老年帶狀皰疹診療專家共識

老年帶狀皰疹診療專家共識前言老年人（≥60歲）帶狀皰疹發(fā)病率高，臨床癥狀復(fù)雜且嚴(yán)重，易罹患特殊類型帶狀皰疹。老年帶狀皰疹常累及周圍運動神經(jīng)、中樞神經(jīng)、顱神經(jīng)及內(nèi)臟，引發(fā)相關(guān)特殊癥候。本共識針對老年帶狀皰疹特殊臨床類型及帶狀皰疹后相關(guān)癥候群等方面進(jìn)行分類描述和分析；在系統(tǒng)性評估、排除禁忌證后，建議早期給予高效抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療。本共識旨在提高對老年帶狀皰疹的重視及臨床規(guī)范化診療水平。流行病學(xué)老年帶狀皰疹的發(fā)病率和嚴(yán)重性隨年齡增長而顯著增加。發(fā)病機(jī)制及危險因素帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活所致。帶狀皰疹的危險因素包括高齡、勞累、應(yīng)激創(chuàng)傷、免疫抑制或免疫缺陷等。老年人常合并基礎(chǔ)性疾病，尤其糖尿病、慢性腎功能不全、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤等疾病，也是老年帶狀皰疹患者常見危險因素。疼痛可貫穿于帶狀皰疹病程全過程，皮損出現(xiàn)前神經(jīng)痛主要由神經(jīng)纖維受炎癥刺激引起；皮損出現(xiàn)后疼痛及PHN以神經(jīng)病理性疼痛為主。臨床表現(xiàn)（一）典型老年帶狀皰疹老年帶狀皰疹可累及肋間神經(jīng)（38.8%）、腰骶神經(jīng)（35.3%）、頸神經(jīng)（14.4%）、三叉神經(jīng)（10.6%）和面神經(jīng)（0.9%），多為單個皮節(jié)受累，一般不越過身體中線，嚴(yán)重時也可累及多個皮節(jié)。通常帶狀皰疹皮損在出現(xiàn)后2～3周內(nèi)消退，但老年帶狀皰疹皮損需要3～4周甚至更長時間方可消退。皮損消退后可出現(xiàn)PHN等帶狀皰疹后相關(guān)癥候群（PZS）。相對于兒童、成人帶狀皰疹，老年帶狀皰疹患者更易出現(xiàn)PZS。臨床表現(xiàn)（二）特殊類型老年帶狀皰疹特殊類型帶狀皰疹可見于任何年齡，但老年患者更為常見，且癥狀更加嚴(yán)重和復(fù)雜。1.無疹型和頓挫型帶狀皰疹：帶狀皰疹發(fā)病全程僅有神經(jīng)性疼痛，始終無皮疹出現(xiàn)，稱為無疹型帶狀皰疹。若僅出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，未形成水皰則稱為頓挫型帶狀皰疹。2.眼帶狀皰疹：因顱神經(jīng)的三叉神經(jīng)眼支受累所致。典型表現(xiàn)為單側(cè)額部水皰、眼瞼水腫、結(jié)膜充血伴頭痛。臨床表現(xiàn)3.耳帶狀皰疹：面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)受累可出現(xiàn)耳帶狀皰疹，其中面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累后可出現(xiàn)耳廓或外耳道皰疹、耳痛及急性面神經(jīng)麻痹，稱為Ramsay?Hunt綜合征。4.鼻帶狀皰疹：由三叉神經(jīng)上頜支受累引起，主要累及上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)所支配區(qū)域，表現(xiàn)為單側(cè)鼻翼下緣、鼻唇部、眼眶下面頰、顳部以及同側(cè)口腔硬腭或牙周出現(xiàn)疼痛、紅斑、水皰或潰瘍。5.雙側(cè)帶狀皰疹：皮疹累及軀干兩側(cè)，分為對稱型和非對稱型。對稱型的特點是兩側(cè)受累皮節(jié)相連，皮疹分布跨越身體中線。非對稱型指兩處不相連、不對稱的雙側(cè)皮節(jié)受累。臨床表現(xiàn)6.播散型帶狀皰疹：皮疹分布廣泛，在初發(fā)皮節(jié)及相鄰皮節(jié)以外的區(qū)域出現(xiàn)≥20個典型帶狀皰疹皮疹、≥3個皮節(jié)區(qū)域受累或內(nèi)臟受累被稱為播散型帶狀皰疹。常見于免疫功能抑制的高齡患者。7.復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：非首次發(fā)生的帶狀皰疹稱為復(fù)發(fā)型帶狀皰疹。