衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)

第十二章衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)管理學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室1.第一節(jié)績(jī)效評(píng)價(jià)的根本概念第二節(jié)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)理論第三節(jié)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)具體指標(biāo)與方法第四節(jié)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的案例本章內(nèi)容2.

掌握

了

解熟悉衛(wèi)生系統(tǒng)、目標(biāo)及衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的實(shí)質(zhì)、衛(wèi)生系統(tǒng)的職能；績(jī)效、績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)概念和理論與方法，我國(guó)、全球衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果；衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)具體指標(biāo)和方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)3.何為績(jī)效？performance第一節(jié)績(jī)效評(píng)價(jià)的根本概念一、績(jī)效〔performance〕1988年Brumbrach(布盧姆布里奇)定義績(jī)效——行為和結(jié)果兩種觀點(diǎn)：

Bernardin(伯納丁)—績(jī)效是結(jié)果Campbell(坎貝爾)—績(jī)效是行為4.5第一節(jié)績(jī)效評(píng)價(jià)的根本概念一、績(jī)效〔performance〕績(jī)效〔p〕=f(A,O,M,E)(函數(shù)關(guān)系)多因性績(jī)效的特點(diǎn)：

多維性動(dòng)態(tài)性5.二、績(jī)效評(píng)價(jià)〔performanceassessment〕就是指運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)和運(yùn)籌學(xué)方法，采集特定的指標(biāo)體系，對(duì)照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序，通過(guò)定量定性比照，對(duì)企業(yè)或組織一定經(jīng)營(yíng)時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)效益和經(jīng)營(yíng)者的業(yè)績(jī)做出客觀、公正和準(zhǔn)確的綜合評(píng)判。6.一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效一個(gè)機(jī)構(gòu)〔醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)……〕的績(jī)效個(gè)人或團(tuán)隊(duì)的績(jī)效7.一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效例如：衛(wèi)生部開(kāi)展新醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)體系確定了6類、18個(gè)指標(biāo)

可及性提高：醫(yī)療保險(xiǎn)參保率、家庭衛(wèi)生支出占收入的比重

20分鐘內(nèi)可到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住戶比例；質(zhì)量改善：高血壓病人管理率、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢查率、乙肝疫苗及時(shí)接率、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸液率；費(fèi)用：醫(yī)院次均住院費(fèi)用、基層機(jī)構(gòu)次均就診費(fèi)用；88.一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效例如：衛(wèi)生部開(kāi)展新醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)健康改善4個(gè)：孕產(chǎn)婦死亡率、肺結(jié)核報(bào)揭發(fā)病率、嬰兒死亡率、高血壓—腦卒中死亡率；滿意度2個(gè)：醫(yī)療效勞綜合滿意度、居民滿意度；風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)3個(gè)：個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、因就醫(yī)花費(fèi)致貧率。99.一個(gè)機(jī)構(gòu)〔醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)……〕的績(jī)效舉例：醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)為了使本國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)到達(dá)所設(shè)定的目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，歐美等興旺國(guó)家先后啟動(dòng)了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)主要圍繞：醫(yī)療效勞的可及性、有效性、技術(shù)效率和配置效率、效勞的適宜性、患者滿意度、保健的連續(xù)性。