生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調(diào)查報(bào)告上海市青浦區(qū)人民政府事故調(diào)查組2023年7月20日目錄TOC\o"1-2"\f\h\u25208一、事故概況 一、事故概況2023年4月28日下午13時(shí)07分許，上海市青浦區(qū)課植園路158弄103號(hào)內(nèi)廚房外，一名作業(yè)人員（孫某大，男，59歲，江蘇人）電焊作業(yè)時(shí)引燃附近儲(chǔ)油桶內(nèi)燃料起火，過(guò)火面積約5平方米。著火過(guò)程中孫某大受灼燒致死，附近另一名作業(yè)人員（盛某清，男，54歲，江蘇人）跌倒受傷。事故造成1人死亡1人重傷。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》和《上海市青浦區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同上海市公安局青浦分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)消防救援支隊(duì)、朱家角鎮(zhèn)人民政府成立青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），邀請(qǐng)區(qū)檢察院參與調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況1.上海綠溢景觀工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)綠溢公司），涉事場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101205708408964，成立于2011年3月30日，住所：上海市青浦區(qū)趙巷鎮(zhèn)嘉松中路5399號(hào)3幢4樓G區(qū)407室，法定代表人：范春龍，注冊(cè)資本：50萬(wàn)元人民幣，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目:各類(lèi)工程建設(shè)活動(dòng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可文件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)；圖文設(shè)計(jì)制作；園林綠化工程施工；城市綠化管理；園藝產(chǎn)品種植；企業(yè)形象策劃；信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)）；互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售（除銷(xiāo)售需要許可的產(chǎn)品）；銷(xiāo)售禮品花卉、機(jī)械設(shè)備、燈具、金屬材料、肥料。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）2.上海莫凡文化傳播有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)莫凡公司），涉事場(chǎng)所管理單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230775218005P，成立于2005年05月17，住所：上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)東門(mén)路103號(hào)206室，法定代表人：施力舟，注冊(cè)資本：人民幣170萬(wàn)元，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：廣告設(shè)計(jì)、代理；廣告制作；廣告發(fā)布；企業(yè)形象策劃；市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策劃；圖文設(shè)計(jì)制作；項(xiàng)目策劃與公關(guān)服務(wù)；信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)）；社會(huì)經(jīng)濟(jì)咨詢(xún)服務(wù)；咨詢(xún)策劃服務(wù)；組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)；會(huì)議及展覽服務(wù)；工藝美術(shù)品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；園林綠化工程施工；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：住宅室內(nèi)裝飾裝修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。3.上海住富房地產(chǎn)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住富公司），涉事場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101181321485411，成立于2000年8月11日，住所：青浦區(qū)朱家角站綠洲江南園810幢，法定代表人：施建東，注冊(cè)資本：人民幣1000萬(wàn)元整，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資），經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及咨詢(xún)服務(wù)，物業(yè)管理，銷(xiāo)售建筑材料、金屬材料（除專(zhuān)控）、機(jī)電設(shè)備、五金交電、百貨商業(yè)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年4月28日下午13時(shí)07分許，青浦區(qū)課植園路158弄綠洲江南園103號(hào)會(huì)所內(nèi)，孫某大與盛某清二人在廚房處安裝雨棚時(shí)，孫某大操作電焊設(shè)備電焊作業(yè)過(guò)程中，引燃附近儲(chǔ)油桶造成轟燃，轟燃導(dǎo)致孫某大體表著火，同時(shí)沖擊盛某清導(dǎo)致盛某清倒地。（三）人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失1.人員傷亡情況事故導(dǎo)致1人死亡1人重傷。死者信息：孫某大，男，59歲，江蘇人，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。傷者信息：盛某清，男，54歲，江蘇人，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷，盛某清傷勢(shì)為：左足跟骨骨折，左足骰骨撕脫性骨折。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，盛某清傷勢(shì)為重傷。2.