慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展匯總

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)重要原因。目前常見(jiàn)的治療方法為外科手術(shù)治療，但是部分患者不能耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥。美國(guó)波士頓麻省總院呼吸和危重病科學(xué)者近期發(fā)表了一篇綜述，詳細(xì)介紹了慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展。文章發(fā)表在近期的

CurrOpinPulmMed

上?，F(xiàn)全文翻譯如下：研究背景慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因種種原因未溶解而持續(xù)存在，通過(guò)機(jī)化、纖維化、重構(gòu)而導(dǎo)致肺血管阻塞。CTEPH

和肺動(dòng)脈高壓（PAH）在病理生理學(xué)和治療上都有很大的差異，因?yàn)椴糠諧TEPH

患者通過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（PTE、也被稱為

PEA）可達(dá)到治愈的效果。CTEPH

和

PAH也有不少相似之處，特別在小血管病變方面。CTEPH

正越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。最近研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于不能接受手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性肺動(dòng)脈高壓患者，給予

PAH

針對(duì)性治療后，這些患者的心功能分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)均有改善。這篇綜述主要關(guān)注

CETEPH

本身和治療上的新進(jìn)展。發(fā)病率和危險(xiǎn)因素雖然目前尚不清楚

CTEPH

的發(fā)病率，但毫無(wú)疑問(wèn)的是

CTEPH

在臨床實(shí)踐中往往會(huì)被漏診。Peng

等進(jìn)行的一個(gè)前瞻性研究顯示，3.8%

的患者在第一次肺栓塞的

2

年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為有癥狀的

CTEPH。不同的研究對(duì)象會(huì)導(dǎo)致

CTEPH

的發(fā)病率也各不相同，當(dāng)

CTEPH

進(jìn)展為需要導(dǎo)管介入治療時(shí)，其發(fā)病率波動(dòng)在

0.6-4.6%

之間。急性肺栓塞后進(jìn)展為

CTEPH

的高危因素包括：復(fù)發(fā)性肺栓塞、無(wú)明顯誘因的肺栓塞、栓塞血塊較大、發(fā)病年齡較輕等。其他的病例對(duì)照和隊(duì)列研究確定了

CTEPH

的另一些危險(xiǎn)因素，包括：脾切除術(shù)、房室分流、心臟起搏器感染、慢性炎癥狀態(tài)、非

O

型血型、甲狀腺替代治療、惡性腫瘤、VIII

因子水平升高、vonWillebrand（vWF）因子水平升高、狼瘡抗凝物陽(yáng)性和抗磷脂抗體陽(yáng)性。病理生理學(xué)雖然急性肺栓塞是

CTEPH

的明確危險(xiǎn)因素，但是其潛在的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確：為什么大多數(shù)患者的栓子在急性肺栓塞后能溶解，只有這一小部分患者不能。急性肺栓塞治療中重要的一步就是使栓塞的血管再通；這需要新生血管形成，穿過(guò)血栓使栓塞血管再通。在

CTEPH

患者動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，往往沒(méi)有再通的新生血管，這很可能是由于這些患者血管再生功能障礙所造成。纖維蛋白原異常不能溶解栓塞細(xì)胞，部分

CTEPH

患者中存在纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙和

/

或纖維蛋白原基因突變。也有研究評(píng)估了

CTEPH

中炎癥的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，C

反應(yīng)蛋白會(huì)增加

CTEPH

的發(fā)生率、內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素和

vWF

增多、炎癥細(xì)胞黏附功能增強(qiáng)，但

C

反應(yīng)蛋白不會(huì)使

PAH

的平滑肌細(xì)胞增生。CTEPH

中，單核細(xì)胞趨化因子蛋白

-1

水平和肺血管阻力呈正相關(guān)。心臟起搏器感染和房室分流均是

CETPH的危險(xiǎn)因素；當(dāng)葡萄球菌感染時(shí)，這些患者更容易發(fā)生形成血栓。很顯然，CETPH

的病理生理學(xué)機(jī)制不是只有近端肺動(dòng)脈慢性機(jī)械性阻塞這么簡(jiǎn)單?！靶⊙懿∽儭痹?/p>

CEPTH

的病理生理學(xué)機(jī)制中也發(fā)揮了重要作用，這與

PAH

中微血管改變類(lèi)似，一般發(fā)生在未阻塞血管床和慢性阻塞的遠(yuǎn)端血管中。Blauwet

等分析了

64

名患者動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)這些患者內(nèi)膜中有包括膠原蛋白、彈性蛋白、慢性炎癥、含鐵血黃素、動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化等各種沉積。一項(xiàng)針對(duì)