1010.醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)英國(guó)：主要側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量和效勞效率兩大方面。新加坡：首先關(guān)心的是患者受益了多少，具體的包括四個(gè)方面，即效勞質(zhì)量更好、醫(yī)療消費(fèi)更廉價(jià)、運(yùn)轉(zhuǎn)效率更高、醫(yī)療效勞更平安。澳大利亞：分為績(jī)效構(gòu)架和績(jī)效內(nèi)容兩局部，績(jī)效構(gòu)架—醫(yī)療質(zhì)量、健康結(jié)果、臨床指標(biāo)，績(jī)效內(nèi)容—健康狀況結(jié)果、影響健康決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效1111.醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究多集中在指標(biāo)選取、標(biāo)化等方面，缺乏對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)理論研究，如醫(yī)院績(jī)效的影響因素、績(jī)效評(píng)價(jià)體系的維度與結(jié)構(gòu)、評(píng)價(jià)指標(biāo)之間相互驅(qū)動(dòng)的因果關(guān)系等探討較少，沒(méi)有形成表達(dá)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)理論和方法體系，我國(guó)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)仍然主要強(qiáng)調(diào)對(duì)效勞效率、過(guò)程質(zhì)量和財(cái)務(wù)狀況的評(píng)估。1212.三、績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)理論與方法1.績(jī)效評(píng)價(jià)的根本原理構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)模式：評(píng)價(jià)主題、評(píng)價(jià)維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)主題:一般認(rèn)為包括“3E〞即經(jīng)濟(jì)〔economy〕、效率(efficiency)和效果(effectiveness)。后來(lái)又參加了公平〔equity〕指標(biāo)，開(kāi)展為“4E〞。此外，質(zhì)量也日漸成為評(píng)價(jià)的主題之一13.評(píng)價(jià)維度：是指對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象和評(píng)價(jià)行為的類型區(qū)分。美國(guó)構(gòu)建的六維模式，香港提出了包括目標(biāo)、顧客、過(guò)程以及組織和員工在內(nèi)的四維評(píng)價(jià)模式。評(píng)價(jià)指標(biāo)：是評(píng)價(jià)的具體手段，也是評(píng)價(jià)維度的直接載體和外在表現(xiàn)。其選擇和確立是整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程中最為重要也最為困難的工作。良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)具有完整性、協(xié)調(diào)性和適宜的比例性。14.15應(yīng)遵循SMART原那么：S代表specific,指績(jī)效指標(biāo)要切中特定的工作目標(biāo)。M代表measurable,是指績(jī)效指標(biāo)是可以測(cè)量的、相關(guān)數(shù)據(jù)或信息是可以獲得的；A代表attainable，是指績(jī)效指標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的，R代表realistic，是指績(jī)效指標(biāo)應(yīng)該與工作相關(guān)，是實(shí)際存在并可以證明和觀察得到的；T代表timemound,是指在績(jī)效指標(biāo)中要設(shè)定完成這些指標(biāo)的期限。15.2.績(jī)效評(píng)價(jià)的常用方法：定性方法和定量方法3.績(jī)效評(píng)價(jià)的影響因素成功的績(jī)效評(píng)價(jià)需要具備的條件：確定利益相關(guān)者并取得他們的合作；獲得決策者的支持；合理制定評(píng)價(jià)目標(biāo)和評(píng)價(jià)任務(wù)；構(gòu)建合理的評(píng)價(jià)主題、評(píng)價(jià)維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；評(píng)價(jià)方法科學(xué)簡(jiǎn)便、容易控制；有強(qiáng)大的技術(shù)支持。16.第二節(jié)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的理論一、根本概念〔一〕衛(wèi)生系統(tǒng)、目標(biāo)及衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的實(shí)質(zhì)1.衛(wèi)生系統(tǒng)〔HealthSystem〕是所有致力于產(chǎn)生衛(wèi)生行動(dòng)〔HealthAction〕的組織、機(jī)構(gòu)和資源。衛(wèi)生行動(dòng)〔healthaction〕是以增進(jìn)健康為首要出發(fā)點(diǎn)的行動(dòng)。17.2.衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效目標(biāo)2000年?世界衛(wèi)生報(bào)告?