短暫性缺血發(fā)作診療規(guī)范2023版

短暫性缺血發(fā)作診療規(guī)范2023版短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）經(jīng)典的定義是1964年第四屆普林斯頓會議上確定的，指由于大腦局灶性缺血產(chǎn)生相應區(qū)域的神經(jīng)功能缺失癥狀，并在24小時內癥狀完全緩解。2009年，美國心臟/卒中協(xié)會提出新的TIA定義：TIA是由于局部腦、脊髓、視網(wǎng)膜缺血導致一過性神經(jīng)功能障礙，且無急性梗死證據(jù)?！静∫颉縏IA和腦梗死兩者的病因基本一致，都是由于血管、血液成分或血流動力學因素導致。血管病變最常見的是動脈粥樣硬化，其次是高血壓伴發(fā)的腦小動脈硬化。其他還有各種血管炎、血管發(fā)育異常、動脈夾層、手術、穿刺等導致的血管壁損傷等。血液成分的異常紅細胞、血小板、膽固醇、纖維蛋白原等含量的增加，導致血液黏稠度增加，血流速度減慢，容易在血管狹窄處形成血栓。來自心臟的栓子、氣體栓子、脂肪栓子等可造成腦栓塞。血流動力學因素腦血流量的調節(jié)受許多因素的影響，最重要的就是血壓的變化，當平均動脈壓低于70mmHg和高于ISOmmHg時，由于血管本身存在的病變如管腔狹窄，腦血管自動調節(jié)功能喪失，局部血流供應發(fā)生障礙。【發(fā)病機制】TIA發(fā)病機制主要分為血流動力學型和微栓塞型。血流動力學型TIA在動脈嚴重狹窄基礎上因血壓波動而導致遠端一過性腦缺血，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解。短暫（2~10分鐘）、重復、刻板的TIA發(fā)作提示為大動脈粥樣硬化。微栓塞型TIA又分為動脈源性和心源性。其發(fā)病基礎是動脈或心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，若栓子自溶則形成微栓塞型TIA。單次發(fā)作且持續(xù)時間超過1小時或多次不同形式發(fā)作均提示栓塞?！九R床表現(xiàn)】TIA的臨床特點是起病突然，持續(xù)時間短，可反復發(fā)作，能完全緩解。TIA多數(shù)持續(xù)2~15分鐘，如時間更長提示栓塞。頸內動脈系統(tǒng)TIA頸內動脈系統(tǒng)TIA的癥狀包括視覺受損或半球病變。視覺受損是同側性的，感覺、運動障礙是對側的。多數(shù)是單獨出現(xiàn)的，僅少數(shù)發(fā)作是視覺和半球病變同時或相繼發(fā)生。視覺癥狀表現(xiàn)為短暫的單眼失明（transientmonocularblindness，TMB）或一過性黑矇。黑矇表現(xiàn)為視野內的明暗度逐漸下降（或增加）逐漸演變?yōu)閱窝弁耆臒o痛性失明。癥狀的消退也是緩慢的。同向偏盲TIA提示大腦后動脈狹窄，有時與TMB不易區(qū)分。由于小的分支或穿支血管阻塞導致的TIA，其特點是發(fā)作呈間歇性，但可反復發(fā)作最終發(fā)展為腦梗死。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA與前循環(huán)TIA相比，椎-基底動脈TIA是非刻板發(fā)作，且持續(xù)時間較長，最終多導致梗死。后循環(huán)TIA的表現(xiàn)變化多端，眩暈、復視、構音障礙、雙側面部麻木、共濟失調、單側或雙側的無力和麻木是后循環(huán)受累的特征。孤立的、短暫的眩暈、復視或頭痛與TIA應嚴格區(qū)分。椎-基底動脈TIA的特點是每次發(fā)作形式不同或在同樣背景下有所變化，如這次是手指和面部麻木無力，下次可能僅是手指的異常；或者此次有眩暈和共濟失調，而其他發(fā)作中又岀現(xiàn)了復視。跌倒發(fā)作多是由于暈厥、癇性發(fā)作導致，并非常見的TIA發(fā)作形式?！据o助檢查】對待TIA應該同腦梗死一樣進行充分的影像學和實驗室方面的評估，確定相關危險因素，采取相應的預防措施，具體內容見表23-3-2-10表23-3-2-1TIA輔助檢查內容檢查類型 檢查內容影像學檢查1.頭顱MRI尤其是DWI的檢查有助于TIA與腦梗死的鑒別頸動脈B超、CTA、MRA和DSA可了解腦血管狀況TCD發(fā)泡試驗、24h心電圖、心臟超聲可篩查心源性栓子胸片、腹部B超等檢查有助于發(fā)現(xiàn)其他病因實驗室檢查1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、血脂、心肌酶譜和標志物等常規(guī)檢查其他為病因學方面的檢查，如梅毒血清學檢查、免疫和炎性指標、腫瘤標志物等【診斷與鑒別診斷】患者急性卒中樣發(fā)病，很快緩解-DWI無新發(fā)梗死病灶，且排除其他可能，即可診斷。鑒別診斷有：癇性發(fā)作、偏頭痛、短暫性全面遺忘、多發(fā)性硬化都可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作。腦膜瘤、膠質瘤、位于皮質或接近皮質的轉移瘤、硬膜下出血等亦可以TIA樣發(fā)病。【治療】臨床評估急診和?？漆t(yī)生應重視TIA患者短期內再發(fā)缺血性卒中事件的風險，ABCD2評分預測90天內再發(fā)卒中風險的效能最好.ABCD2評分A3為高?；颊撸菀譚IA復發(fā)或發(fā)展為腦梗死(表23-3-2-2)?一般治療主要是血壓、血糖、血脂等相關因素的管理，原則與缺血性卒中相同。抗栓治療首選口服抗血小板藥物治療，ABCD2評分大于4分的高?；颊撸梢允褂冒⑺酒チ?00mg/次、1次/d和氯毗格雷75mg/次、1次/d聯(lián)合抗血小板治療，持續(xù)21d，然后根據(jù)血管狀況，若無大動脈嚴重狹窄可改為單抗，如果有責任血管嚴重狹窄，雙抗可以持續(xù)3個月，之后改為單抗。有明確心源性栓子來源的TIA應該首選抗凝治療，血液動力學性TIA應關注血壓情況。頻繁發(fā)作的TIA可選擇低分子量肝素或普通肝素進行治療，病情穩(wěn)定后根據(jù)病因選擇抗凝或抗血小板治療。具體用藥方法與腦梗死相同。表23-3-2-2ABCD2評分(最高分7分)TIA的臨床特征得分A(Age)年齡>60歲1B(Bloodpressure)血壓SBP>140mm