二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）解讀

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀>二甲雙胍最早在1957年正式應(yīng)用于臨床治療糖尿病，在我國(guó)也已有30余年的臨床應(yīng)用

經(jīng)驗(yàn)。二甲雙胍具有良好的療效、安全性、

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)以及心血管保護(hù)相關(guān)的證

據(jù)，并且具有多種降糖外的作用，已被國(guó)內(nèi)

外多個(gè)指南推薦為2型糖尿病T2DM)控制

高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。近年來(lái)，二甲雙胍

相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究均取得了若干新進(jìn)

展，新型降糖藥物與二甲雙胍聯(lián)合使用的臨

床證據(jù)日益豐富。NH?二甲雙胍HNNHHN—N前言二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀臨床地位與使用時(shí)機(jī)1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無(wú)GLP-1RA或

SGLT2i心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲

雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中2.因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或(和)SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的

降糖藥物3.二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無(wú)關(guān)作用機(jī)制二甲雙胍的降糖機(jī)制主要包括減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收、促進(jìn)葡萄糖向腸道

排泄劑量與療效1.二甲雙胍起效最小劑量為500mg/d,

最佳有效劑量2000mg/d,

成人最大推薦劑量2550mg/d

。二甲雙胍的

療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量2.二甲雙胍單藥治療可使HbA,

下降1.0%~1.5%,并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制3.在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合DPP-4i治療，可更有效地改善長(zhǎng)期血糖控制4.二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目及推薦內(nèi)容推薦

級(jí)別證據(jù)水平AIAI

AⅡa

B二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀本次共識(shí)《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》更新。主要推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1。表

1

二甲雙胍臨床應(yīng)用主要推薦意見(jiàn)ABA特殊人群用藥1.二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者2.老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍的劑量3.二甲雙胍在eGFR<45mlmin~1·1.73m-2

的患者中慎用或減量使用，在eGFR<30mlmin~1-1.73m2的患者中

禁用4.二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍以上時(shí)應(yīng)避免使用5.二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用6.我國(guó)尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同

意情況下酌情使用7.患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)

惡化后再重新開(kāi)始治療安全性1.二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋

制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)2.二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)3.二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增

加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)4.長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素B?

水平的下降有關(guān)。維生素B,

攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測(cè)1次血清維生

素B??

水平是有益的ⅡaⅡaⅡbⅢⅢⅡbⅢⅡaⅡaⅡaⅡaBBBBB

BBBBBB本次共識(shí)《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》更新。主要推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1。二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀對(duì)心血管系統(tǒng)的影響1.二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)2.2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的

風(fēng)險(xiǎn)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)注：GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；HbA?為糖化血紅蛋白；DPP-4i為二肽基肽酶

4抑制劑；eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；推薦級(jí)別：

I

為推薦使用，Ⅱa為應(yīng)當(dāng)考慮，Ⅱb

為可以考慮，Ⅲ為不推薦使用；證據(jù)水平：A為高質(zhì)量證

據(jù)，B為中等質(zhì)量證據(jù)，C為有限數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)本次共識(shí)《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》更新。主要推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1。ⅡaⅡaⅡb二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀BCA01臨床地位與使用時(shí)機(jī)1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物：二甲雙胍具有良好的降糖療效，并可輕度減輕體重。在糖化血紅蛋白HbA1c)

基線值相似的條件下，最佳有

效劑量(2000mg/d)二甲雙胍的降糖療效優(yōu)于其他

口服降糖藥。與其他口服降糖藥作為一線治療相比，以二甲雙胍作為一線治療的患者需要聯(lián)合第二種口服降糖藥或胰島素治療的時(shí)間最晚，后續(xù)需要調(diào)整治療方案的概率也最低。二甲雙胍可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制；與胰島素聯(lián)合治療時(shí)還可以減少胰島