提出衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效目標(biāo)主要有：促進(jìn)健康、增強(qiáng)反響性以及確保衛(wèi)生籌資的公平性。健康促進(jìn)：提高人群的健康狀況，減少健康的不公平性〔分布〕。〔衡量健康期望壽命的增加和疾病負(fù)擔(dān)的減輕〕增強(qiáng)反響性：衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人民群眾期望的程度〔醫(yī)療效勞過(guò)程中對(duì)非醫(yī)療結(jié)果的各種期望〕?；I資的公平性：家庭對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的奉獻(xiàn)率相同；大病風(fēng)險(xiǎn)：其關(guān)鍵是家庭成員患病時(shí)防止貧窮〔因病致窮〕。18.目標(biāo)水平分布健康＊＊反應(yīng)性＊＊籌資公平性--＊質(zhì)量公平效率衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)2.衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)19.AB最大維持線最小可能線衛(wèi)生系統(tǒng)資源衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)3.衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效

——在給定的衛(wèi)生資源下，衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)所完成的程度。衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效與衛(wèi)生系統(tǒng)資源的關(guān)系20.〔二〕衛(wèi)生系統(tǒng)職能據(jù)2000年?世界衛(wèi)生報(bào)告?，衛(wèi)生系統(tǒng)的職能可分為：規(guī)制〔stewardship〕、籌資〔financing〕、效勞提供〔provision〕和資源籌措〔resourcegeneration〕。規(guī)制：包括制定公正的游戲規(guī)那么及提供整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的戰(zhàn)略方向，其核心是如何定位政府的作用。很多衛(wèi)生改革都在尋求改變政府的作用，從提供衛(wèi)生效勞轉(zhuǎn)向引導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)改善工作績(jī)效?；I資：核心是表達(dá)團(tuán)結(jié)(Solidarity)或riskpooling，窮人得到富人的幫助。衛(wèi)生籌資的主要挑戰(zhàn)是如何擴(kuò)大預(yù)付制、公共籌資能力、增加對(duì)資金的公共管理強(qiáng)度。21.〔二〕衛(wèi)生系統(tǒng)職能效勞提供：就公共衛(wèi)生效勞提供而言，關(guān)鍵是權(quán)利下放，權(quán)利下放意味著增強(qiáng)效勞的適用性、資源的可持續(xù)開(kāi)展性、提高衛(wèi)生效勞提供能力等；對(duì)個(gè)人衛(wèi)生效勞的挑戰(zhàn)主要是效率與公平和減輕負(fù)擔(dān)之間的平衡關(guān)系。資源開(kāi)發(fā)：衛(wèi)生管理部門、籌資部門、效勞提供部門、效勞投入部門等，也包括大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、建筑公司、藥品及醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)公司等?！┙o與需求平衡22.〔三〕衛(wèi)生系統(tǒng)職能及總目標(biāo)間的關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)職能及目標(biāo)關(guān)系圖衛(wèi)生系統(tǒng)職能衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)規(guī)制監(jiān)管籌資反應(yīng)性提供服務(wù)開(kāi)發(fā)資源（投資和培訓(xùn)）公平健康23.衛(wèi)生系統(tǒng)界定衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)衛(wèi)生系統(tǒng)功能最佳衡量方法績(jī)效決定因素分析對(duì)政策的影響替代指標(biāo)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架二、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)目的與評(píng)價(jià)框架評(píng)價(jià)目的：就是一種能夠按照不同時(shí)間和不同系統(tǒng)對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵產(chǎn)出結(jié)果和效率進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)的過(guò)程，并據(jù)此選用衡量指標(biāo)和方法，分析影響績(jī)效的因素，提出改進(jìn)績(jī)效的政策建議。——增強(qiáng)決策者們的能力，提高公眾的能力。24.二、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)目標(biāo)和框架具體來(lái)講，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)包括一系列的活動(dòng)：1.測(cè)量衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)社會(huì)期望目標(biāo)的奉獻(xiàn)情況；2.