眼科疾病原發(fā)性青光眼診療規(guī)范

原發(fā)性閉角型青光眼【概述】原發(fā)性閉角型青光眼是指在無眼部繼發(fā)因素的情況下，周邊部虹膜機械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼壓升高的一類青光眼?！九R床表現(xiàn)】1.多見于4050歲以上的中、老年人，女性多見，情緒波動者易發(fā)病。2.患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征。3.患眼常為遠(yuǎn)視眼。4.具有一定的遺傳傾向。5.雙眼可先后發(fā)病。6.根據(jù)發(fā)病的不同時期，可有不同的臨床表現(xiàn)。（1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的家族史，或?qū)?cè)眼曾有原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，患眼前房淺、前房角窄，屈光度與對側(cè)眼相似?；颊呖蔁o任何不適。（2）前驅(qū)期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊、虹視、患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水腫，瞳孔可稍擴大，對光反射遲鈍。前房角部分關(guān)閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害?？煞磸?fù)多次發(fā)作。（3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。患眼出現(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫；前房淺，前房角關(guān)閉，虹膜脫色素；房水可有渾濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物；瞳孔中度大，對光反射消失，常呈豎橢圓形，可有局限性瞳孔緣后粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈搏動，視乳頭水腫或出血。（4）緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復(fù)正常，癥狀消失，視力可部分或全部恢復(fù)；球結(jié)膜充血減退，角膜恢復(fù)透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部開放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無法恢復(fù)正常形態(tài)和大??；晶狀體可有青光眼斑。（5）慢性期：急性期未經(jīng)及時、恰當(dāng)?shù)闹委?，可轉(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降，但未恢復(fù)正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結(jié)膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀水腫，前房角部分關(guān)閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過前驅(qū)期或急性期而直接進(jìn)人慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升高，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異常可見，視乳頭和視野出現(xiàn)青光眼性改變。（6）絕對期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現(xiàn)，有時會有劇烈疼痛；球結(jié)膜混合充血，角膜渾濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)已遭嚴(yán)重?fù)p傷。【診斷要點】1.臨床前期和前驅(qū)期患者根據(jù)家族史、臨床癥狀、前房淺和前房角窄的特點，判斷是否為原發(fā)性閉角型青光眼疑似者。然后進(jìn)行暗室俯臥試驗或新福林-毛果蕓香堿試驗，如果為陽性結(jié)果，并除外引起眼壓升高的繼發(fā)因素，即可診斷為原發(fā)性閉角型青光眼。2.急性期和緩解期患者根據(jù)典型的臨床癥狀和體征、眼壓升高、前房角關(guān)閉等特征，即可以診斷。3.慢性期患者根據(jù)眼壓高、前房淺、前房角部分關(guān)閉、視乳頭青光眼性改變、視野青光眼性缺損，可以診斷。必要時應(yīng)測量晝夜眼壓曲線，以證實是否眼壓升高。進(jìn)行超聲生物顯微鏡檢查，可證實或發(fā)現(xiàn)前房角狹窄或關(guān)閉。4.絕對期患者原發(fā)性閉角型青光眼患者無光感時，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.臨床前期和前驅(qū)期患者應(yīng)盡快進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。