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整形外科隨意型皮瓣移植技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié) 局部皮瓣 第二節(jié) 遠位皮瓣 第三節(jié) 皮管 第四節(jié) 皮瓣的延遲 第五節(jié) 筋膜皮瓣與筋膜瓣 第六節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮瓣一般將手術(shù)中不能把知名的血管干包含在皮瓣內(nèi),無法形成軸型皮瓣者視為隨意型皮瓣,或稱任意型皮瓣,根據(jù)轉(zhuǎn)移皮膚組織的距離及方法可分為局部皮瓣、遠位皮瓣及皮管(管狀皮瓣)。第一節(jié)局部皮瓣【適應證】1.瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足,鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。2.某些皮膚腫瘤切除后,鄰近可動用的皮膚組織足夠時,皮瓣修復的外觀較游離植皮好。3.某些器官部分缺損的再造,如鼻翼、耳垂的再造。4.洞穿性缺損的修復。5.創(chuàng)面有大血管、神經(jīng)干、骨、關(guān)節(jié)裸露時的修復?!拘g(shù)前準備】1.仔細評估缺損大小,所設(shè)計皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲,供瓣區(qū)的處理及對于供區(qū)功能和外形的影響,并在術(shù)前向患者說明,以取得患者同意。2.皮瓣的長寬比例一般為1:1?1.5:1。頭頸部可達2.5:1。皮瓣長軸和局部血管走向一致,蒂部位于近心端者血液供應較好,一般主張避免皮瓣跨越人體前、后體表中線。若皮瓣設(shè)計必須超出這些限制時,最好先行延遲手術(shù)。3.吸煙的患者應吿知吸煙可能造成皮瓣血液循環(huán)障礙,影響手術(shù)效果,囑其在手術(shù)前后2周內(nèi)戒煙。4.皮膚準備如外科常規(guī)。瘢痕攣縮的病例應提前1d檢査術(shù)區(qū)有無隱窩,清潔并用低濃度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有創(chuàng)面者應行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,確保有效控制感染?!臼中g(shù)方法】在受區(qū)創(chuàng)面處理完后,沿設(shè)計線切開皮瓣邊緣皮膚,于深筋膜淺面分離、掀起皮瓣,推移或旋轉(zhuǎn)到受區(qū),縫合創(chuàng)緣。術(shù)中應注意觀察皮瓣血運,防止蒂部過度扭曲,術(shù)后包扎時亦應避免壓迫皮瓣蒂部?!拘g(shù)后處理】術(shù)后2?4h內(nèi)檢査1次皮瓣血運以便發(fā)現(xiàn)問題,及時處理。術(shù)后前3d應經(jīng)常觀察血運。1--2周拆線?!静l(fā)癥的處理】1.皮瓣下血腫因為血腫時皮瓣張力增加會引起皮瓣血運障礙,且血細胞分解產(chǎn)物會加重缺血時的組織損傷,所以一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫應及時清除,如有活動的出血點應予結(jié)扎。大多數(shù)血腫發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),術(shù)后當天晚上應多加注意。2.皮瓣血運障礙術(shù)中發(fā)現(xiàn)血運障礙,可將皮瓣縫回原位觀察,如仍有嚴重血運障礙,可修成中厚皮片行游離移植。術(shù)后發(fā)生血運障礙,應檢査有無血腫、皮瓣蒂部有無受壓或扭曲、體位是否影響血液回流,并予相應處理。同時注意鎮(zhèn)痛、保溫、補充血容量、使用降低血液黏稠度和擴張血管的藥物有利于解除動脈痙攣,增加皮瓣循環(huán)血量。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認為是挽救皮瓣的方法,可酌情選用。3.皮瓣感染術(shù)后發(fā)生感染應充分引流,如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敷。全身配合抗生素治療。第二節(jié)遠位皮瓣【適應證】1.肢體遠端皮膚及皮下組織受損,無法用游離植皮修復或預計植皮術(shù)后肌腱活動,遠側(cè)肢體生長發(fā)育會受限制,需用皮瓣修復,而鄰近部位又無適合的組織可利用時,可從軀干或?qū)?cè)肢體形成皮瓣來修復。2.面部、頸部修復需較大皮瓣時,可用前臂作為中轉(zhuǎn)站從胸腹部攜帶大面積皮瓣到面頸部?!拘g(shù)前準備】1.因術(shù)后需作長時間的姿勢固定,患者會甚感不適。術(shù)前應交代清楚,使患者有一定準備,術(shù)后易于配合。2.皮瓣設(shè)計時應充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢,又不會使皮瓣蒂部扭曲、受壓或張力太大。3.其他同本章“局部皮瓣”?!