正確書寫病歷的要點

正確書寫病歷的要點目錄一.精辟和正確地表達主訴二.現(xiàn)病史三.病程記錄四.診斷五.醫(yī)囑六.關鍵的變化和措施要交代清楚七.其他八.總結病歷書寫是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。精辟和正確地表達主訴主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好。重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等?，F(xiàn)病史頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。病程記錄病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經(jīng)過和轉歸。首次病志應由當班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。病程記錄各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫(yī)療文書，如寫手術記錄和會診單等。診斷診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。醫(yī)囑醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應由當班醫(yī)生書寫。關鍵的變化和措施要交代清楚大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。其他（1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。其他（4）任何病人住院過程中都至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。（5）病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。（6）各