素用量，從而降低胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍還具有許多降糖外的作用。臨床地位與使用時(shí)機(jī)二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，單獨(dú)使用不增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其胃腸道不良反應(yīng)多為一過(guò)性的；在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增加高乳酸血癥或乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)；與其他降糖藥物相比，

二甲雙胍具有良好的成本效益。因此，國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦二甲雙胍作為T(mén)2DM

控制高血糖的基礎(chǔ)用藥。在沒(méi)有胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(GLP1RA)

或鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)

心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為T(mén)2DM

的首選一線降糖藥物，并一直保留在糖尿病治療方案中。因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP1RA或/和SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。臨床地位與使用時(shí)機(jī)二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀2.二甲雙胍的療效不受體重限制：回顧性和前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，二甲雙胍在正常體重、超重和肥胖的T2DM患者中降糖療效相當(dāng)，不良反應(yīng)相似，且在超重和肥胖患者中的減重效果更佳。因此，無(wú)論T2DM

患者是正常體重、超重和肥胖，均可推薦二甲雙胍為控制高血糖的基礎(chǔ)用藥。臨床地位與使用時(shí)機(jī)二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀02作用機(jī)制二甲雙胍改善高血糖的主要機(jī)制為作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織(肌肉、脂肪),提高胰島素敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)肌肉糖原合成，降低游離脂肪酸；作用于腸道，抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖向腸道排泄，提高GLP1水平。二甲雙胍作用的分子機(jī)制可能與通過(guò)作用于PEN2(y分泌酶的一個(gè)亞基),激活腺苷酸活化蛋白激酶(改善肌肉、脂肪及肝

臟的能量代謝有關(guān)。AMPK),作用機(jī)制二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀03劑量與療效1.二甲雙胍的最小、最大及最佳使用劑量：在500~2000mg/d

的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)。扣除安慰劑效應(yīng)后，500mg/d

二甲雙胍可降低HbA1c0.6%,2000mg/d可降低HbA1c2.0%且胃腸道不良反應(yīng)與1000mg/d

或1500mg/d

無(wú)明顯差異。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d,最佳有效

劑量為2000mg/d。成人普通片可用的最大劑量為2550mg/d,

緩釋劑型推薦最大劑量為2000mg/d。2.二甲雙胍使用劑量的調(diào)整：二甲雙胍可在進(jìn)餐時(shí)服用或餐后立即服用，劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”,通常每日劑量1500~2000mg,

分2~3次服用。考慮藥物的療效和患者依從性，可采用簡(jiǎn)化的劑量調(diào)整方案，如起始500mg、每日2次，若無(wú)明顯胃腸道不良反應(yīng)，逐步增加至500mg、

每日3次或1000mg、每日2

次(或最大耐受劑量)。從二甲雙胍普通片轉(zhuǎn)換為緩釋片時(shí)，推薦相同劑量轉(zhuǎn)換。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀3.二甲雙胍的劑型：目前國(guó)內(nèi)外主要為單一成分的二甲雙胍普通片、二甲雙胍緩釋片或膠囊、二甲雙胍腸溶片或膠囊。此外，還有二甲雙胍與其他口服降糖藥組成的復(fù)方制劑。4.不同劑型二甲雙胍的療效區(qū)別：不同劑型的二甲雙胍主要區(qū)別在于給藥后溶出和釋放方式不同，相同劑量的制劑之間降糖療效無(wú)差異。普通片在胃內(nèi)崩解釋放，腸溶片和膠囊在腸道崩解釋放，緩釋片和緩釋膠囊在胃

腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。相較于普通片，緩釋制劑具有更少的腹脹和腹瀉不良反應(yīng)，患者依從性更高。5.二甲雙胍單藥治療：系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，二甲雙胍可使T2DM

患者的HbA1c

降低1.0%~1.5%(扣除安慰劑效應(yīng))。國(guó)外研究顯示，在新診斷的T2DM患者中，與安慰劑相比，二甲雙胍單藥(最大劑量至2500mg/d)治療

