原發(fā)性開角型青光眼治療路徑

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)和高眼壓癥(OH)治療路徑POAG治療原則分別對每只眼進(jìn)行評估，以決定最適當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)讓患者作為知情合作者參與治療決策應(yīng)始終使用可達(dá)到治療療效的最低藥物劑量，并考慮后續(xù)的便利性、花費(fèi)及不良反應(yīng)除眼壓非常高且存在重度損害，降眼壓治療通常在收集到所有基線診斷數(shù)據(jù)后再開始在開始降眼壓治療前，眼壓測量至少在1次以上http:.國際指南推薦POAG首選局部藥物治療在選擇初始治療的藥物時(shí)，應(yīng)考慮一些相關(guān)的患者特征和與藥物相關(guān)的特征考慮患者特征及藥物特征：患者的特征包括臨床表現(xiàn)全身及眼部的安全性依從性生活質(zhì)量藥物特征包括藥物作用機(jī)制療效及目標(biāo)眼壓藥物保存劑問題成本診斷POAG首選局部藥物治療首選單藥治療http:.高眼壓癥的治療眼壓>25mmHg且中央角膜厚度≤555um者具有較高的危險(xiǎn)性，建議給予降眼壓治療治療原則同POAG中國青光眼專家共識2014國際指南和中國共識推薦PGA為POAG一線治療藥物考慮患者特征及藥物特征：首選局部藥物治療首選單藥治療推薦一線治療藥物為前列腺素類似物（PGA）臨床研究表明：前列腺素類似物的眼壓降幅最大http:.對于首先選用了β受體阻滯劑的POAG復(fù)診患者可轉(zhuǎn)換為一線治療藥物PGA不能達(dá)到目標(biāo)眼壓（眼壓降幅20-25%）夜間降壓作用較弱有心血管和呼吸系統(tǒng)禁忌癥診斷POAG首選局部藥物治療首選單藥治療推薦一線治療藥物為前列腺素類似物（PGA）POAG使用β受體阻滯劑的復(fù)診患者POAG新患者h(yuǎn)ttp:.慎用眼科領(lǐng)域滴眼液的仿制藥并臨床嚴(yán)密監(jiān)視首選單藥治療推薦一線治療藥物為前列腺素類似物（PGA）眼科仿制藥的批準(zhǔn)不需要臨床研究仿制品和品牌藥的有效成分濃度差異為10%以內(nèi)是可接受仿制品與原研藥的輔料存在明顯差異，不同的輔料可改變滴眼液的粘性、滲透性和pH，從而影響療效眼科領(lǐng)域滴眼液的原研藥與仿制品在療效和耐受性方面的相似性有待臨床上進(jìn)一步的研究在從原研藥變更至仿制品時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的眼壓http:.初始治療眼壓降至目標(biāo)水平且耐受性好—定期檢查監(jiān)測首選單藥治療眼壓降至目標(biāo)水平視盤、視野損傷無進(jìn)展患者耐受性好疾病進(jìn)展速率（RoP）足夠慢到不會影響患者的生活質(zhì)量未達(dá)到目標(biāo)眼壓藥物有反應(yīng)且患者耐受性好定期隨訪http:.藥物無反應(yīng)或藥物耐受性不佳初始治療未達(dá)到目標(biāo)眼壓或藥物耐受性不佳—變更至另一種單藥，或可添加激光輔助治療如果前列腺素類似物（PGA）無反應(yīng)，可變更至另一種單藥治療，也包括另外一種前列腺素類似物（前列腺素類似物無反應(yīng)：眼壓相對基線降幅＜10%）輔助治療激光小梁成形術(shù)（SLT)手術(shù)治療：小梁切除術(shù)http:.