200

名接受

PTE

治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，只有

5名患者為非

CTEPH（2

名為肺動(dòng)脈肉瘤，1

名為轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤，2

名為動(dòng)脈炎）。上述研究除了評(píng)估

CTEPH

的的組織病理學(xué)改變，同時(shí)還關(guān)注了

CTEPH

的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，特別是血管再通區(qū)域。小血管結(jié)構(gòu)的異常，包括血管內(nèi)膜增厚、中膜肥厚和叢狀病變；均與

PAH

病變類(lèi)似。這些結(jié)構(gòu)上的異常主要發(fā)生在肺動(dòng)脈下游的小血管中，慢性血栓栓塞使遠(yuǎn)端小血管閉塞，導(dǎo)致了脈管系統(tǒng)功能的喪失。大量小血管病變會(huì)限制

PTE

及肺血管擴(kuò)張治療后血流動(dòng)力學(xué)的改善；而部分

CETPH

患者行血管擴(kuò)張術(shù)的根本目地就是為了改善血流動(dòng)力學(xué)。臨床特點(diǎn)重要的是，大多數(shù)但不是所有的

CTEPH

患者有靜脈血栓病史。在國(guó)際

CTEPH

數(shù)據(jù)庫(kù)中，25%

的患者既往沒(méi)有急性肺動(dòng)脈栓塞病史。和其他肺動(dòng)脈高壓一樣，CETPH

患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量下降。隨著右心室（RV）心輸出量下降和右心衰竭的發(fā)生，繼而會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難、暈厥和水腫。患者體征與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，一般包括：頸靜脈怒張、三尖瓣反流雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（S2）亢進(jìn)或分裂、右心室心前區(qū)隆起、水腫或腹水。CTEPH

中一個(gè)相對(duì)特別的體檢發(fā)現(xiàn)是：在后胸部可及肺動(dòng)脈血流雜音。大約

1/3

的

CTEPH

患者可聞及這種雜音，這往往提示這些患者需要接受手術(shù)治療。診斷所有不明原因的肺動(dòng)脈高壓患者都應(yīng)考慮

CTEPH

的可能性，不管既往有無(wú)血栓栓塞病史。可使用放射性核素通氣灌注掃描來(lái)對(duì)

CTEPH

和其他形式肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行鑒別診斷（圖

1）。

圖

1：一名

CTEPH

患者的核素灌注掃描。有大量的灌注缺損，涉及所有肺葉，右肺多余左肺。在患者相應(yīng)的通氣相，未見(jiàn)缺損。Tunariu

等針對(duì)

227

名患者進(jìn)行了一個(gè)研究，比較了放射性核素通氣灌注掃描和計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）的診斷敏感性和特異性，研究中使用肺動(dòng)脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，放射性核素通氣灌注掃描的敏感性為

96-97%，特異性為

90-95%；CTA

的敏感性只有

51%。通過(guò)肺血管造影來(lái)確診往往是診斷的第二步。CTEPH

典型的血管造影特點(diǎn)包括：完全阻塞的分支血管、血管網(wǎng)和不規(guī)則內(nèi)膜（圖

2）；血管阻塞的位置和范圍會(huì)影響外科手術(shù)的操作。肺動(dòng)脈造影聯(lián)合右心導(dǎo)管檢查時(shí)可直接評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)；造影可評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，能預(yù)測(cè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)情況。

圖

2：圖1行核素灌注掃描的患者行右肺動(dòng)脈造影的前位和側(cè)視圖。可見(jiàn)袋狀缺損（黑色箭頭）和大量的網(wǎng)狀或帶狀缺損（白色箭頭）在右主動(dòng)脈及其分支中，是需要擴(kuò)張的狹窄之處。血管造影時(shí)也可評(píng)估吸入一氧化氮（iNO）的急性反應(yīng)，有研究證明：iNO