29周可降低空腹血糖3.2mmol/L、餐后血糖4.0mmol/L、HbA1c1.8%(扣除安慰劑效應(yīng))。我國(guó)研究顯示，與

基線相比，二甲雙胍單藥(2000mg/d)

治療16周可使新診斷T2DM

患者的HbA1c

降低1.8%,且不受體重指

數(shù)影響。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀在中國(guó)新診斷T2DM

初始治療方案探討(MARCH)

研究中，新診斷T2DM

患者接受二甲雙胍(1500mg/d)或阿卡波糖(300mg/d)治療48周，HbA1c分別下降1.12%和1.11%;且在不同胰島β細(xì)胞功能的患者中降糖效

果相似。6.二甲雙胍聯(lián)合其他口服降糖藥：二甲雙胍與胰島素促泌劑(磺脲類藥物或格列奈類藥物)聯(lián)合，協(xié)同增效，但需注意體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在新診斷、高基線HbA1c

水平的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲雙胍聯(lián)合比單用瑞格列奈更有效降低HbA1c,且低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加。二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療時(shí)，降糖療效和改善胰島素抵抗的作用優(yōu)于單用噻唑烷二酮類或二甲雙胍，但需注意體重增加、水鈉潴留等風(fēng)險(xiǎn)。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀二甲雙胍與α糖苷酶抑制劑聯(lián)合，可兼顧空腹血糖和餐后血糖。超重T2DM患者在二甲雙胍療效不佳時(shí)，聯(lián)合阿卡波糖能更好控制血糖和體重。然而，這兩種藥物聯(lián)合可能增加胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM

患者聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑DPP4i)

可有效改善血糖水平且耐受性良好。已有研究顯示，二甲雙胍逐漸增加劑量(2000mg/d)治療與低劑量二甲雙胍(1000mg/d)聯(lián)合DPP4i的療效和安全性相似。維格列汀與二甲雙胍早期聯(lián)合治療新診斷T2DM研究(VERIFY)

顯示，與二甲雙胍單藥治療相比，DPP4i與二甲雙

胍(2000mg/d)早期聯(lián)合治療可顯著減少起始治療失效相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)49%。因此，若患者不存在禁忌證或不耐受，將二甲雙胍調(diào)整至最佳有效劑量并聯(lián)合DPP4i治療，可更有效地改善長(zhǎng)期血糖控制。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM

患者聯(lián)合SGLT2i可進(jìn)一步降低血糖，顯著減輕體重及改善血壓控制。目前已在我國(guó)上市的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托

格列凈、恒格列凈以及二甲雙胍/恩格列凈復(fù)方制劑。SGLT2i可以顯著降低T2DM

患者

的主要不良心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)及腎臟不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。7.二甲雙胍聯(lián)合GLP1RA:

二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP1RA,

可進(jìn)一步降低HbA1c,提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，改善胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)研究顯示，與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍相比，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍的降糖療效相當(dāng)，但患者的體重和血壓顯著降低，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小，胃腸道不良

反應(yīng)增加。GLP1RA可以顯著降低T2DM

患者的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并減少新發(fā)

大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)3940]。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀8.二甲雙胍聯(lián)合胰島素：二甲雙胍可增強(qiáng)肝臟和外周組織的胰島素敏感性，與胰島素聯(lián)合治療時(shí)可減少胰島素的用量。因此，口服降糖藥治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動(dòng)胰島素治療后建議保留二甲雙胍。相較于單用胰島素治療，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療顯著提高降糖療效，減少胰島素用量，降低體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)

。每日多次胰島素注射或胰島素泵強(qiáng)化治療的住院T2DM

患者，聯(lián)合二甲雙胍治療可顯著減少血糖波動(dòng)和夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。9.經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療后胰島功能較好的T2DM

患者可以轉(zhuǎn)換為以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥物治療：我國(guó)研究顯示，基線HbA1c