眼壓降至目標(biāo)水平視盤、視野損傷無進(jìn)展患者耐受性好疾病進(jìn)展速率（RoP）足夠慢到不會影響患者的生活質(zhì)量未達(dá)到目標(biāo)眼壓藥物有反應(yīng)且患者耐受性好藥物無反應(yīng)或藥物耐受性不佳變更至另一種單藥后根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸可選擇增加第二種藥物或手術(shù)治療如果前列腺素類似物（PGA）無反應(yīng)，可變更至另一種單藥治療，也包括另外一種前列腺素類似物（前列腺素類似物無反應(yīng)：眼壓相對基線降幅＜10%）輔助治療激光小梁成形術(shù)（SLT)手術(shù)治療：小梁切除術(shù)（TB）未達(dá)到目標(biāo)眼壓藥物有反應(yīng)且患者耐受性好藥物無反應(yīng)或藥物耐受性不佳建議增加第2種藥物治療http:.初始治療未達(dá)到目標(biāo)眼壓，藥物有反應(yīng)且耐受性好—增加輔助藥物的注意事項(xiàng)建議增加第二種藥物治療：推薦合用作用機(jī)制不同的藥物（合并嚴(yán)重心肺疾病慎用含β受體阻滯劑類藥物）選擇輔助藥物需考慮：加性療效安全性給藥頻率成本用藥的依從性http:.未達(dá)到目標(biāo)眼壓藥物有反應(yīng)且患者耐受性好藥物無反應(yīng)或藥物耐受性不佳初始治療未達(dá)到目標(biāo)眼壓，藥物有反應(yīng)且耐受性好—增加輔助藥物建議增加第二種藥物治療：推薦合用作用機(jī)制不同的藥物（合并嚴(yán)重心肺疾病慎用含β受體阻滯劑類藥物）選擇輔助藥物需考慮：使用固定復(fù)合制劑更可取，如曲伏前列素/噻嗎洛爾增加第2種單藥（局部TCAI）應(yīng)避免處方2瓶以上降眼壓滴眼液讓患者同時(shí)使用，這會導(dǎo)致患者不依從低與分別滴注2種藥物相比，使用固定復(fù)合制劑更可取固定復(fù)合制劑不是一線藥物，僅適用于單用一種藥物不能充分控制眼壓而需要輔助治療的患者h(yuǎn)ttp:.藥物有反應(yīng)且患者耐受性好固定復(fù)方制劑蘇力坦?與蘇為坦+0.5%噻嗎洛爾降IOP效果相當(dāng)蘇力坦蘇為坦+0.5%噻嗎洛爾蘇力坦TM與蘇為坦+0.5%噻嗎洛爾降IOP效果比較8AM時(shí)的平均IOP下降兩組間于各時(shí)間點(diǎn)均無顯著性差異，聯(lián)合制劑蘇力坦TM與蘇為坦+0.5%噻嗎洛爾降IOP效果相當(dāng)SchumanJS,KatzGJ,LewisRA,etal.Efficacyandsafetyofafixedcombinationoftravoprost0.004%/timolol0.5%ophthalmicsolutiononcedailyforopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol.2005;140:242-250.二種藥物治療未達(dá)到目標(biāo)眼壓或藥物耐受性不佳—置換第2種藥物或添加第3種藥物建議增加第二種藥物治療：推薦合用作用機(jī)制不同的藥物（合并嚴(yán)重心肺疾病慎用含β受體阻滯劑類藥物）使用固定復(fù)合制劑更可取，如曲伏前列素/噻嗎洛爾增加第2種單藥聯(lián)合治療不能充分降眼壓，可置換第二種藥物，或者固定復(fù)合制劑加用第3種藥物手術(shù)治療：小梁切除術(shù)（TB）http:.各種治療方法達(dá)到療效后，均需定期隨訪使用固定復(fù)合制劑更可取，如曲伏前列素/噻嗎洛爾增加第2種單藥聯(lián)合治療不能充分降眼壓，可置換第二種藥物，或者固定復(fù)合制劑加用第3種藥物如果前列腺素類似物（PGA）無反應(yīng)，可變更至另一種單藥治療，也包括另外一種前列腺素類似物（前列腺素類似物無反應(yīng)：眼壓相對基線降幅＜10%）輔助治療：激光小梁成形術(shù)（SLT）手術(shù)治療：小梁切除術(shù)（TB)眼壓降至目標(biāo)水平視盤、視野損傷無進(jìn)展患者耐受性好疾病進(jìn)展速率（RoP）足夠慢到不會影響患者的生活質(zhì)量定期隨訪http:.