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹發(fā)病部位不確定，不一定是初次發(fā)病的皮節(jié)受累，疼痛等臨床表現(xiàn)不一定比初次輕。8.頸靜脈孔綜合征：VZV感染累及頸靜脈孔迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)下頜、胸鎖乳突肌和斜方肌處密集紅斑、水皰，伴聲音嘶啞、嗆咳、味覺喪失、吞咽困難，同時可出現(xiàn)患側(cè)軟腭松弛、胸鎖乳突肌和斜方肌麻痹等癥狀，稱為頸靜脈孔綜合征。臨床表現(xiàn)（三）其他臨床表現(xiàn)除上述臨床表現(xiàn)及感覺神經(jīng)受累外，老年帶狀皰疹累及周圍運動神經(jīng)、中樞神經(jīng)、顱神經(jīng)及內(nèi)臟引發(fā)相關(guān)特殊癥候的概率高于兒童、成人帶狀皰疹，需予重視。1.周圍運動神經(jīng)受累：老年帶狀皰疹常累及周圍運動神經(jīng)引起運動功能障礙。神經(jīng)元輕癱可先于皮損或疼痛發(fā)生，也可同時或1～8周后發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性、不對稱的肌力下降。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：當(dāng)免疫功能低下、顱神經(jīng)受累或發(fā)生播散型帶狀皰疹時，中樞神經(jīng)受累的風(fēng)險升高，可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、脊髓炎、小腦炎、腦血管病等中樞神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為譫妄等精神狀態(tài)和局灶性神經(jīng)功能缺損。臨床表現(xiàn)3.顱神經(jīng)受累：除上述眼、耳、鼻帶狀皰疹涉及的顱神經(jīng)外，帶狀皰疹還可累及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼肌麻痹、上瞼下垂等相關(guān)臨床癥狀。4.內(nèi)臟受累：內(nèi)臟受累可獨立于播散型帶狀皰疹發(fā)生，VZV可經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或自主神經(jīng)節(jié)激活，通過神經(jīng)節(jié)后纖維經(jīng)軸突擴(kuò)散到胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)的相應(yīng)器官，導(dǎo)致心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)等器官受累，出現(xiàn)心肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、胃腸炎、膀胱炎等相關(guān)臨床表現(xiàn)。內(nèi)臟受累者死亡率高，早期診斷治療尤為重要。臨床表現(xiàn)（四）帶狀皰疹后相關(guān)癥候群1.PHN：帶狀皰疹發(fā)病1個月內(nèi)的疼痛為急性疼痛，>1～3個月內(nèi)為亞急性疼痛，3個月后定義為PHN；也有專家將帶狀皰疹皮損消退后仍存在的疼痛定義為PHN。PHN病程可持續(xù)數(shù)月至終生，常伴焦慮、抑郁、中重度睡眠障礙、血壓升高和體重下降等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至可致自殺傾向。2.帶狀皰疹后瘙癢（PHI）：發(fā)生機(jī)制與PHN類似，源于神經(jīng)元受損后的功能異常。老年頭頸部受累患者易發(fā)生PHI，常與PHN伴發(fā)，但亦可單獨發(fā)生。臨床表現(xiàn)3.帶狀皰疹后同位反應(yīng)（PIR）：指在已經(jīng)治愈的帶狀皰疹發(fā)病部位出現(xiàn)另一種皮膚病現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制可能與VZV損傷周圍神經(jīng)、影響受損皮節(jié)的免疫狀態(tài)有關(guān)，其中神經(jīng)肽異常釋放可能是同位反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。