臼中g(shù)方法】1.切除受區(qū)病變組織,如為瘢痕,須將所有攣縮完全松解。2.用布樣按缺損的大小和形狀剪一圖形,將病變肢體放置于供區(qū)(如腹部或?qū)?cè)肢體)適當位置,能使患者處于較自然的姿勢時,把布樣一側(cè)由肢體外延至供區(qū)來估計蒂部長度,然后移去肢體,將布樣在供區(qū)展開,即為設(shè)計的皮瓣。3.切開并掀起皮瓣,供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。4.肢體移至供區(qū),將皮瓣縫合于缺損創(chuàng)面上。5.一般須將肢體固定于供區(qū),必要時用石青繃帶固定。6.3?4周后行斷蒂手術(shù)。術(shù)前用腸鉗阻斷蒂部血運,進行觀察,如阻斷1h皮瓣遠端顏色正常,即可切斷皮瓣蒂部,創(chuàng)口分別縫合?!拘g(shù)后處理】姿勢固定前幾天患者可能感覺固定的關(guān)節(jié)疼痛,煩躁不安,可予止痛鎮(zhèn)靜藥。皮瓣的觀察處理同局部皮瓣?!揪l(fā)癥】如患者不配合或固定不牢靠,可能發(fā)生皮瓣撕脫。檢査皮瓣如無血運受損,可立即重新縫合,包扎固定。皮瓣其他并發(fā)癥同本章“局部皮瓣”。第三節(jié)皮 管皮管也稱管狀皮瓣,是遠位皮瓣的一種特殊形式。在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣卷成管狀,因沒有創(chuàng)面暴露,易于護理,患者生活也方便一些。自從游離皮瓣、組織擴張術(shù)出現(xiàn)以后,管狀皮瓣的應用已明顯減少,但在適當病例,仍可取得其他方法不能替代的效果?!具m應證】1.面部皮膚缺損及器官再造,鄰近皮膚不夠或不愿破壞面頸部皮膚時,可用胸部或上臂皮膚形成皮管來修復,如用上臂皮管行鼻再造。2.遠位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時,可采用皮管修復的方法,如前臂皮管行陰莖再造。3.可用前臂作為中轉(zhuǎn)站,攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠端?!拘g(shù)前準備】皮管手術(shù)次數(shù)多,治療時間長,轉(zhuǎn)移皮管期間須限制某些關(guān)節(jié)的活動,應先讓患者明白并同意后再開始治療。余同本章“局部皮瓣”?!臼中g(shù)方法】1.皮管設(shè)計在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界,其間距為皮管的寬度。皮管的長寬比例一般不超過2.5:1。當需要做更長的皮管時,可在中間留出2cm皮膚不切斷,稱為“橋”,3周后再將這部分切斷卷成皮管。2.皮管形成沿設(shè)計切口線切開皮膚,從一側(cè)切口起,在深筋膜淺面銳性分離至與對側(cè)切口相通,將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。下面創(chuàng)面多可直接縫合,必要時行游離植皮。3.皮管轉(zhuǎn)移3周后可將皮管一端切斷,并縫合到擬修復的缺損處。轉(zhuǎn)移前可用腸鉗阻斷欲切斷一端的血運,如觀察1h皮管顏色正常,方可行皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。4.皮管斷蒂轉(zhuǎn)移3?4周后將皮管另一端切斷,縫合到擬修復的缺損處。再過2?3周將皮管展平。斷蒂前也應進行血運阻斷試驗?!拘g(shù)后處理】1.皮管形成后要防止受壓,疑有皮管內(nèi)血腫時應及時處理。術(shù)后勤觀察,如發(fā)現(xiàn)皮管血運不良,應給予擴張血管藥物等處理。如無好轉(zhuǎn),可先將皮管拆開,縫回原處,相當于一次延遲,待3周后還可以再彤成皮管。2.皮管轉(zhuǎn)移后注意避免蒂部受壓、過度扭曲和張力過大,以免影響皮瓣血運。3.余同本章“局部皮瓣”。第四節(jié)皮瓣的延遲【適應證】1.皮瓣的長度需超出一般的長寬比例時。2.皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時。3.皮瓣須跨越人體軀干前面或后面中線時。【術(shù)前準備】同本章“局部皮瓣”?!臼中g(shù)方法】1.沿設(shè)計皮瓣位置,切開皮瓣邊緣,然后原位縫合。2.切開皮瓣邊緣的一部分,自深筋膜淺面或深面完成部分皮瓣下的分離,再縫回原位。第五節(jié)筋膜皮瓣與筋膜瓣深筋膜層上下均有豐富的血管網(wǎng),從其深面掀起形成的皮瓣,血運較豐富,皮瓣艮度可增加15%?20%。除在闊筋膜中有單獨的血管走行較校距離外,在深筋膜層中血管的分布、走行與皮膚淺筋膜層中血管的分布、走行類似。因此這些筋膜皮瓣的設(shè)計及手術(shù)前后處理同本章“局部皮瓣”,無大的區(qū)別。第六節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮瓣【適應證】適于皮膚較薄部位,如面部、頸部、手部缺損的修復?!拘g(shù)前準備】同本章“局部皮瓣
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