關(guān)于我國出生缺陷預(yù)防策略的思考

關(guān)于我國出生缺陷預(yù)防策略的思考

出生缺陷已成為全世界的一個主要健康問題。2000年對于我國出生缺陷預(yù)防來說是一個重要的年份,我國政府提出提高出生人口素質(zhì)是我國今后人口和計(jì)劃生育工作的重點(diǎn)任務(wù)之一,并將減少出生缺陷的發(fā)生列為兒童健康發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域。同年,國家計(jì)劃生育委員會開始實(shí)施出生缺陷干預(yù)工程,全面實(shí)施出生缺陷三級預(yù)防策略,并以預(yù)防出生缺陷為切入點(diǎn),旨在全面提高出生人口素質(zhì)和生命早期的健康潛能。2002年,衛(wèi)生部與中國殘疾人聯(lián)合會又頒布了《中國提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷和殘疾行動計(jì)劃(2002～2010年)》。這一系列政策、規(guī)劃和行動計(jì)劃的相繼制定和出臺標(biāo)志著我國出生缺陷預(yù)防進(jìn)入了一個新的階段。2000年以來,我們一直在思考一個問題:我國是一個發(fā)展中國家,如果充分利用現(xiàn)有知識、技術(shù)和資源,有效地降低出生缺陷發(fā)生水平?近年來,我們圍繞這一問題進(jìn)行了積極探索,并一直致力于倡導(dǎo)和推進(jìn)提高出生人口素質(zhì)和預(yù)防出生缺陷的新理念和新模式。本文在以往探索研究的基礎(chǔ)上,借鑒國內(nèi)外出生缺陷預(yù)防最新研究成果和經(jīng)驗(yàn),從生物醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科的角度對我國出生缺陷預(yù)防策略進(jìn)行討論。一、新生兒出生缺陷的預(yù)防出生缺陷預(yù)防有三個基本目標(biāo):一是降低出生缺陷的發(fā)生率,二是降低出生缺陷兒的出生率,三是改善出生缺陷兒的生活質(zhì)量。與這三個基本目標(biāo)相對應(yīng)就是出生缺陷的“三級預(yù)防”策略:一級預(yù)防,防止出生缺陷的發(fā)生;二級預(yù)防,減少出生缺陷兒的出生;三級預(yù)防,對出生缺陷的治療和康復(fù)。(一)新生兒缺陷預(yù)防缺乏技術(shù)支撐長期以來,遺傳性疾病和出生缺陷預(yù)防存在的誤區(qū)之一就是不適當(dāng)?shù)卣J(rèn)為遺傳服務(wù)必須采用高實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù),甚至將出生缺陷預(yù)防等同于產(chǎn)前診斷和選擇性終止妊娠,人們普遍認(rèn)為要有效地預(yù)防出生缺陷必須需要昂貴的的高新技術(shù)支持。我國在出生缺陷預(yù)防中存在同樣傾向。這種預(yù)防模式通常是以產(chǎn)前-圍產(chǎn)保健為基礎(chǔ)的,其重點(diǎn)是圍繞降低出生缺陷的出生率這一目標(biāo)來開展的,從而忽視了出生缺陷預(yù)防的另外二個基本目標(biāo)。這使得出生缺陷預(yù)防側(cè)重于二級預(yù)防,忽視了針對病因的一級預(yù)防;側(cè)重于遺傳因素,忽視了社會、環(huán)境和行為因素;側(cè)重于孕后保健,忽視了孕前保健;側(cè)重于女性因素,忽視了男性因素;側(cè)重于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的預(yù)防策略,忽視了以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防策略。二級預(yù)防可以降低出生缺陷的出生率,但并沒有降低出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(二)首次產(chǎn)前檢查期間影響妊娠的因素在胚胎發(fā)育的第3至第8周,基本上形成了人體的各個器官系統(tǒng),是致畸高度敏感期。大多數(shù)出生缺陷,無論是遺傳因素還是環(huán)境因素導(dǎo)致的,都是在這一時(shí)期發(fā)生的。而通常孕婦發(fā)覺妊娠到醫(yī)院進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查時(shí)已經(jīng)錯過這一時(shí)期。例如,無錫市2002～2004年孕產(chǎn)婦回顧性調(diào)查結(jié)果表明,有3/4以上的孕產(chǎn)婦接受首次產(chǎn)前檢查時(shí)間已超過了孕8周。而在一些貧困地區(qū),幾乎100%的孕產(chǎn)婦在孕8周前沒有接受過產(chǎn)前檢查。很少有婦女意識到妊娠最初幾個星期的健康狀況、患有慢性疾病、接受藥物治療、職業(yè)或生活中接觸有害物質(zhì)、吸煙飲酒等不良生活方式對胚胎可能產(chǎn)生的影響。