在手術(shù)之前應(yīng)滴用縮瞳劑，如1%--2%毛果蕓香堿滴眼液縮小膻孔，防止前房角關(guān)閉和急性發(fā)作。2.急性期和緩解期患者（1）急性期時應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護(hù)視功能。1）縮瞳劑：如1%2%毛果蕓香堿滴眼液，可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)，最頻時可達(dá)每510分鐘滴用1次，但應(yīng)防止藥物過量而中毒。2）減少房水生成藥物：眼部滴用腎上腺素能受體阻滯劑，如0.5%馬來酸嗎洛爾滴眼液，每日12次。口服乙酰曜胺125250mg。3）脫水劑：可口服50%甘油鹽水，1g/kg；或靜脈滴注20%甘露醇，12g/kg.（2）輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。眼部滴用糖皮質(zhì)激素，有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應(yīng)。（3）手術(shù)治療：應(yīng)盡早手術(shù)，根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達(dá)1/2周以上時，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等眼外濾過性手術(shù)。條件許可時，也可以選擇超聲乳化白內(nèi)障吸除加人工晶狀體植入術(shù)。3.慢性期患者（1）藥物治療：滴用縮瞳劑如1%2%毛果蕓香堿滴眼液，每日2--4次。（2）手術(shù)治療：與急性期和緩解期患者的治療相同。4.絕對期患者以解除痛苦為主?？刹捎媒逘铙w冷凍或睫狀體激光光凝術(shù)等降低眼壓。5.原發(fā)性閉角型青光眼患者都應(yīng)定期復(fù)查，了解眼壓、視乳頭和視野狀況。原發(fā)性開角型青光眼【概述】原發(fā)性開角型青光眼是指不伴有眼部或全身疾病引起的其他眼部改變，在前房角始終開放的情況下，眼壓升高引起視乳頭萎縮和視野缺損的一種眼病。本病具有遺傳因素?！九R床表現(xiàn)】1.通常雙眼患病，但發(fā)病時間和程度不一。2.發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，不易察覺。少數(shù)患者可有輕度眼脹、霧視、頭痛，多數(shù)患者無任何癥狀。3.眼壓升高，眼壓波動幅度大。4.出現(xiàn)青光眼性視乳頭損傷，包括：（1）盤沿局限性變窄或缺失，特別是在上、下方盤沿。（2）視乳頭凹陷進(jìn)行性擴大。（3）視乳頭或盤沿淺層出血。（4）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。當(dāng)視乳頭杯盤比＞0.6或雙眼視乳頭杯盤比值相差＞0.2時為可疑損害，應(yīng)進(jìn)一步檢查或隨診。5.出現(xiàn)青光眼性視野缺損，包括：（1）相對性或絕對性旁中心暗點。（2）不完全或完全的與生理盲點相連的弧形暗點。（3）環(huán)形暗點。（4）鼻側(cè)階梯。（5）管狀視野和藏側(cè)視島。6.前房角為開角。大多數(shù)患者為寬角，但部分患者為窄角?！驹\斷要點】1.由于患者多無自覺癥狀，很少主動就診，因此病變早期極易漏診。2.根據(jù)眼壓升高、典型青光眼性視乳頭改變和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變、青光眼性視野改變、眼壓升高時前房角開放等特征，原發(fā)性開角型青光眼的診斷并不困難。如有陽性家族史，則更加支持診斷。3.對于不典型的病例，明確診斷相當(dāng)困難。定期隨診可望及時發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療目的是控制眼壓，防止或延緩視功能進(jìn)一步損害。2.應(yīng)根據(jù)患者初診時眼壓、視神經(jīng)損害和視野缺損程度，有無增加青光眼性損傷的危險因素，如高血壓、糖尿病、心血管疾病、高度近視等，確定治療每只患眼的目標(biāo)眼壓，即視神經(jīng)和視功能不再進(jìn)一步損傷的眼壓水平最高值。無論采取何種治療，都應(yīng)將患者的眼壓控制在目標(biāo)眼壓以下。3.藥物治療多類藥物可降低眼壓。可根據(jù)患者狀況選擇一種或不同的幾種藥物，聯(lián)合使用控制眼壓。（1）受體阻斷劑：如0.5%曝嗎洛爾滴眼液（timolol）、0.5%貝他根滴眼液（levobunoloD、2%美開朗滴眼液（carteolol）和0.5%貝他舒（betaxo-lol）滴眼液，每日2次。（2）腎上腺素能藥物：如選擇性az腎上腺素受體興奮劑2%澳莫尼定（brimonidIIIe）滴眼液、0.5%1%阿普可樂定（apraclonIIIdIIIe）滴眼液，每日23□；非選擇性腎上腺素能藥物0.1%地匹福林（dipivefrIII）滴眼液，每日2次。（3）前列腺素制劑：如0.005%適利達(dá)（latanoprost）滴眼液等，每晚1次。（4）縮瞳劑：如1%2%毛果蕓香堿（pilocarpIIIe）滴眼液，每日24次。（5）碳酸肝酶抑制劑：如眼部滴用2%dorzolamide滴眼液，每日3次。口服或注射用乙酰嘎胺（acet