水平較高的新診斷T2DM患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療(IIT)后，轉(zhuǎn)換為以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥治療與轉(zhuǎn)換為甘精胰島素治療的療效相當(dāng)，且前者方案簡(jiǎn)單易行，成本效益更佳。在另一項(xiàng)研究中，劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀T2DM

患者早期接受為期3周的IIT治療之后，分別進(jìn)行二甲雙胍維持治療，或每3個(gè)月進(jìn)行1次IIT治療，持續(xù)2年，結(jié)果顯示周期性IT

治療并不能進(jìn)一步增強(qiáng)二甲雙胍維持治療對(duì)β細(xì)胞功能的影響

。因此，對(duì)于接受IIT治療后高血糖癥狀得到顯著改善的新診斷T2DM患者，若胰島功能較好，推薦

轉(zhuǎn)換為以二甲雙胍為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合降糖治療方案。10.二甲雙胍應(yīng)盡早足量使用以維持更長(zhǎng)的達(dá)標(biāo)時(shí)間：糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展研究(ADOPT)

顯示，新診斷T2DM

患者使用二甲雙胍(2000mg/d)單藥治療可在長(zhǎng)達(dá)4年時(shí)間里維持二甲雙胍治療組的平均HbA1c<7%。在一項(xiàng)為期104周的研究中，與DPP4i

單藥治療相比，二甲雙胍(2000mg/d)單藥治療可使平均HbA1c<7%

的時(shí)間增加約24周。因此，在選擇口服降糖藥單藥治療時(shí)，最佳有效劑量的二甲雙胍有助于維持血糖長(zhǎng)期良好控制。劑量與療效二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀1.妊娠期高血糖患者：我國(guó)尚無(wú)二甲雙胍在孕婦中應(yīng)用的適應(yīng)證。對(duì)于計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的患者，降糖藥物首選胰島素。對(duì)于存在嚴(yán)重胰島素抵抗、增加胰島素劑量難以有效控制血糖的孕婦，可在知情同意的基礎(chǔ)上

加用二甲雙胍。雖然在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中妊娠期應(yīng)用二甲雙胍與胰島素相比未增加不良妊娠結(jié)局，但長(zhǎng)期隨訪研究顯示二甲雙胍可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能對(duì)子代的生長(zhǎng)發(fā)育和長(zhǎng)期體重有影響。因此，僅當(dāng)孕婦無(wú)法使用胰島素治療或醫(yī)生認(rèn)為不適宜胰島素治療時(shí)，二甲雙胍可以作為一種替代選擇。二甲雙胍禁用于1型糖尿

病T1DM)

孕婦、妊娠高血壓、先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲緩患者。特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀2.哺乳期婦女：二甲雙胍可通過(guò)乳汁排泄，在哺乳期間不推薦服用二甲雙胍，結(jié)束哺乳后可恢復(fù)使用。研究顯示，服用二甲雙胍的哺乳期婦女的乳汁中可檢測(cè)出二甲雙胍，乳汁/血漿藥物濃度比介于0.13~1之間。

這可導(dǎo)致嬰兒間接服用的劑量約為母體體重調(diào)整劑量的0.11%～1%。由于研究的樣本量小且在嬰兒中收

集的不良事件數(shù)據(jù)有限，這些研究并未明確在哺乳期間使用二甲雙胍對(duì)嬰兒的影響。因此，鑒于目前尚無(wú)二甲雙胍對(duì)嬰幼兒兒童發(fā)育和健康影響的數(shù)據(jù)，本專家共識(shí)不建議哺乳期婦女服用二甲雙胍。3.兒童和青少年T2DM