測(cè)量用于實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)與非衛(wèi)生系統(tǒng)資源情況；3.估計(jì)運(yùn)用這些資源實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)時(shí)的效率；4.評(píng)估衛(wèi)生系統(tǒng)功能影響哪些可以觀察到的目標(biāo)與績(jī)效的途徑；5.貫徹改善績(jī)效的政策并監(jiān)控其實(shí)施效果。25.WHO用5個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效：人群總體健康水平；不同人群的健康水平差異；衛(wèi)生系統(tǒng)總體反響性；不同人群中衛(wèi)生系統(tǒng)的反響性差異；不同人群醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的分擔(dān)情況。26.第三節(jié)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)具體指標(biāo)與方法一、健康狀況〔healthstatus〕〔一〕衡量健康的傳統(tǒng)指標(biāo)1.生命統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、預(yù)期壽命2.疾病統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：發(fā)病率、患病率、感染率和殘疾率〔二〕評(píng)價(jià)人群健康狀況新指標(biāo)減壽人年數(shù)、無(wú)殘疾期望壽命、健康期望壽命、傷殘調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整期望壽命27.人群健康狀況指標(biāo)定義應(yīng)用1.減壽人年數(shù)(potentialyearsoflifeloss,PYLL)某一人群在一定時(shí)間內(nèi)，在目標(biāo)生存年齡內(nèi)因死亡而使壽命損失的總?cè)四陻?shù)用于比較特定人群不同死因，反映某死因?qū)σ欢挲g的某人群壽命損失和危害程度2.無(wú)殘疾期望壽命(lifeexpectancyfreeofdisability,LEFD)運(yùn)用壽命表的計(jì)算原理，扣除處于殘疾狀態(tài)下所耗的平均期望壽命，得到無(wú)殘疾狀態(tài)的期望壽命LEFD是質(zhì)量較高的生命過(guò)程，能更好地反映社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活質(zhì)量3.健康期望壽命(activelifeexpectancy,ALE)以生活自立能力喪失率為基礎(chǔ)計(jì)算而得反映人群的生存質(zhì)量4.傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)人群的死亡損失健康生命年(yearsoflifelost)和傷殘損失健康生命年(yearslivedwithdisability)進(jìn)行綜合計(jì)算，再以生命年的年齡相對(duì)值（年齡權(quán)數(shù)）和時(shí)間相對(duì)值（貼現(xiàn)率）作加權(quán)調(diào)整是一種合理的人群健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以較好地評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)；評(píng)價(jià)衛(wèi)生規(guī)劃及其實(shí)施效果，具有國(guó)際可比性。5.傷殘調(diào)整期望壽命(disability-adjustedlifeexpectancy,

DALE)在壽命表的基礎(chǔ)上，將人群的生存質(zhì)量和死亡狀況結(jié)合起來(lái)進(jìn)行健康測(cè)量。將其在非完全健康狀況下生活的年數(shù)，經(jīng)過(guò)傷殘嚴(yán)重性權(quán)重轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)化為相當(dāng)于完全健康狀況下生活的年數(shù)。被WHO選為最合適的居民健康總體衡量指標(biāo)。28.二、衛(wèi)生系統(tǒng)反響性(responsiveness)1.衛(wèi)生系統(tǒng)反響性的概念衛(wèi)生系統(tǒng)反響性是衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出之一，它是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)體普遍合理期望的認(rèn)知和適當(dāng)?shù)姆错?。主要是?duì)公眾普遍合理期望的反響。反響性可從兩個(gè)角度進(jìn)行分析：好的反響性是吸引消費(fèi)者的手段之一；反響性與保護(hù)病人權(quán)利和為病人提供適當(dāng)及時(shí)的效勞有關(guān)。從概念上講，反響性主要包含兩方面的內(nèi)容：病人的根本人權(quán)病人的滿意度29.30二、衛(wèi)生系統(tǒng)反響性(responsiveness)目前WHO對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)反響性的測(cè)量有兩種方式：知情人物訪談家庭調(diào)查測(cè)量反響性的重要意義：了解公眾的合理期望是衛(wèi)生系統(tǒng)管理的核心；反響性涉及根本人權(quán)；衛(wèi)生系統(tǒng)不需要大量的投入即可以改善反響性的局部指標(biāo)；反響性的改善比健康的改善要快得多。30.對(duì)個(gè)人的尊重局部包括三個(gè)方面：尊嚴(yán)自主性保密性以病人為中心局部包括四個(gè)方面：及時(shí)關(guān)注社會(huì)支持根本設(shè)施質(zhì)量選擇性2.衛(wèi)生系統(tǒng)反響性的構(gòu)成31.實(shí)踐：知情同意〔Informedconsent〕讓患者知情同意義務(wù)，是近些年來(lái)在醫(yī)療訴訟過(guò)程中逐步從一般注意義務(wù)中分化出來(lái)的特殊注意義務(wù)。