意識(shí)障礙診療規(guī)范2023版

意識(shí)障礙診療規(guī)范2023版意識(shí)障礙(disordersofconsciousness)包括覺醒障礙和意識(shí)內(nèi)容障礙。意識(shí)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，尤其是上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與覺醒狀態(tài)有著密切的關(guān)系。精神活動(dòng)和意識(shí)內(nèi)容與大腦皮質(zhì)有關(guān)。因此腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦損害可導(dǎo)致意識(shí)障礙。【病因】意識(shí)障礙的常見原因，見表23-2-8-1。表23-2-8-1意識(shí)障礙的常見原因分類及相關(guān)疾病外傷包括顱腦外傷和外傷性失血性休克等感染顱內(nèi)感染如各種腦炎和腦膿腫、全身嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥等中毒CO中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、氤化物中毒、有機(jī)磷中毒、酒精中毒、海洛因、鴉片合成毒物、毒鼠強(qiáng)中毒等腦卒中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干或大面積皮質(zhì)梗死等心血管疾病心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、低血量性休克等內(nèi)分泌和代謝疾病低血糖、高血糖酮癥性昏迷、非酮癥性高滲性昏迷、維生素B，缺乏、肝昏迷、高血氨癥；尿毒癥等；高鈉或低鈉血癥、酸中毒、堿中毒、缺血缺氧性腦病癲癇&腫瘤相關(guān)腦腫瘤、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、瘤卒中、副腫瘤綜合征和特魯索綜合征等其他腦部病變急性播散性腦脊髓膜炎、自身免疫性腦炎、血管炎、結(jié)節(jié)病、阮蛋白病、Susac綜合征、CLIPPERS等熱射病和低體溫【臨床表現(xiàn)】(-)以覺醒程度障礙為主的意識(shí)障礙按程度不同分為：嗜睡(somnolence)表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡?；杷?spoor)—種較嗜睡重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。昏迷(coma)—種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激反應(yīng)弱，強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。中度昏迷：介于淺昏迷和深昏迷之間，部分生理和病理反射仍存在但減弱。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種生理和病理反射消失，大小便失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。(-)以意識(shí)內(nèi)容為主的意識(shí)障礙可以分為：意識(shí)模糊(confusion)表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。請(qǐng)妄(delirium)狀態(tài)一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。特殊的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征(decorticatedsyndrome)多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但對(duì)外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。身體姿勢(shì)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時(shí)稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直(decorticatedrigidity)。無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)又稱睜眼昏迷(comavigil)，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。不同部位腦實(shí)質(zhì)損害導(dǎo)致的意識(shí)障礙有不同的體征，見表23-2-8-2。表23-2-8-2意識(shí)障礙時(shí)提示腦損害平面的體征受損平面呼吸瞳孔眼位改變睫脊反射眼腦反射眼前庭反射運(yùn)動(dòng)反應(yīng)大腦半球正常正常游動(dòng)或側(cè)向凝視+++去皮質(zhì)強(qiáng)直間腦潮式呼吸小，光反應(yīng)存在同上+++去皮質(zhì)強(qiáng)直中腦中樞性過度換氣大，光反射遲鈍或消失向下外分開斜視-土土去大腦強(qiáng)直腦橋失調(diào)性長(zhǎng)吸式呼吸，叢集性呼吸針尖狀，光反應(yīng)弱或消失側(cè)向凝視或浮動(dòng)--去大腦強(qiáng)直，下肢屈曲反應(yīng)延髓失調(diào)性呼吸、抽泣樣或嘆息樣呼吸或呼吸衰竭正?；驑O度擴(kuò)大，光反應(yīng)消失浮動(dòng)或固定---四肢癱呈弛緩狀態(tài)注汁為存在；-為消失；土為存在或消失?！驹\斷與鑒別診斷】昏迷和意識(shí)障礙患者的診治流程：①急診遇到昏迷患者時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行初步判斷和急診處理，盡可能保證生命體征平穩(wěn)、維持心肺功能、各種代謝指標(biāo)穩(wěn)定；②找尋昏迷的原因和病損部位。通過詳細(xì)的病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及內(nèi)科的體檢進(jìn)行初步判定；③做必需的輔助檢查，如血、尿、腦脊液的檢查(表23-2-8-3)，心電圖、CT或MRI等影像學(xué)檢查，以完善和證實(shí)昏迷原因；④對(duì)可能造成昏迷的疾病進(jìn)行治療，如洗胃、手術(shù)、溶栓等；⑤治療后再次檢查患者，評(píng)估治療的療效，對(duì)疾病的預(yù)后作出判斷。在昏迷的診斷中必須要與閉鎖綜合征、瘡癥、精神異常等鑒別。閉鎖綜合征(locked-insyndrome)是由于腦橋基底部梗死、小灶性出血、中央腦橋髓鞘溶解癥等損害，造成全部后組腦神經(jīng)麻痹、面肌和四肢癱瘓，但其他腦部功能存在、呼吸完好。檢查患者時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者有自主的垂直眼球聯(lián)合活動(dòng)，有時(shí)有水平眼球聯(lián)合運(yùn)動(dòng)；盡管面肌癱瘓，但雙眼瞼能自主張合，所以患者并不昏迷，而是無法與外界交流和溝通?；颊邇H能用眨眼或眼部某種運(yùn)動(dòng)表示“是”與“否”。EEG正常。表23-2-8-3昏迷患者應(yīng)該進(jìn)行的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查分類 檢查內(nèi)容急診測(cè)定內(nèi)容 血常規(guī)、血糖、血酮、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜和標(biāo)記物、Pro-BNP、凝血功能和DIC指標(biāo)、血氨、血淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D、肺CT、頭顱CT盡早進(jìn)行的檢查腦脊液(壓力、生化、常規(guī)、細(xì)菌等)、血尿毒物和藥物測(cè)定、血培養(yǎng)(有