因此,2005年我們提出要經(jīng)濟(jì)有效地提高我國出生人口素質(zhì),降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),首先要實(shí)現(xiàn)出生缺陷預(yù)防模式的轉(zhuǎn)變:從產(chǎn)前—圍產(chǎn)保健預(yù)防模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵星啊獓斜＝☆A(yù)防模式。(三)我國存在碘、碘、等特殊地區(qū)的人群我國出生缺陷高發(fā)原因至少包括:①我國孕婦圍孕期葉酸攝入普遍缺乏,是神經(jīng)管畸形(NTD)的高發(fā)國家。1986～1987年的數(shù)據(jù)顯示我國NTD的發(fā)生率為2.74‰,最高的省份山西達(dá)到10.23‰,陜西為6.30‰,河北為5.87‰;②母親飲食缺碘,我國有4億～5億人生活在缺碘地區(qū);③環(huán)境污染加劇,職業(yè)性危害、風(fēng)疹病毒等感染對孕產(chǎn)婦和胎嬰兒健康的不良影響尚未得到基本控制;④服用致畸藥物;⑤在貧困地區(qū)和一些少數(shù)民族地區(qū),直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親婚配現(xiàn)象依然存在;⑥我國局部地區(qū)存在異常高發(fā)的出生缺陷,例如α和β地中海貧血是我國南方和西南省份的一個嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,廣東省α和β地中海貧血的人群攜帶率分別為8.53%和2.54%。我國出生缺陷發(fā)生水平居高不下這一現(xiàn)狀提示我們需要切實(shí)實(shí)現(xiàn)出生缺陷預(yù)防模式的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變,但如何實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變是一個巨大的挑戰(zhàn)。二、出生缺陷預(yù)防由于大多數(shù)出生缺陷的發(fā)生率較低、病因復(fù)雜且病因不明,我國又是一個發(fā)展中國家,在制定出生缺陷預(yù)防規(guī)劃時(shí)應(yīng)當(dāng)注意選擇成本效果和成本效益較高的預(yù)防措施。盡管出生缺陷干預(yù)應(yīng)實(shí)施“三級預(yù)防”的綜合策略,但并非所有的預(yù)防干預(yù)措施均具有同等的優(yōu)先等級,應(yīng)突出重點(diǎn),分階段、有計(jì)劃的逐步推進(jìn)。(一)新生兒的主要感染缺陷2003年,美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所改善出生結(jié)局委員會(CommitteeonImprovingBirthOutcome,或提高出生人口素質(zhì)委員會)出版了一份題為“減少出生缺陷:應(yīng)對發(fā)展中國家的挑戰(zhàn)”的報(bào)告。該報(bào)告根據(jù)成本效果的高低,將降低出生缺陷危害的干預(yù)措施分成三類:第一類為低成本高效果的措施,主要是一級預(yù)防措施,如選擇在35歲以前生育以降低染色體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、圍孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形、食鹽加碘預(yù)防碘缺乏癥、孕前風(fēng)疹疫苗接種預(yù)防先天性風(fēng)疹綜合征、避免職業(yè)危害、加強(qiáng)健康生育宣傳教育改變不良的生活方式(如吸煙、飲酒等)、避免服用致畸藥物等等。為了使這些預(yù)防干預(yù)措施發(fā)揮最大效用,需要以健全的基本生殖健康保健體系為基礎(chǔ)。大量事實(shí)證明我國人口與計(jì)劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是比較符合成本效益的服務(wù)體系,該體系將在出生缺陷預(yù)防干預(yù)中起到不可估量的作用。第二類是被證明有成本效果的干預(yù)措施,主要是為出生缺陷兒提供臨床治療和康復(fù)服務(wù)以及為出生缺陷患兒和家庭提供社會和心理支持,如畸形足和唇裂/腭裂的手術(shù)矯治顯示出很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。這類措施屬于出生缺陷的三級預(yù)防,旨在預(yù)防殘疾及提高出生缺陷患兒的生活質(zhì)量。第三類措施為遺傳學(xué)篩查,包括孕前、產(chǎn)前和新生兒篩查。一旦有了健全的生殖健康保健體系并實(shí)施了上述成本效果較好的預(yù)防和干預(yù)措施之后,遺傳學(xué)篩查就可以作為進(jìn)一步降低出生缺陷危害的措施。