腎病科病毒感染相關(guān)腎損害診療規(guī)范2023版

病毒感染相關(guān)腎損害診療規(guī)范2023版病毒感染是誘發(fā)腎臟疾病的常見病因之一，通過直接感染或形成免疫復(fù)合物等途徑損傷腎臟。常見引起腎損害的病毒有：乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)、丙型肝炎病毒(hep-atitisCvirus，HCV)、人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、多瘤病毒(polyomavirusBK，BKV)、漢坦病毒等。本節(jié)主要討論前三種。一、HBV相關(guān)性腎臟疾病HBV相關(guān)性腎臟疾病可以分為兩大類：①免疫復(fù)合物型腎小球腎炎：表現(xiàn)為膜性腎病(membranousnephropathy，MN)、膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)、IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)等；②免疫復(fù)合物相關(guān)血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritisnodosa，PAN)o其中，HBV相關(guān)性腎小球腎炎(HBVassociatedwithglomerulonephritis，HBV-GN)是最早被認(rèn)識(shí)的病毒相關(guān)性腎小球腎炎。【流行病學(xué)】全球有慢性乙肝病毒感染者約2.4億人。整體而言，HBV-GN發(fā)病率為總感染者的3%~5%0【發(fā)病機(jī)制】主要由HBV免疫復(fù)合物介導(dǎo)?！静±怼孔畛Ｒ姷牟±眍愋蜑镸N、MPGN和PAN，系膜增生性腎小球腎炎、IgAN以及淀粉樣變等少見。HBV相關(guān)性MN可能存在一些與特發(fā)性MN(idiopathicmembranousnephropathy，IMN)不同的病理改變。如光鏡下除彌漫性腎小球基底膜增厚及釘突外，可能有系膜增生。免疫熒光除見IgG及C3呈顆粒樣沉積外，也常有IgM、IgA和Clq沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。電鏡檢查可見分布于上皮下、內(nèi)皮下或系膜區(qū)的電子致密物，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒，并可見管網(wǎng)狀包涵體。近年來，磷脂酶A2受體(phospholipaseA2receptor，PLA2R)檢測(cè)對(duì)兩者的鑒別意義尚無定論，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，64%的乙型肝炎病毒相關(guān)MN腎組織PLA2R呈陽性。MPGN病理表現(xiàn)為系膜細(xì)胞及基底膜增生，腎小球呈典型的分葉狀改變，免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下。m型MPGN甚至在上皮下電子致密物沉積。PAN腎活檢可能發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈特征性炎癥表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】多為血尿、不同程度蛋白尿或腎病綜合征。發(fā)病時(shí)腎功能可正常，MPGN和PAN患者常有不同程度腎功能減退及高血壓。肝病表現(xiàn)各異，可從無癥狀攜帶到慢性肝炎不等?！驹\斷】確診需腎活檢。國際上無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)一般采用下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBV相關(guān)抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等其他繼發(fā)性腎小球疾病；③腎組織上找到HBV抗原或DNAO其中，第③點(diǎn)為基本診斷?！局委煛縃BV-DNA復(fù)制活躍(HBVDNA>2000IU/ml)的HBV-GN患者推薦抗病毒治療。激素和免疫抑制治療易誘導(dǎo)病毒復(fù)制，使用仍存爭(zhēng)議。如存在快速進(jìn)展性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)、嚴(yán)重并發(fā)癥的PAN，則應(yīng)考慮在抗病毒治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合免疫抑制治療和/或血漿置換。二、HCV相關(guān)性腎臟病HCV相關(guān)性腎病可表現(xiàn)為：混合性冷球蛋白血癥、MPGN、MN和PAN。上述均可合并新月體性腎炎。也有少數(shù)局灶節(jié)段性腎小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis，F(xiàn)SGS)、增生性腎小球腎炎、纖維樣腎病、免疫觸須樣腎小球病等報(bào)道?！景l(fā)病機(jī)制】混合性冷球蛋白血癥者血清和冷沉淀物中可檢測(cè)到抗HCV抗體和HCV-RNA。目前認(rèn)為HCV感染刺激B細(xì)胞后產(chǎn)生多克隆擴(kuò)增，最終經(jīng)長(zhǎng)期慢性抗原刺激以及克隆選擇而只剩下產(chǎn)生單克隆IgMx類風(fēng)濕因子的克隆。