長期使用局部青光眼藥物應(yīng)關(guān)注OSD使用固定復(fù)合制劑更可取，如曲伏前列素/噻嗎洛爾增加第2種單藥聯(lián)合治療不能充分降眼壓，可置換第二種藥物，或者固定復(fù)合制劑加用第3種藥物如果前列腺素類似物（PGA）無反應(yīng)，可變更至另一種單藥治療，也包括另外一種前列腺素類似物（前列腺素類似物無反應(yīng)：眼壓相對基線降幅＜10%）患者因使用青光眼藥物導(dǎo)致和/或加重原有眼表疾?。∣SD）http:.手術(shù)治療：小梁切除術(shù)（TB)患者因使用青光眼藥物導(dǎo)致和/或加重原有眼表疾?。∣SD）建議關(guān)注青光眼眼表疾?。∣SD）建議使用不含防腐劑或不含苯扎氯銨（BAK）的藥物，及通過使用固定復(fù)合制劑來減少防腐劑的使用苯扎氯胺（BAK）可導(dǎo)致濾過性手術(shù)成功率降低局部降眼壓藥局部毒性的識別：瞼緣發(fā)紅角膜熒光素染色結(jié)膜熒光素染色淚膜破裂時(shí)間縮短長期使用局部青光眼藥物應(yīng)關(guān)注OSDhttp:.局部藥物不耐受、過敏、依從性差首選手術(shù)治療，或激光輔助治療診斷POAG首選局部藥物治療已知對局部藥物不耐受或過敏的患者；疑似依從性差的患者，首選手術(shù)治療（小梁切除術(shù)TB），或激光治療（小梁成形術(shù)SLT)晚期青光眼或者眼壓非常高進(jìn)展速率（RoP）快http:.晚期青光眼或眼壓水平較高，需眼壓降幅較大，兒童青光眼選擇手術(shù)治療診斷POAG已知對局部藥物不耐受或過敏的患者；疑似依從性差的患者，首選首選固定復(fù)合制劑，如曲伏前列素/噻嗎洛爾手術(shù)治療小梁切除術(shù)（TB）兒童青光眼http:.手術(shù)治療（小梁切除術(shù)TB），或激光治療（小梁成形術(shù)SLT)固定復(fù)合制劑加用第3種藥物晚期青光眼或者眼壓非常高進(jìn)展速率（RoP）快手術(shù)治療治療后均附加PGA治療首選局部藥物治療首選單藥治療推薦一線治療藥物為前列腺素類似物（PGA已知對局部藥物不耐受或過敏的患者；疑似依從性差的患者，首選首選固定復(fù)合制劑，如曲伏前列素/噻嗎洛爾手術(shù)治療小梁切除術(shù)（TB）兒童青光眼手術(shù)治療（小梁切除術(shù)TB），或激光治療（小梁成形術(shù)SLT)固定復(fù)合制劑加用第3種藥物http:.晚期青光眼或者眼壓非常高進(jìn)展速率（RoP）快妊娠及哺乳期慎用降眼壓藥物診斷POAG在妊娠期間，繼續(xù)使用抗青光眼藥物可能對胎兒（和新生兒）有潛在風(fēng)險(xiǎn)，但停用藥物又使孕產(chǎn)婦存在喪失視力的風(fēng)險(xiǎn)，因此需對這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行平衡兒童青光眼妊娠和哺乳期碳酸酐酶抑制劑和β受體阻滯劑可用于哺乳期，也是先天性青光眼嬰兒藥物治療的一線選擇應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素類似物激光小梁成形術(shù)是安全的治療方案，但降眼壓成功率低嚴(yán)格禁忌使用抗代謝藥http:.手術(shù)治療小梁切除術(shù)（TB）晚期青光眼或者眼壓非常高進(jìn)展速率（RoP）快激光小梁成形術(shù)（LT)適應(yīng)癥：在原發(fā)性開角型、剝脫性和色素性青光眼、高危高眼壓（OH）中降低眼壓；當(dāng)藥物不能令人滿意地控制眼壓時(shí)（即療效、耐受性和依從性）。手術(shù)：氬激光小梁成形術(shù)（ALT）選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）激光小梁成形術(shù)的有效性：氬激光小梁成形術(shù)和選擇性激光小梁成形術(shù)具有相同的療效LT起初對80-85%的治療眼有限，平均眼壓降幅為20-25%（6-9mmHg)。