(二)新生兒疾病篩查在缺乏一級預(yù)防措施的情況下,采取產(chǎn)前篩查和診斷、減少出生缺陷兒的出生也不失為一種積極方法。一些國家的經(jīng)驗(yàn)表明,采用產(chǎn)前診斷和選擇性終止妊娠,對于神經(jīng)管畸形、地中海貧血等一些高發(fā)的出生缺陷,如果項(xiàng)目設(shè)計(jì)良好可以產(chǎn)生明顯的效果。如古巴采用產(chǎn)前篩查使神經(jīng)管畸形的發(fā)生率下降了90%,取得了非常成功的經(jīng)驗(yàn)。但與其他措施相比,產(chǎn)前篩查和診斷相對比較昂貴。在制定產(chǎn)前篩查方案時(shí)尤其要注意進(jìn)行成本效果和成本效益分析。篩查是疾病預(yù)防重要手段,但采用產(chǎn)前篩查來預(yù)防出生缺陷是有一定原則和條件的。以往許多疾病篩查效果令人失望,有效和經(jīng)濟(jì)效益顯著是疾病篩查的最終評價(jià)指標(biāo)。許多因素影響了出生缺陷產(chǎn)前篩查的檢出效率和投入產(chǎn)出。首先,篩查的出生缺陷應(yīng)該是高危高發(fā),因?yàn)槿魏魏Y查計(jì)劃,那怕是最廉價(jià)最簡單的篩查方法,也要消耗大量的資源,罕見病的篩查將大量的資源浪費(fèi)在無病者和非高危個體上。第二,篩查方法必須簡單安全、靈敏度和特異度高、孕婦樂于接受、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)國情能夠承擔(dān),保證篩查陽性者能獲得進(jìn)一步的確診、處理和指導(dǎo)。第三,應(yīng)該有一定的資源和條件。在一些常規(guī)的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)都難以開展的欠發(fā)達(dá)和貧困地區(qū),選擇產(chǎn)前篩查來控制出生缺陷無疑是一個不適當(dāng)?shù)倪x擇。(三)篩查方法的局限性目前我國廣東等地中海貧血高發(fā)省份開展了地中海貧血的人群篩查。各地還根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌闆r開展了先天性畸形的篩查工作,采用的手段主要是B超檢查。超聲檢查是一種無創(chuàng)、多種先天性畸形聯(lián)檢的篩查方法,由于各地采用的超聲檢查設(shè)備和診斷水平有顯著差別,篩查的效果有很大差別。一些發(fā)達(dá)國家對采用超聲檢查進(jìn)行先天性畸形的篩查效果進(jìn)行了評估,發(fā)現(xiàn)其社會效益并不確定。我國目前對此還缺乏系統(tǒng)評估,但已經(jīng)引起一些學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)上海市對74所二、三級醫(yī)院的調(diào)查,上海市產(chǎn)前篩查方法不一,篩查時(shí)間不一、假陽性率過高,并且缺乏明確的進(jìn)一步診斷治療的措施。上海市是我國醫(yī)療衛(wèi)生保健水平最高的省市之一,其他地區(qū)產(chǎn)前篩查狀況可想而知。這種狀況不僅不利于出生缺陷的產(chǎn)前診斷和處理,而且給孕婦增加了不必要的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。三、從社會醫(yī)學(xué)的角度來看：避免出生缺陷，應(yīng)考慮社會行為因素的作用(一)影響出生缺陷的因素美國學(xué)者Engel于1977年提出了生物醫(yī)學(xué)模式,提高出生人口素質(zhì)和預(yù)防出生缺陷應(yīng)該以社會心理生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)。據(jù)此,我們提出了出生缺陷發(fā)生原因的社會醫(yī)學(xué)模式(圖1)。導(dǎo)致出生缺陷的直接原因是遺傳因素、環(huán)境因素或兩者的相互作用。然而,出生缺陷不僅受到個人層次上直接因素的影響,還受到家庭社區(qū)和社會層次上間接因素的影響,這些因素有時(shí)甚至起著決定性的作用。從圖1可見,育齡夫婦和家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位、健康生育的知識、信念和態(tài)度是影響導(dǎo)致出生缺陷諸多環(huán)境因素如孕婦營養(yǎng)不足、吸煙等暴露水平的重要潛在因素。這些因素與生殖健康服務(wù)體系的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等又共同制約著育齡夫婦對生殖健康保健服務(wù)和其他保健服務(wù)的影響。社會、政治、經(jīng)濟(jì)、文化等制度性因素對潛在資源的使用有很大的影響,決定了政府對提高出生人口素質(zhì)、預(yù)防出生缺陷在人力、財(cái)力、物力等方面的投入及提供政策、法律等方面的支持。