直接經(jīng)濟(jì)損失依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，截止至目前，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為100萬(wàn)元。三、事故應(yīng)急處置和評(píng)估情況（一）應(yīng)急救援情況事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人立即撥打110報(bào)警，經(jīng)指揮中心通報(bào)，119、120及時(shí)到場(chǎng)施救，火情及時(shí)撲滅，孫某大經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已死亡，盛某清立即送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院搶救。應(yīng)急措施妥當(dāng)，救援及時(shí)。（二）救治善后情況2023年5月4日，涉事單位與死者家屬經(jīng)溝通協(xié)商，簽訂調(diào)解協(xié)議，死者遺體于5月5日在青浦區(qū)殯儀館火化。盛某清住院治療、觀察后，于2023年5月3日出院，恢復(fù)情況良好。（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估本次事故發(fā)生后，事故單位在法定時(shí)限內(nèi)上報(bào)，聯(lián)動(dòng)中心傳達(dá)準(zhǔn)確，相關(guān)部門(mén)到場(chǎng)及時(shí)。事故應(yīng)急處置信息傳達(dá)流暢，防控措施妥當(dāng)，善后處置妥善，事故應(yīng)急處置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工人員實(shí)施電焊作業(yè)時(shí)，引燃儲(chǔ)油桶造成轟燃，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）勘察鑒定情況1.技術(shù)鑒定情況復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心對(duì)孫某大進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，出具《復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定書(shū)》（復(fù)醫(yī)[2023]病鑒字第297號(hào)），鑒定意見(jiàn)為：孫某大所檢見(jiàn)損傷符合燒傷特點(diǎn)；死因符合燒死。2.檢測(cè)情況2023年5月6日，調(diào)查組調(diào)取涉案燃料樣品1.5升（〔滬青〕應(yīng)急勘〔2023〕01007號(hào)），并委托上?；ぴ簷z測(cè)有限公司對(duì)樣品進(jìn)行定性定量檢測(cè)、閃點(diǎn)（閉杯）檢測(cè)、沸點(diǎn)檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)上?；ぴ簷z測(cè)有限公司于2023年5月24日出具相應(yīng)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果如下：經(jīng)定性定量檢測(cè)，樣品主要成分為甲醇，甲醇含量為60.5%。經(jīng)閉杯閃點(diǎn)檢測(cè)，樣品閃點(diǎn)值為22℃。經(jīng)沸點(diǎn)檢測(cè)，樣品沸點(diǎn)大于50℃。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，燃料樣品為易燃品，屬于甲類(lèi)火災(zāi)危險(xiǎn)源《《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范GB50016-2014》第3.1.1項(xiàng)，生產(chǎn)的火災(zāi)危險(xiǎn)性應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)中使用或產(chǎn)生的物質(zhì)性質(zhì)及其數(shù)量等因素劃分，可分為甲、乙、丙、丁、戊類(lèi)。甲類(lèi)：1.閃點(diǎn)小于28℃的液體。……（三）間接原因分析1.無(wú)證實(shí)施焊接作業(yè)。綠溢公司安排無(wú)證作業(yè)人員實(shí)施焊接作業(yè)。2.違規(guī)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。實(shí)施動(dòng)火作業(yè)前未進(jìn)行動(dòng)火審批，未排查周邊危險(xiǎn)源、清理周邊可燃物。3.安全管理缺失。綠溢公司未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對(duì)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的施工行為、動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行安全管理；未對(duì)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，未落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重防控機(jī)制。五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題和處理建議（一）有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的主要問(wèn)題1.上海綠溢景觀工程有限公司，安排無(wú)證人員實(shí)施焊接作業(yè)；未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對(duì)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理；未落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重防控機(jī)制，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。2.范春龍，男，群眾，上海綠溢景觀工程有限公司總經(jīng)理、法定代表人，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議建議區(qū)應(yīng)急局依法給予上海綠溢景觀工程有限公司行政處罰。建議司法部門(mén)依法追究范春龍個(gè)人刑事責(zé)任。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，健全安全管理體系企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為有章可依，有規(guī)可循。切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓實(shí)安全管理人員及作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全交底，確保作業(yè)人員具備崗位必須的安全意識(shí)和安全操作技能