4.帶狀皰疹后反同位反應(yīng)（PINR）：指帶狀皰疹皮損愈合后，另一種皮膚病發(fā)病累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周圍，而原帶狀皰疹區(qū)域不受累。除上述癥候外，帶狀皰疹后還可出現(xiàn)感覺麻木、瘢痕、色素沉著、色素減退等，統(tǒng)稱為未歸類帶狀皰疹后相關(guān)癥候群。診斷與鑒別診斷（一）診斷：典型老年帶狀皰疹可依據(jù)患者年齡、沿神經(jīng)分布的單側(cè)水皰，同時伴有受累皮節(jié)的神經(jīng)性疼痛等臨床表現(xiàn)做出診斷，特殊類型老年帶狀皰疹需結(jié)合實驗室檢查及相關(guān)科室會診，以協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷：老年帶狀皰疹皮損需與初期或局限性大皰性類天皰瘡相鑒別，頭面部帶狀皰疹需與面部丹毒相鑒別，口鼻周圍、生殖器部位帶狀皰疹需與單純皰疹和生殖器皰疹相鑒別。（三）實驗室檢查：臨床診斷困難或懷疑帶狀皰疹累及內(nèi)臟、中樞神經(jīng)時，可結(jié)合PCR檢查協(xié)助診斷。對皮損組織、皰液、組織液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液和血液等臨床樣本中的VZV?DNA進(jìn)行PCR檢測，VZV?DNA陽性有助于診斷帶狀皰疹。治療老年帶狀皰疹治療目標(biāo)是快速控制病情，以減輕受累神經(jīng)炎癥和水腫，緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，減少PZS發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。老年帶狀皰疹臨床癥狀重，并發(fā)癥多，其他系統(tǒng)受累時建議相關(guān)科室協(xié)助診治。（一）抗病毒治療：對于老年帶狀皰疹患者，盡早規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療有助于改善預(yù)后?？共《局委熞痪€藥物有溴夫定、伐昔洛韋、泛昔洛韋和阿昔洛韋，一般治療時間為7d。治療前應(yīng)評估發(fā)生PHN的風(fēng)險，對不斷有新皮損出現(xiàn)，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟受累者，建議延長抗病毒治療至14~21d。治療治療（二）糖皮質(zhì)激素：一般不推薦單獨使用糖皮質(zhì)激素治療，帶狀皰疹急性期在規(guī)范使用抗病毒藥、排除禁忌證的條件下，可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有助于快速抑制炎癥，緩解疼痛程度。（三）鎮(zhèn)痛治療：治療目標(biāo)是消除疼痛或?qū)⑻弁唇档椭量赡褪芊秶畎捳钐弁锤鶕?jù)程度分為輕、中、重三度，疼痛數(shù)字評分（NPRS）0分為無疼痛，≤3分為輕度，>3~6分為中度，＞6~10分為重度。急性及亞急性期輕度疼痛者可采用物理康復(fù)治療和非甾體類抗炎藥口服，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用；中重度疼痛者可考慮口服鈣通道調(diào)節(jié)劑或曲馬多。常用的鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁和普瑞巴林，臨床應(yīng)用需遵循“夜間起始、逐漸加量和緩慢減量”原則。治療PHN輕度疼痛者可外用利多卡因或辣椒堿制劑、物理康復(fù)治療及中醫(yī)外治法。中重度疼痛者可口服加巴噴丁或普瑞巴林作為一線治療方案；口服阿米替林（表2）、阿片類藥物或曲馬多作為二線方案。治療（四）PHI治療：PHI采用口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素治療效果有限。臨床可外用利多卡因貼膏，口服加巴噴丁、普瑞巴林或三環(huán)類抗抑郁藥。當(dāng)PHI與PHN合并出現(xiàn)時，應(yīng)避免使用阿片類藥物口服。