IC產(chǎn)生有其深刻的社會(huì)背景，醫(yī)師在醫(yī)療行為時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行充分的告知并取得患者的同意以保障患者自我決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)。32.在古希臘，患者參加醫(yī)療決定的過(guò)程，是不被允許的。在hippocrates誓言中：“進(jìn)行治療時(shí)，必須讓患者不知何事而冷靜處理，不可給予患者不安。〞“縱使有關(guān)治療結(jié)果，亦不可告訴患者致生恐懼之事。〞在中世紀(jì)，醫(yī)師與患者已有對(duì)話，但對(duì)話的目的僅是醫(yī)師為病人提供撫慰和希望，仍強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)師有絕對(duì)的權(quán)威和支配地位。33.二十世紀(jì)中葉以前，亦僅要求醫(yī)師說(shuō)明治療方法。到了二十世紀(jì)，社會(huì)關(guān)系狀態(tài)發(fā)生巨大變化，醫(yī)患關(guān)系物化，醫(yī)患之間的信賴關(guān)系被淡化。加上消費(fèi)者權(quán)益，人權(quán)運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，患者自主權(quán)被提到相當(dāng)高的高度。到了二次世界大戰(zhàn)后，紐倫堡審判揭開(kāi)了知情同意的法理的序幕。讓患者知情同意義務(wù)，是近些年來(lái)在醫(yī)療訴訟過(guò)程中逐步從一般注意義務(wù)中分化出來(lái)的特殊注意義務(wù)，即醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，讓患者在取得提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的根底上，作出醫(yī)療同意的義務(wù)。34.德國(guó)，1954年聯(lián)邦法院就告知承諾作出了判決。事件是醫(yī)院取得精神憂郁癥患者的承諾后，在10天內(nèi)對(duì)其進(jìn)行了三次電刺激治療法，在第三次電刺激治療法實(shí)施后，造成患者第12根脊椎骨折，并留下后遺癥喪失了勞動(dòng)能力。在這一事件中原告認(rèn)為，對(duì)于治療中有可能出現(xiàn)的脊椎損傷，在取得同意時(shí)沒(méi)有對(duì)此加以說(shuō)明。醫(yī)師抗辯說(shuō)，考慮到患者有憂郁癥，為了不使其心情和病癥惡化，不進(jìn)行這種說(shuō)明是適當(dāng)?shù)摹７ㄔ旱呐袥Q是，即使在這種狀態(tài)下，考慮患者的狀態(tài)，想方設(shè)法進(jìn)行說(shuō)明仍然是必要的。35.日本，最早在判決書中出現(xiàn)告知、承諾法理文字的是1971年?yáng)|京地方法院的裁判。事件是原告的右乳房發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，在得到其承諾的情況下實(shí)施了乳房摘除手術(shù)。但在手術(shù)中摘取了右乳房的腫瘤后又對(duì)其左乳房做了病理切片檢查，發(fā)現(xiàn)左乳房屬于乳腺增生癥，醫(yī)師在沒(méi)有得到本人的承諾下，將其左乳房也切除了。對(duì)此判決認(rèn)為，全部摘除女性乳房?jī)?nèi)部組織對(duì)于患者來(lái)說(shuō)從生理機(jī)能到外觀上都是具有非常重大后果的手術(shù)，為此，被告在摘除原告左乳房手術(shù)時(shí)，必須重新取得患者的承諾。36.在我國(guó)最早相關(guān)案件，是在1996年6月，陳某因左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫手術(shù)摘除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開(kāi)。經(jīng)醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定為：提眼上肌損傷所致，為手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院并無(wú)過(guò)失，不構(gòu)成醫(yī)療事故。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒(méi)有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權(quán)為由，判決醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任6萬(wàn)元，并負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療費(fèi)用。該判決開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)以侵犯知情同意權(quán)作為判決依據(jù)的先河。37.實(shí)踐：患者權(quán)益〔Patient’sright)患者權(quán)益,是指患者享有的醫(yī)療權(quán)力和利益?；颊邫?quán)益,在道德標(biāo)準(zhǔn)上、法規(guī)條文上都有明確列述：中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)于1998年4月公布的?病人的醫(yī)療權(quán)利與義務(wù)?中列出的病人權(quán)利有6條,其內(nèi)容為:①有維護(hù)生命,享受公正醫(yī)療的權(quán)利②在診治中有獲得自己病情、預(yù)后及選擇和同意治療方案的權(quán)利③有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn),在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有要求提供明細(xì)的權(quán)利④當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)有要求賠償及訴訟的權(quán)利⑤有要求保護(hù)個(gè)人隱私的權(quán)利⑥有因病免除一定的社會(huì)責(zé)任及義務(wù)的權(quán)利38.A：病人可以向醫(yī)生提問(wèn)以維護(hù)自己的權(quán)益我是如何染上這個(gè)病的？