后平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）下降明顯的患者，PTE

術(shù)后轉(zhuǎn)歸往往更好。部分情況下，單純依賴

CTA，而無(wú)須行肺血管造影即可明確診斷。其他的影像技術(shù)，包括雙能

CT

和

MRI，正在研發(fā)過(guò)程中；這些新的影像技術(shù)在將來(lái)可能在

CTEPH

的篩查和診斷中發(fā)揮更大的作用。手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)是

CTEPH

患者的常見(jiàn)治療方案。真正的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)最早于上世紀(jì)

60

年代開(kāi)展，在隨后的幾年中不斷得到完善。目前通過(guò)正中胸骨切開(kāi)術(shù)、體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)技術(shù)可以使內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)保持一個(gè)無(wú)血的視野（圖

3）。

圖

3：外科動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本，是圖

1

和圖

2

中同一名患者。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有纖維化和血栓形成，一直延伸到肺段動(dòng)脈。近期一些醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)通過(guò)使用順行腦灌注法成功的開(kāi)展了不需要完全循環(huán)停止的

PTE。但是，最近的一個(gè)隨機(jī)研究顯示，接受順行腦灌注法和接受傳統(tǒng)方法手術(shù)患者的認(rèn)知功能之間無(wú)顯著差異。國(guó)際

CTEPH

數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，在

2007

年到

2009

年間，共發(fā)生了

384

例院內(nèi)死亡病例（4.7%）。加利福尼亞圣地亞哥大學(xué)最近研究指出，在

2006

年到

2010

年間

500

名接受

PTE

患者中，死亡率只有

2.2%。死亡率數(shù)據(jù)由于各個(gè)醫(yī)學(xué)中心經(jīng)驗(yàn)、停止循環(huán)時(shí)間、術(shù)前

6

分鐘步行距離（6MWD）、術(shù)前及術(shù)后肺血管阻力（PVR）的不同而存在很大差異。PTE

的并發(fā)癥包括：再灌注肺水腫、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心包積液。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可明顯改善患者心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)，可以使很多患者肺動(dòng)脈壓力術(shù)后即刻回復(fù)正常。Corsico

等針對(duì)

157

名患者比較了

PTE

術(shù)前和

PTE

術(shù)后

2

個(gè)月的心功能分級(jí)和

6MWD，研究發(fā)現(xiàn)心功能

III/IV

級(jí)患者從術(shù)前的

97%

下降到術(shù)后的

12%，6MWD

距離從術(shù)前的

95

米驚人的升高到了術(shù)后的

342米。Mayer

等研究發(fā)現(xiàn)，行

PTE

后，6MWD

從術(shù)前的

362

米上升到術(shù)后

1

年的

459

米。圣地亞哥研究小組最近研究顯示，行

PTE

后，mPAP（45.5

下降到

26.0mmHg）和心輸出量（4.3

上升到

5.6l/min）均有顯著改善。行

PTE

后，PVR（從術(shù)前一直到術(shù)后離開(kāi)

ICU）顯著改善，國(guó)際

CTEPH

數(shù)據(jù)庫(kù)顯示從

736

降低到

248dyn.s/cm^5，圣地亞哥研究小組顯示從

719

降低到

253dyn.s/cm^5。介入治療CTEPH

的介入血管成形術(shù)最早由

Feinstein

等在

2001

年時(shí)開(kāi)展。18

名因各種原因不能接受手術(shù)的患者，通過(guò)球囊擴(kuò)張病變部位進(jìn)行和治療。1

名患者死亡，11

名患者進(jìn)展為再灌注肺水腫。治療后，患者的

mPAP、6MWD

和心功能分級(jí)均有改善。數(shù)篇已發(fā)表的研究均提示，通過(guò)介入治療后患者血流動(dòng)力學(xué)有所改善；但是一個(gè)研究指出，介入之后出現(xiàn)高比例的再灌注肺水腫和高達(dá)

10%

的患者死亡率。Fukui

等最近報(bào)道了

20

名不適合接受手術(shù)轉(zhuǎn)而進(jìn)行球囊血管成形術(shù)的

CTEPH

患者，介入治療后數(shù)個(gè)參數(shù)有了顯著的改善，包括：mPAP、PVR、心臟指數(shù)（CI）、6MWD和心臟

MRI

表現(xiàn)。重要的是，該研究中沒(méi)有患者死亡，也沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重不良事件。需要進(jìn)一步行