患者：二甲雙胍是目前唯一一個(gè)獲批用于10歲及以上兒童和青少年T2DM

的口服降糖藥，每日最高劑量不超過(guò)2000mg,

不推薦用于10歲以下的兒童。2023年版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指

南建議，腎功能正常的兒童和青少年T2DM患者當(dāng)HbA1c<8.5%時(shí)，二甲雙胍作為起始治療；如果HbA1c≥8.5%

或隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L

伴有明顯的高血糖癥狀且無(wú)酮癥酸中毒，推薦首選基礎(chǔ)胰島素治療，同時(shí)啟用二甲雙胍，并從小劑量開(kāi)始逐漸增加到治療劑量。特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀4.65歲以上老年患者：對(duì)于腎功能正常的老年T2DM患者，在無(wú)GLP1RA或SGLT2i心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，二甲雙胍仍是首選的降糖藥物，且沒(méi)有具體的年齡限制。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，建議3~6個(gè)月檢查1次腎功能，并根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)調(diào)整二甲雙胍的劑量。5.腎功能不全患者：二甲雙胍本身對(duì)腎功能無(wú)不良影響，但因二甲雙胍以原形從腎臟排泄，對(duì)于已出現(xiàn)腎功能不全的患者，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的

風(fēng)險(xiǎn)增加，開(kāi)始治療前以及治療后應(yīng)至少每年檢查1次腎功能。建議根據(jù)患者的eGFR

水平調(diào)整二甲雙胍的使用劑量。國(guó)內(nèi)二甲雙胍說(shuō)明書(shū)推薦eGFR<45ml·min-1.1.73m-2時(shí)禁特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀用。2022年版改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)

指南和2023年版ADA

指南推薦二甲雙胍在eGFR<45ml·min-1·1.73m-2時(shí)減量使用，eGFR<30ml

·min-1.1.73m-2時(shí)禁用。觀察性研究證據(jù)支持二甲雙胍可用于慢性腎臟病3b期患者，二甲雙胍的使用甚至與患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，且不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，但仍有待高質(zhì)量

的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。2023年版ADA

指南推薦：eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者禁用二甲雙胍；服用二甲雙胍時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR;當(dāng)eGFR

下降至<45ml·min-1.1.73m-2時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估繼續(xù)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，如果需要繼續(xù)二甲雙胍治療，特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀可以減低藥物劑量；對(duì)于eGFR30~60ml·min-1.1.73m-2

的患者，使用含碘造影劑之前應(yīng)暫停二甲雙胍。2022年版KDIGO

指南指出：二甲雙胍適用于eGFR>30ml·min-1.1.73m-2的患者，eGFR30~45ml·min-1.1.73m-2時(shí)，二甲雙胍劑量應(yīng)控制在1000mg/d;eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2且伴乳酸性酸中毒風(fēng)

險(xiǎn)時(shí)，二甲雙胍劑量也應(yīng)控制在1000mg/d。6.肝功能不全患者：二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，幾乎不增加肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍對(duì)肝病的治療有益，特別是在有胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)的情況下。Meta分析顯示，二甲雙胍較噻唑烷二酮類藥物可

顯著改善患者堿性磷酸酶水平。肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限

3倍或有嚴(yán)重肝功能不全的患者避免使用二甲雙胍。特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀7.心力衰竭患者：二甲雙胍禁用于急性和失代償性心力衰竭的患者。二甲雙胍本身不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌藥物?；仡櫺躁?duì)列研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示，T2DM

合并心力衰竭患者接受二甲雙胍治療還可能降低心力衰竭住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)。T2DM

合并慢性心力衰竭時(shí)，可根據(jù)患者的HbA1c

水平分層選擇治

療方案，如果HbA1c

值超過(guò)目標(biāo)值1.5%且≤10%,可采用SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)合治療。8.T1DM患者：T1DM患者必須使用胰島素治療。我國(guó)尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于T1DM治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖T1DM

