生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調(diào)查報告上海市青浦區(qū)人民政府事故調(diào)查組2023年7月20日目錄TOC\o"1-2"\f\h\u25208一、事故概況 一、事故概況2023年4月28日下午13時07分許，上海市青浦區(qū)課植園路158弄103號內(nèi)廚房外，一名作業(yè)人員（孫某大，男，59歲，江蘇人）電焊作業(yè)時引燃附近儲油桶內(nèi)燃料起火，過火面積約5平方米。著火過程中孫某大受灼燒致死，附近另一名作業(yè)人員（盛某清，男，54歲，江蘇人）跌倒受傷。事故造成1人死亡1人重傷。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》和《上海市青浦區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會同上海市公安局青浦分局、區(qū)總工會、區(qū)消防救援支隊、朱家角鎮(zhèn)人民政府成立青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請區(qū)檢察院參與調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進工作的措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況1.上海綠溢景觀工程有限公司（以下簡稱綠溢公司），涉事場所經(jīng)營單位。統(tǒng)一社會信用代碼：913101205708408964，成立于2011年3月30日，住所：上海市青浦區(qū)趙巷鎮(zhèn)嘉松中路5399號3幢4樓G區(qū)407室，法定代表人：范春龍，注冊資本：50萬元人民幣，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：許可項目:各類工程建設(shè)活動。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可文件為準(zhǔn)）一般項目：專業(yè)設(shè)計服務(wù)；圖文設(shè)計制作；園林綠化工程施工；城市綠化管理；園藝產(chǎn)品種植；企業(yè)形象策劃；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；互聯(lián)網(wǎng)銷售（除銷售需要許可的產(chǎn)品）；銷售禮品花卉、機械設(shè)備、燈具、金屬材料、肥料。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）2.上海莫凡文化傳播有限公司（以下簡稱莫凡公司），涉事場所管理單位。統(tǒng)一社會信用代碼：91310230775218005P，成立于2005年05月17，住所：上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)東門路103號206室，法定代表人：施力舟，注冊資本：人民幣170萬元，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨資），經(jīng)營范圍：一般項目：廣告設(shè)計、代理；廣告制作；廣告發(fā)布；企業(yè)形象策劃；市場營銷策劃；圖文設(shè)計制作；項目策劃與公關(guān)服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；社會經(jīng)濟咨詢服務(wù)；咨詢策劃服務(wù)；組織文化藝術(shù)交流活動；會議及展覽服務(wù)；工藝美術(shù)品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；園林綠化工程施工；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：住宅室內(nèi)裝飾裝修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。3.上海住富房地產(chǎn)發(fā)展有限公司（以下簡稱住富公司），涉事場所產(chǎn)權(quán)單位。統(tǒng)一社會信用代碼：913101181321485411，成立于2000年8月11日，住所：青浦區(qū)朱家角站綠洲江南園810幢，法定代表人：施建東，注冊資本：人民幣1000萬元整，類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資），經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營及咨詢服務(wù)，物業(yè)管理，銷售建筑材料、金屬材料（除專控）、機電設(shè)備、五金交電、百貨商業(yè)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】（二）事故發(fā)生經(jīng)過2023年4月28日下午13時07分許，青浦區(qū)課植園路158弄綠洲江南園103號會所內(nèi)，孫某大與盛某清二人在廚房處安裝雨棚時，孫某大操作電焊設(shè)備電焊作業(yè)過程中，引燃附近儲油桶造成轟燃，轟燃導(dǎo)致孫某大體表著火，同時沖擊盛某清導(dǎo)致盛某清倒地。（三）人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失1.人員傷亡情況事故導(dǎo)致1人死亡1人重傷。死者信息：孫某大，男，59歲，江蘇人，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。傷者信息：盛某清，男，54歲，江蘇人，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷，盛某清傷勢為：左足跟骨骨折，左足骰骨撕脫性骨折。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，盛某清傷勢為重傷。