CTEPH

經(jīng)皮介入治療的研究。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)展和更長(zhǎng)期的研究數(shù)據(jù)，相信球囊血管成形術(shù)通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生操作后，可以作為綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

CETPH

的一種有效治療方案。藥物治療雖然大多數(shù)

CTEPH

患者都會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，但是目前也有越來(lái)越多的藥物治療運(yùn)用到這種疾病中。藥物治療并不應(yīng)該作為外科

PTE

治療的替代方案。藥物治療應(yīng)該適用于那些不能接受手術(shù)（國(guó)際

CTEPH

數(shù)據(jù)庫(kù)中，這類(lèi)患者比例占到

36.4%）、術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性肺動(dòng)脈高壓的患者。雖然目前尚未獲得批準(zhǔn)，但是部分藥物治療的療效似乎已經(jīng)優(yōu)于

PTE。下圖顯示的是

2013

年國(guó)際肺動(dòng)脈高壓研討會(huì)中的一個(gè)治療流程（圖

4）。

圖

4：2013

年國(guó)際肺動(dòng)脈高壓研討會(huì)上

CTEPH

的建議治療流程。CTEPH：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；PTPA：經(jīng)皮肺動(dòng)脈成形術(shù)。所有的治療方案，無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療，都必須同時(shí)終身使用抗凝劑、維生素

K

拮抗劑（VKAs），使

INR

維持在

2.0

到

3.0

之間，以避免新的原位血栓和栓塞性疾病的發(fā)生。因?yàn)樵?/p>

CTEPH

和

PAH

患者中使用新型口服抗凝劑的經(jīng)驗(yàn)仍然是相當(dāng)有限的，而且這些新型抗凝劑可能與

PAH治療藥物之間存在藥物相互作用，因此目前考慮使用這些新型口服抗凝劑來(lái)替代

VKAs

可能為時(shí)過(guò)早。目前已有數(shù)個(gè)靶向藥物治療方案運(yùn)用在

PAH

中?？紤]到

PAH

和

CTEPH

的組織病理學(xué)中有不少相似點(diǎn)，對(duì)于那些不能接受手術(shù)或術(shù)后仍有肺動(dòng)脈高壓的患者可強(qiáng)烈推薦給予這類(lèi)藥物治療。前列腺素Cabrol

等回顧性研究了不能手術(shù)的

27

名

CTEPH

患者靜脈使用前列腺醇的情況。平均隨訪期為

20

個(gè)月，平均前列腺醇的劑量為

30ng/kg/

分鐘。研究發(fā)現(xiàn)患者心功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)和

6MWD

均有所改善。Skoro-Sajer等評(píng)估了

28

名不能接受手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性

CETPH

患者皮下使用曲前列環(huán)素（Treprostinil）的情況。3

名患者因?yàn)樽⑸洳课惶弁炊Ｖ沽酥委?。該研究平均隨訪期為

19

個(gè)月，平均曲前列環(huán)素劑量為

38ng/kg/

分鐘。研究發(fā)現(xiàn)，患者的

CI

和

PVR（116dyn.s/cm^5）有了顯著的改善，6MWD（6

個(gè)月中增加了

59

米）、心功能分級(jí)、腦鈉肽（BNP）水平也有所有改善。當(dāng)和一個(gè)歷史

CTEPH

患者組對(duì)照時(shí)發(fā)現(xiàn)，死亡率也有所下降。內(nèi)皮素受體拮抗劑CETPH

中第一個(gè)大規(guī)模、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究（BENEFIT）共招募了

157

名不能接受手術(shù)（72%）、術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后頑固性

CETPH

的患者，將他們隨機(jī)分配至波生坦組和安慰劑組。研究主要終點(diǎn)是

6MWD

和

PVR

的改變情況。16

周后，治療組

PVR

平均下降了

146dyn.s/cm^5，而安慰劑組

PVR

上升了

30dyn.s/cm^5，說(shuō)明波生坦對(duì)于PVR

的治療效果為

-24.1%。6MWD

在

16

周后只增加了

2.2

米，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。波生坦組的

CI

和

BNP

也均有改善。Becattini

等通過(guò)

meta

分析進(jìn)一步評(píng)估了波生坦在

CTEPH

患者中的應(yīng)用。該

meta

分析主要評(píng)估了隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，共納入了

11

個(gè)研究（共

269

名患者使用波生坦）。230

名患者（85.5%）不能接受手術(shù)，其余患者存在術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后頑固性