療效隨時(shí)間推移逐漸減弱LT與藥物的比較：7年隨訪后，氬激光小梁成形術(shù)患者的眼壓比接受藥物治療的患者低（1.2mmHg)，兩組患者在青光眼進(jìn)展方面無差異。http:.手術(shù)治療適應(yīng)癥：對藥物或激光治療不能控制病情進(jìn)展、或不耐受藥物治療的患者，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)治療。手術(shù)：小梁切除術(shù)、青光眼引流器（Express）植入術(shù)、青光眼引流閥、睫狀體光凝術(shù)等手術(shù)方式的選擇：應(yīng)基于患者年齡、疾病程度、藥物治療反應(yīng)等因素綜合考慮以獲得最大的益處抗代謝藥物可減少濾過手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)患者年齡、眼部情況、術(shù)中、術(shù)后選擇使用青光眼引流閥植入術(shù)適用于濾過性手術(shù)失敗和（或）藥物治療無效的青光眼。睫狀體光凝術(shù)是治療各種難治性青光眼的安全而有效的手術(shù)方法之一。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014）.中華眼科雜志.2014,50（5）:382-383目標(biāo)眼壓及疾病進(jìn)展隨訪安排眼壓降至目標(biāo)水平視盤、視野損傷無進(jìn)展患者耐受性好疾病進(jìn)展速率（RoP）足夠慢到不會影響患者的生活質(zhì)量隨訪6個月后如果達(dá)到目標(biāo)眼壓，視盤、視野損傷沒有進(jìn)展，以后6-12月隨訪1次視野視盤眼壓生活質(zhì)量達(dá)到目標(biāo)IOP損傷進(jìn)展控制的時(shí)間（月）恰當(dāng)?shù)碾S訪間隔（月）是否≤66是否＞612是是NA1-2否是NA1-2否否NA3-6青光眼視神經(jīng)及視野狀態(tài)評估的隨訪建議

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http:.POAG隨診評估病史檢查隨診間期的眼病史隨診間期的全身病史眼用藥物的副作用最近使用青光眼藥物的頻次和時(shí)間，以及藥物的應(yīng)用情況體格檢查視力裂隙燈活體顯微鏡檢查眼壓測量評估視神經(jīng)乳頭和視野在有可能改變中央部角膜厚度情況下，應(yīng)當(dāng)測量中央角膜厚度

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POAG隨診評估藥物治療管理每次隨診時(shí)記錄所用藥物的劑量和頻次，討論患者對治療方案的依從性，及改變治療建議的反應(yīng)如有不能解釋的眼壓變化，應(yīng)當(dāng)施行前房角鏡檢查如果沒有達(dá)到目標(biāo)眼壓，在治療中改變治療方式的益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新評價(jià)治療方案如果視盤或視野的改變是進(jìn)行性的，應(yīng)當(dāng)將目標(biāo)眼壓下調(diào)在隨診間期，決定評估頻率的因素包括損傷的嚴(yán)重程度、進(jìn)展的速率、眼壓超過目標(biāo)眼壓的范圍以及其他與視神經(jīng)損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和重要性

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患者治療的依從性和持續(xù)性是獲得有效降眼壓和預(yù)防青光眼進(jìn)展的強(qiáng)制性條件影響患者依從性的因素患者所處的環(huán)境或情境，如患者生活中發(fā)