2.直接經(jīng)濟損失依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，截止至目前，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為100萬元。三、事故應(yīng)急處置和評估情況（一）應(yīng)急救援情況事發(fā)后現(xiàn)場負(fù)責(zé)人立即撥打110報警，經(jīng)指揮中心通報，119、120及時到場施救，火情及時撲滅，孫某大經(jīng)120現(xiàn)場確認(rèn)已死亡，盛某清立即送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院搶救。應(yīng)急措施妥當(dāng)，救援及時。（二）救治善后情況2023年5月4日，涉事單位與死者家屬經(jīng)溝通協(xié)商，簽訂調(diào)解協(xié)議，死者遺體于5月5日在青浦區(qū)殯儀館火化。盛某清住院治療、觀察后，于2023年5月3日出院，恢復(fù)情況良好。（三）事故應(yīng)急處置評估本次事故發(fā)生后，事故單位在法定時限內(nèi)上報，聯(lián)動中心傳達(dá)準(zhǔn)確，相關(guān)部門到場及時。事故應(yīng)急處置信息傳達(dá)流暢，防控措施妥當(dāng)，善后處置妥善，事故應(yīng)急處置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工人員實施電焊作業(yè)時，引燃儲油桶造成轟燃，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）勘察鑒定情況1.技術(shù)鑒定情況復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心對孫某大進行尸表檢驗，出具《復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定書》（復(fù)醫(yī)[2023]病鑒字第297號），鑒定意見為：孫某大所檢見損傷符合燒傷特點；死因符合燒死。2.檢測情況2023年5月6日，調(diào)查組調(diào)取涉案燃料樣品1.5升（〔滬青〕應(yīng)急勘〔2023〕01007號），并委托上?；ぴ簷z測有限公司對樣品進行定性定量檢測、閃點（閉杯）檢測、沸點檢測，經(jīng)檢測上?；ぴ簷z測有限公司于2023年5月24日出具相應(yīng)報告，檢測結(jié)果如下：經(jīng)定性定量檢測，樣品主要成分為甲醇，甲醇含量為60.5%。經(jīng)閉杯閃點檢測，樣品閃點值為22℃。經(jīng)沸點檢測，樣品沸點大于50℃。根據(jù)檢測結(jié)果，燃料樣品為易燃品，屬于甲類火災(zāi)危險源《《建筑設(shè)計防火規(guī)范GB50016-2014》第3.1.1項，生產(chǎn)的火災(zāi)危險性應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)中使用或產(chǎn)生的物質(zhì)性質(zhì)及其數(shù)量等因素劃分，可分為甲、乙、丙、丁、戊類。甲類：1.閃點小于28℃的液體?！ㄈ╅g接原因分析1.無證實施焊接作業(yè)。綠溢公司安排無證作業(yè)人員實施焊接作業(yè)。2.違規(guī)實施動火作業(yè)。實施動火作業(yè)前未進行動火審批，未排查周邊危險源、清理周邊可燃物。3.安全管理缺失。綠溢公司未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對本單位生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)的施工行為、動火作業(yè)進行安全管理；未對本單位生產(chǎn)經(jīng)營場所進行危險源辨識，未落實風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重防控機制。五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題和處理建議（一）有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的主要問題1.上海綠溢景觀工程有限公司，安排無證人員實施焊接作業(yè)；未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對本單位生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)的動火作業(yè)進行管理；未落實風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重防控機制，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。2.范春龍，男，群眾，上海綠溢景觀工程有限公司總經(jīng)理、法定代表人，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議建議區(qū)應(yīng)急局依法給予上海綠溢景觀工程有限公司行政處罰。建議司法部門依法追究范春龍個人刑事責(zé)任。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，健全安全管理體系企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保本單位生產(chǎn)經(jīng)營行為有章可依，有規(guī)可循。切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓實安全管理人員及作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全交底，確保作業(yè)人員具備崗位必須的安全意識和安全操作技能