CETPH。在使用波生坦

3-6

個(gè)月后，6MWD

平均增加了

35.9

米。研究指出，使用波生坦后，患者心功能分級(jí)改善，BNP

下降。185

名患者進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，CI

增加了8%（0.23l/min/m2），mPAP

下降了

5.8%（2.6mmHg），兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。164

名患者進(jìn)行了

PVR

監(jiān)測(cè)，PVR

下降了

20%（160dyn.s/cm^5）。ARIES-3

研究針對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者評(píng)估了安貝生坦的療效，其中包括了

29

名

CTEPH

患者。對(duì)

CTEPH

亞組分析顯示，在使用安貝生坦

24

周后，6MWD

增加了

17

米；BNP

有所降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。磷酸二酯酶

5

抑制劑一個(gè)早期的非對(duì)照研究評(píng)估了西地那非應(yīng)用在

12

名不能接受手術(shù)的重癥

CTEPH

患者中的療效。研究中西地那非使用時(shí)間超過(guò)

6

個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西地那非后，6MWD（從

312

米增加到

366

米）和

CI（從

2.0

增加到

2.4l/min/m2）有所增加，PVR

有所下降（從

1935

下降到

1361dyn.s/cm^5）。隨后進(jìn)行的一個(gè)大規(guī)模研究評(píng)估了西地那非在

104

名不能接受手術(shù)的

CETPH

中的療效，西地那非使用時(shí)間超過(guò)

12

個(gè)月。該研究得到了類(lèi)似的結(jié)果，包括

6MWD（從

310

增加到

366

米）和血流動(dòng)力學(xué)的改善。Suntharalingam

等進(jìn)行了一個(gè)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，在

19

名不能手術(shù)或復(fù)發(fā)的

CTEPH

患者中評(píng)估了西地那非的療效。12

周時(shí)，患者的心功能分級(jí)和

PVR

有了顯著改善，但是

6MWD

無(wú)明顯增加。12

個(gè)月后，患者的

6MWD、BNP、CI

和

PVR

均有了顯著改善?？扇苄曾B(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑唯一一個(gè)獲美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于

CTEPH

患者（不能接受手術(shù)或復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈高壓）的藥物是利奧西呱（Riociguat），這是一種新型可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑。最近進(jìn)行的

CHEST-1

研究結(jié)果使利奧西呱獲批。該研究是一個(gè)為期

16

周、3

期、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究。研究共招募了

261

名不能接受手術(shù)（72%）、術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性

CTEPH

患者，這些患者被隨機(jī)分配至利奧西呱組和安慰劑組。研究次要結(jié)果在利奧西呱組也得到了改善，包括

PVR（平均下降了

246dyn.s/cm^5）、BNP和心功能分級(jí)。藥物副作用包括低血壓、頭暈、頭痛、消化不良和腹瀉。利奧西呱使用時(shí)劑量是逐漸增加的。初始劑量為

0.5mg

或

1mg

每次，每天三次，若沒(méi)有低血壓癥狀或表現(xiàn)，可給予每

2

周調(diào)整一次劑量，最大可增加至

2.5mg

每次，每天三次。利奧西呱不能與硝酸鹽類(lèi)或磷酸二酯酶

5

抑制劑聯(lián)用，孕婦也是禁用的。從藥物治療過(guò)渡到肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)PTE

的死亡率在基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的患者中更高。一個(gè)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前

PVR

大于

1000dyn.s/cm^5的患者，死亡率為

10.1%；而術(shù)前

PVR

小于

1000dyn.s/cm^5

的患者，死亡率為

1.3%?？紤]到極危重患者的高死亡率以及這些患者希望改善健康轉(zhuǎn)歸的需求，目前已有不少研究評(píng)估在手術(shù)前使用藥物治療能否改善患者轉(zhuǎn)歸。Nagaya

等進(jìn)行了一個(gè)研究，共納入了

12

名

PVR

大于

1200dyn.s/cm^5

的

CTEPH

患者，靜脈使用依前列醇，平均劑量為

6ng/kg/

分鐘，PTE

術(shù)前平均使用時(shí)間為

46

天。使用依前列醇后，心輸出量顯著增加，PVR（下降

28%）、右心房壓力和

BNP