診斷錯(cuò)誤的機(jī)率有多大？是否有其他的方法來(lái)確診？這個(gè)病會(huì)引起什么并發(fā)癥？我應(yīng)該注意哪些病癥以判斷病情是否蔓延？是否有什么組織能夠提供我關(guān)于我的疾病的信息？39.B：關(guān)于醫(yī)生吩咐的檢查這個(gè)檢查的目的是什么？這個(gè)是最適宜的檢查嗎？如果不接受檢查會(huì)有什么后果？40.C：關(guān)于治療還有哪些治療方法可以選擇？服藥多久之后能夠見(jiàn)效？治療期間我還能工作嗎？遇到緊急情況我如何與你聯(lián)系？我的預(yù)后如何？41.三、公平性1.籌資公平性的概念和測(cè)量籌資公平性(fairnessoffinancing)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，即每個(gè)國(guó)家都有相應(yīng)的衛(wèi)生投入，個(gè)人或家庭對(duì)衛(wèi)生的投入應(yīng)當(dāng)按照其收入水平和支付能力而定，而不是根據(jù)其所獲得的效勞本錢來(lái)確定。衡量衛(wèi)生籌資是否公平：一要看政府財(cái)政投入是如何分配和使用的；二要看衛(wèi)生效勞工程或保險(xiǎn)覆蓋了哪些人；三要看疾病風(fēng)險(xiǎn)是如何分擔(dān)的。42.1〕財(cái)政投入是如何分配和使用的？衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)474.1936.66%中醫(yī)事業(yè)費(fèi)37.522.90%食品和藥品監(jiān)督管理費(fèi)26.882.08%計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)181.3614.02%醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)4.80.37%預(yù)算內(nèi)基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)101.637.86%衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)60.94.71%政府其他部門衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)56.64.38%行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)323.4725.01%基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)26.232.03%合計(jì)1293.58100.00%2004年政府預(yù)算衛(wèi)生支出及比重〔單位：億元〕Source:ChinaNationalHealthAccountsReport,200543.1126.4315.81248.3361.944.2〕衛(wèi)生效勞工程或保險(xiǎn)覆蓋了哪些人？據(jù)1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查結(jié)果，所有被調(diào)查人口的76.40%〔城市44.13%、農(nóng)村87.44%〕自費(fèi)醫(yī)療；2003年，第三次為70.4%。1998年與1993年第一次調(diào)查〔城市人口自費(fèi)醫(yī)療比例為27.28%，農(nóng)村人口自費(fèi)比例為84.11%〕相比，不管城市還是農(nóng)村，享有各種醫(yī)療保障制度人群的比例下降，尤其是勞保醫(yī)療及其家屬享有半勞保的人員比例下降明顯。2021年第四次衛(wèi)生效勞調(diào)查：城市地區(qū)居民擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例為71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為44.2%，比2003年增加了14個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口的比例到達(dá)92.5%，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。45.中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用與日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較個(gè)人負(fù)擔(dān)部分政府負(fù)擔(dān)部分年度中國(guó)日本中國(guó)日本199037.1%12.1%25.0%31.4%199550.3%11.8%17.0%31.7%200060.6%14.8%14.9%32.1%200160.5%15.0%15.5%32.4%200454.0%15.1%29.0%32.3%3〕疾病風(fēng)險(xiǎn)是如何分擔(dān)的？備注：世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國(guó)中，有106個(gè)國(guó)家的政府財(cái)政投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的大局部。46.2.健康狀況的公平性思路：僅僅靠健康指標(biāo)來(lái)反映衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效是不夠的，另一個(gè)關(guān)鍵的因素就是健康在各個(gè)國(guó)家的分布，即健康不公平的程度測(cè)量健康不公平的方法：第一種根據(jù)收入、受教育程度、民族等對(duì)人群進(jìn)行分組，計(jì)算各組的健康指標(biāo)，并在各組進(jìn)行比較；另一種是直接用一些健康指標(biāo)連