大量免疫復(fù)合物形成，介導(dǎo)腎臟損傷?！静±怼縄I型混合性冷球蛋白血癥典型病理表現(xiàn)為MPGN，部分腎小球內(nèi)可見栓子形成。免疫熒光見內(nèi)皮下IgM、IgG、C3沉積，電鏡下可見卷曲的微管狀亞結(jié)構(gòu)，直徑在20~30nmoHCV與MN的相關(guān)性尚不明確?！九R床特點(diǎn)】HCV相關(guān)混合性冷球蛋白血癥可表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管炎等非特異性癥狀，如紫瘢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、神經(jīng)病變等。腎臟可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿(部分為腎綜范圍蛋白尿)及腎功能損害。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低補(bǔ)體血癥(C4降低程度大于C3)和循環(huán)中冷球蛋白陽性。HCV相關(guān)混合性冷球蛋白血癥最常見的是II型。無冷球蛋白血癥時(shí)，HCV感染與MPGN的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議。HCV感染相關(guān)PAN患者全身血管炎表現(xiàn)更為嚴(yán)重，易出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降、高血壓、胃腸道受累、嚴(yán)重單神經(jīng)病和C反應(yīng)蛋白水平升高?！驹\斷】對(duì)于混合性冷球蛋白血癥、MPGN、MN和PAN患者，需評(píng)估有無HCV感染。同樣，HCV感染者應(yīng)評(píng)估是否有蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能減退。有腎臟損傷者，應(yīng)進(jìn)行冷球蛋白血癥、補(bǔ)體及類風(fēng)濕因子檢測(cè)。腎活檢可明確診斷?！局委煛柯訦CV感染治療已進(jìn)入了直接抗病毒藥物(directactingantivirals，DAAs)的泛基因型時(shí)代。HCV相關(guān)腎臟病建議抗病毒治療，優(yōu)先推薦無干擾素的DAAs方案治療?；旌闲岳淝虻鞍籽Y和PAN患者還需血漿置換、激素、利妥昔單抗(rituximab)，環(huán)磷酰胺等免疫抑制治療，用于控制急性炎癥性血管炎癥狀。三、HIV與腎損傷HIV相關(guān)腎臟病主要分為HIV相關(guān)性腎病(HIV-associatednephropathy，HIVAN)、HIV相關(guān)免疫復(fù)合物腎病(HIVimmunecomplexkidneydisease，HIVICK)。HIV感染者發(fā)生急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)和慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)的風(fēng)險(xiǎn)均增加。【流行病學(xué)】2017年數(shù)據(jù)顯示全球HIV感染者有3680萬人，每年新增194萬人。其中，40.5%沒有接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviraltherapy，ART)o需重視HIV感染者合并感染的問題：5%~10%合并HBV感染，25%~30%合并HCV感染。【發(fā)病機(jī)制】HIVAN與病毒直接感染腎組織有關(guān)。特別是直接感染壁層、臟層上皮細(xì)胞，沒有免疫復(fù)合物沉積。關(guān)于HIV如何直接進(jìn)入足細(xì)胞、系膜細(xì)胞以及小管上皮細(xì)胞目前尚不清楚。HIVAN主要發(fā)生在APOL1基因G1或G2變異的黑種人，提示宿主遺傳因素也起到重要作用。這種APOL1基因變異幾乎只存在于西非后裔。如果是APOL1純合變異，發(fā)生HIVAN的危險(xiǎn)性增加50%。HIVICK主要為免疫復(fù)合物介導(dǎo)，其組分包括HIV抗原或經(jīng)典的感染后免疫復(fù)合物?！静±怼縃IVAN病理以塌陷型FSGS(collapsingFSGS，cFSGS)為特征，其他典型病理改變包括腎小管微囊樣擴(kuò)張、間質(zhì)性腎炎，以及電鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)管網(wǎng)狀包涵體(tubulo-reticularinclusions)。cFSGS是診斷HIVAN的必要條件，后幾種病理改變不一定同時(shí)出現(xiàn)。HIVICK代表一類組織病理改變的疾病，近50%為急性感染后腎小球腎炎，其余表現(xiàn)為MN、IgA腎病、MPGN和“狼瘡樣”彌漫增生性腎小球腎炎(“l(fā)upus-like"DPGN)等病理改變?！九R床表現(xiàn)】HIVAN通常表現(xiàn)為腎綜范圍蛋白尿和腎功能快速減退。血尿、高血壓、水腫等亦可出現(xiàn)。因HIVICK代表一組HIV感染相關(guān)的腎臟病，所以無法描述其典型臨床表現(xiàn)或預(yù)后。但總體而言，HIVICK腎臟預(yù)后優(yōu)于未治療的HIVANO2年內(nèi)70%的HIVAN患者需要透析治療，而34%的HIVICK患者進(jìn)入透析?！驹\斷】臨床疑似HIVAN者，需腎活檢確診。【治療】推薦對(duì)于尚未接受ART的HIVAN患者開始AR