這一框架顯示了出生缺陷是由相互影響的多個層次眾多因素共同作用的結(jié)果,因而預(yù)防出生缺陷不僅需要針對個人層次上的直接原因,還需要針對處于家庭社區(qū)和社會層次上的間接因素。(二)社會階層新生兒畸形總現(xiàn)患率現(xiàn)有證據(jù)提示大部分非染色體先天性畸形的現(xiàn)患率存在著社會經(jīng)濟(jì)梯度,隨著社會經(jīng)濟(jì)地位的提高而增高。表1顯示了英國伯明翰地區(qū)一些先天性畸形發(fā)生的社會差異。社會階層根據(jù)新生兒父親職業(yè)劃分,Ⅰ為最高,Ⅴ為最低。該表數(shù)據(jù)表明不同社會階層的先天性畸形的總現(xiàn)患率呈現(xiàn)規(guī)律性差異,上層社會先天性畸形的總發(fā)生率明顯低于下層社會。最為明顯是無腦兒,社會階層Ⅰ～Ⅴ無腦兒發(fā)生的相對頻率分別為23、56、104、102和117。社會經(jīng)濟(jì)差異研究一方面可以為尋找先天性直接病因提供線索,同時(shí)提示采取更多的、適當(dāng)?shù)纳鐣袆涌梢栽陬A(yù)防出生缺陷方面起到重要的作用。然而,到目前為止對出生缺陷的社會經(jīng)濟(jì)差異卻知之甚少。(三)應(yīng)重視年齡和性別、年齡對神經(jīng)管畸形的預(yù)防作用社會因素在出生缺陷預(yù)防措施推廣應(yīng)用中起著非常重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們已逐漸認(rèn)識到單純的生物醫(yī)學(xué)成就和僅僅提供疾病防治技術(shù)很可能難以取得預(yù)期的效果。世界衛(wèi)生組織避孕新技術(shù)引入戰(zhàn)略性框架告訴我們,以往技術(shù)的推廣應(yīng)用常偏重于“技術(shù)”本身,而忽略了技術(shù)措施推廣應(yīng)用所需的適宜政策、服務(wù)和管理環(huán)境,忽視了服務(wù)提供的可行性、使用者的需求和對新技術(shù)的可接受性。盡管目前已經(jīng)有不少廉價(jià)有效的出生缺陷預(yù)防措施,但現(xiàn)狀是出生缺陷預(yù)防的現(xiàn)有干預(yù)措施并沒有得到充分應(yīng)用,一些本可以預(yù)防的出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒有得到顯著下降。例如,我國自20世紀(jì)90年代就開始推廣圍孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形,山西是這一項(xiàng)目的試點(diǎn)和重點(diǎn)省份。但最近的研究卻表明我國神經(jīng)管畸形高發(fā)地區(qū)—山西省2003年神經(jīng)管畸形的發(fā)生水平與既往監(jiān)測資料相比未見明顯下降趨勢。我們對2001年全國計(jì)劃生育/生殖健康調(diào)查的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn),在被調(diào)查的39586名育齡婦女中,服用葉酸婦女僅占7.4%,對葉酸的知曉率還存在顯著的城鄉(xiāng)差別(城市13.1%、農(nóng)村5.5%)。我國孕婦人群主要集中20～29歲,這一年齡段婦女對葉酸的知曉率相對較高,但也僅為12%～14%。估計(jì)我國圍孕期婦女葉酸或孕婦復(fù)合維生素的實(shí)際使用比例在5%以下,如此低的覆蓋率根本無法達(dá)到降低神經(jīng)管畸形發(fā)生水平的目標(biāo)。其根本原因是忽略了社會因素對葉酸或復(fù)合維生素在人群推廣應(yīng)用中的作用。提高出生人口素質(zhì)和預(yù)防出生缺陷已經(jīng)得到我國政府的高度重視,但我國的出生缺陷預(yù)防依然面臨著諸多的挑戰(zhàn),任重而道遠(yuǎn)。在制定預(yù)防出生缺陷規(guī)劃和方案時(shí),一定要吸取我國在人口數(shù)量控制方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),要有科學(xué)的態(tài)度和實(shí)事求是的精神,并充分考慮到我國的基本國情。一方面,應(yīng)認(rèn)識到預(yù)防出生缺陷并不等同于產(chǎn)前篩查診斷和選擇性終止妊娠,要切實(shí)實(shí)現(xiàn)出生缺陷預(yù)防從產(chǎn)前—圍產(chǎn)保健模式向孕前—圍孕保健模式轉(zhuǎn)變。另一方面,預(yù)防出生缺陷要以社會心理生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo),充分認(rèn)識到采取社會行動在出生缺陷預(yù)防中的重要性。有效的出生缺陷預(yù)防規(guī)劃需要針對服務(wù)人群特點(diǎn)和特定需求,必須考慮