患者可以在知情同意情況下酌情使用。已有研究顯示，使用胰島素治療的T1DM

患者聯(lián)合二甲雙胍可輕度降低HbA1c、

減輕體重、降低低密度脂蛋白膽固醇水平，且不增加低血糖及糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不能改善長(zhǎng)期血糖控制。國(guó)內(nèi)小樣本研究顯示，二甲雙胍可改善兒童和青少年T1DM患者的心率變異性，或可改善心血管自主神經(jīng)功能。特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀9.患者造影或麻醉/手術(shù)前停用二甲雙胍及恢復(fù)使用時(shí)間：向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致造影劑腎病，可能引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在造影檢查前和檢查時(shí)建議停用二甲雙胍，在檢查完成至少48h后且復(fù)查腎功能無(wú)惡化的情況下可恢復(fù)使用。在接受常規(guī)、脊髓或硬膜外麻醉的手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，術(shù)后至少48h或恢復(fù)進(jìn)食并且腎功能經(jīng)評(píng)估穩(wěn)定后可以重新開(kāi)始治療。特殊人群用藥二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀01安全性(1)嚴(yán)重的腎功能不全；(2)可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴(yán)重感染、休克等；(3)可造成組織缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化),例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克；(4)嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等；(5)對(duì)該藥中任何成分過(guò)敏者；(6)任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；(7)肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；(8)維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。二甲雙胍的禁忌證：二甲雙胍的禁忌證包括：

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀012.二甲雙胍常見(jiàn)不良反應(yīng)：二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)

是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食

欲不振，多發(fā)生于治療早期，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，大多數(shù)患

者通?？梢宰孕芯徑?。小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑可提高胃腸道耐受

性。023.二甲雙胍對(duì)維生素B12吸收的影響：長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12缺乏。建議維

生素B12

攝入或吸收不足的患

者在開(kāi)始服用二甲雙胍治療前及治療后每年監(jiān)測(cè)1次維生

素B12水平，若缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，尤其是合并貧血和周圍神經(jīng)病變的患者。034.二甲雙胍與乳酸性酸中毒：尚無(wú)確切的證據(jù)表明正確使

用二甲雙胍與乳酸性酸中毒

有關(guān)，肝、腎功能正常的患者長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍并不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。正確使用二

甲雙胍的乳酸性酸中毒發(fā)生

率與其他降糖治療無(wú)明顯差

異。二甲雙胍的禁忌證：二甲雙胍的禁忌證包括：

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀5.二甲雙胍與非降糖藥物的相互作用：下述情況建議密切監(jiān)測(cè)血糖，并調(diào)整二甲雙胍和(或)相互作用的藥物劑量：(1)使用經(jīng)腎小管排泌的陽(yáng)離子藥物，如氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧芐氨嘧啶、萬(wàn)古霉素等；(2)服用某些可引起血糖升高的藥物，如噻嗪類或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑、異

煙肼等；(3)因氯磺丙脲在體內(nèi)作用持續(xù)時(shí)間為24~48h,易發(fā)生低血糖。服用氯磺丙脲的患者在換用二甲雙胍的最初2周要密切監(jiān)測(cè)血糖；二甲雙胍的禁忌證：二甲雙胍的禁忌證包括：

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀(4)二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向；(5)合用樹(shù)脂類藥物(如蘇合香、血竭、乳香等)會(huì)減少二甲雙胍的吸收。6.二甲雙胍與飲酒：服用二甲雙胍時(shí)應(yīng)避免飲酒。酒精可以抑制肝糖原分解和體內(nèi)糖原異生。上述兩個(gè)反應(yīng)是人體饑餓時(shí)通過(guò)分解體內(nèi)儲(chǔ)存的肝糖原釋放葡萄糖或分解脂肪合成葡萄糖從而保持血糖穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵反應(yīng)。服用二甲雙胍的糖尿病患者如果大量飲酒，特別

是空腹飲酒，會(huì)加重抑制糖異生反應(yīng)和肝糖原分解，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的低血糖。在肝腎功能受損或伴有可導(dǎo)致機(jī)體缺氧疾病的情況下，服用二甲雙胍期間飲酒，將導(dǎo)致乳酸性

酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。二甲雙胍的禁忌證：二甲雙胍的禁忌證包括：

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀02對(duì)心血管系統(tǒng)的影響二甲雙胍對(duì)心血管的保護(hù)作用機(jī)制包括改善血糖、減輕體重、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)凝血功能、減少炎癥和氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能以及其他代謝指標(biāo)等。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、前瞻性觀察性研究和大型Meta

分析均顯示長(zhǎng)期使用二甲雙胍與心血管疾病和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)

探索了T2DM

不同治療策略對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響，從研究啟動(dòng)持續(xù)隨訪至今長(zhǎng)達(dá)44年。UKPDS34研究結(jié)果顯示，在超重或肥胖的新診斷T2DM患者中，與常規(guī)治療組相比，早期使用二甲雙胍強(qiáng)化血糖控制組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降39%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降36%,任何糖尿病

相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降32%。UKPDS

長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，使用二甲雙胍治療早期改善血糖控制所帶來(lái)的代謝記

憶效應(yīng)持續(xù)存在，成本效益佳。減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成保持健康登記調(diào)查(REACH)

隨訪2年結(jié)果顯示，與

其他降糖藥相比，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀二甲雙胍可使T2DM

伴動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降24%。高胰島素血癥代謝效應(yīng)的結(jié)果(HOME)研究隨訪4.3年的次要終點(diǎn)分析顯示，二甲雙胍聯(lián)合胰島素比單用胰島素治療顯著減少T2DM

患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn)39%。基于中國(guó)人群的二甲雙胍和格列吡嗪對(duì)T2DM

伴冠狀動(dòng)脈疾病患者心血管結(jié)局的影響(SPREADDIMCAD)

研究隨訪3年結(jié)果顯示，對(duì)于有冠心病病史的T2DM患者，與格列吡嗪相比，二甲雙胍治療組的復(fù)合心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低46%。大型Meta

分析結(jié)果也支持二甲雙胍可降低T2DM

合并冠心病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。新近一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了T2DM

患者應(yīng)用SGLT2i

或二甲雙胍作為一線治療的心血管預(yù)后，結(jié)果顯示，兩者的心肌梗死、卒中及死亡的復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀以上臨床證據(jù)表明，二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷T2DM

患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的T2DM

患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?；诙纂p胍良好的降糖作用及其對(duì)心血管代謝危險(xiǎn)因素的改善作用，T2DM

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP1RA或SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)合治療，將有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀03對(duì)糖尿病的預(yù)防作用多個(gè)糖尿病預(yù)防研究結(jié)果顯示，二甲雙胍能夠顯著降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，具有長(zhǎng)期有效性和良好的成本效益。Meta

分析顯示，無(wú)論東西方人群，二甲雙胍與安慰劑或常規(guī)生活方式管理相比，都可降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，在亞洲人群中效果更佳

。2023年版ADA

指南推薦：糖尿病前期成人應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防T2DM,尤其是年

齡25~59歲、體重指數(shù)≥35kg/m2

、空腹血糖≥6.1mmol/L

、HbA1c

期糖尿病的女性。

≥6.0%的成人及既往有妊娠目前我國(guó)尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于預(yù)防糖尿病。二甲雙胍在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分，糖尿病高危人群或具有健康需求、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件的成人，可以考慮在生活方式干預(yù)的同時(shí)使用

二甲雙胍預(yù)防糖尿病。對(duì)糖尿病的預(yù)防作用二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2023年版)解讀04其他作用1.對(duì)血脂的作用：二甲雙胍能夠改善脂肪的合成與代謝，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，而保持或輕度增加高密度脂蛋白膽固醇水平。2.對(duì)非酒精性脂肪肝的作用：盡管二甲雙胍不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理變

化，但可以改善胰島素抵抗、降低血糖及減輕體重。因此，二甲雙胍可用于超重或肥胖

T2DM

合并非酒精性脂肪肝患者的降糖治療