亞急性聯(lián)合變性診療規(guī)范2023版

亞急性聯(lián)合變性診療規(guī)范2023版亞急性聯(lián)合變性（subacutecombineddegeneration）是指由于維生素Bq缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及肢體末端感覺異常等，嚴(yán)重時(shí)視神經(jīng)和腦白質(zhì)亦可累及?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】維生素色2是核酸合成所必需的一種輔酶，主要作為甲基轉(zhuǎn)移酶的輔基，參與體內(nèi)甲基化反應(yīng)，在正常血細(xì)胞生成及髓鞘形成中起重要作用。缺乏維生素Bg，可造成神經(jīng)系統(tǒng)中甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)障礙，導(dǎo)致相關(guān)核糖核酸和髓鞘合成障礙，而堆積的代謝中間產(chǎn)物則會破壞已形成的髓鞘。脫髓鞘病變還可進(jìn)一步引發(fā)軸突變性，加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。攝入的維生素B12經(jīng)胃酸的消化后必須與胃底壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復(fù)合物，才能在回腸遠(yuǎn)端吸收，再與轉(zhuǎn)鉆胺素蛋白結(jié)合，最終被運(yùn)送至組織中利用或儲存于肝臟。任何環(huán)節(jié)異常均可造成其體內(nèi)含量不足。正常人維生素Bq日需求量僅為2~3jig，缺乏的常見原因有：①攝入不足。長期嚴(yán)格素食。②吸收不良或障礙。萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)及內(nèi)因子分泌先天缺陷等因素導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏或合成不足；自身免疫因素如壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子自身抗體等；終末回腸盲腸切除、局限性腸炎等影響其局部吸收；寄生蟲病（闊節(jié)裂頭絳蟲）、二甲雙弧、秋水仙堿等藥物也可阻礙維生素b12的腸道吸收；血液中轉(zhuǎn)鉆胺素蛋白n缺乏等導(dǎo)致維生素B12運(yùn)輸、代謝障礙等。此外，％0（笑氣）可作用于依賴維生素B12的蛋氨酸合成酶，麻醉或?yàn)E用可使維生素BI2的鉆離子發(fā)生不可逆性氧化反應(yīng)，使其失去生理活性，患者可出現(xiàn)感覺運(yùn)動多灶性多神經(jīng)病合并脊髓后索和側(cè)索的損害。葉酸代謝中N5-N10-亞甲基四氫葉酸還原酶缺乏也可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。由于維生素B12參與血紅蛋白的合成，本病常伴有惡性貧血?！九R床表現(xiàn)】多于中年以后起病，男女均可累及，亞急性或慢性起病，進(jìn)展緩慢。如所致亞急性聯(lián)合變性可急性起病，患者以年輕人為主。神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及體征的變化依據(jù)脊髓及周圍神經(jīng)受累程度而定。多數(shù)患者首先表現(xiàn)為對稱性的四肢末端感覺異常，以下肢為甚。感覺異?？上蛏仙煺沟杰|干，出現(xiàn)束帶感。部分患者可出現(xiàn)Lhermitte征。脊髓后索變性時(shí)出現(xiàn)下肢振動覺、位置覺減退或缺失，以遠(yuǎn)端明顯，患者主訴腳踩棉花感，行走不穩(wěn)、易跌倒，閉目或在黑暗處癥狀明顯，體檢可發(fā)現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)癥狀，Romberg征陽性。脊髓側(cè)索變性可出現(xiàn)運(yùn)動障礙，雙下肢進(jìn)行性無力、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)雙下肢不完全性痙攣性截癱。周圍神經(jīng)變性時(shí)，則出現(xiàn)手套-襪套樣感覺減退，肌張力減退，腱反射減弱，早期病理征可為陰性。視神經(jīng)受損可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)候，其他腦神經(jīng)不受累，檢查可發(fā)現(xiàn)P，oo波延長，視力減退、視神經(jīng)萎縮及雙側(cè)中心暗點(diǎn)。少數(shù)患者晚期有括約肌功能障礙等自主神經(jīng)功能損害。部分患者可出現(xiàn)精神異常如易激惹、抑郁、幻覺、妄想、躁狂、行為異常等，認(rèn)知功能減退甚至癡呆，味覺、嗅覺改變。此癥可出現(xiàn)在無貧血和脊髓病的患者中。部分患者合并輕至重度貧血，早期可合并乏力、厭食、腹瀉、舌炎等癥狀。多數(shù)患者血清維生素B12含量降低(一般小于100pg/ml)o由于人體尚儲備一定量的維生素以2，即使攝入或吸收維生素b12異常，血清維生素b12水平在一定時(shí)間段內(nèi)仍可正常，可行SchiUing試驗(yàn)反映維生素B12吸收缺陷。血清中維生素％代謝相關(guān)產(chǎn)物甲基丙二酸、同型半胱氨酸含量升高也可輔助診斷維生素B12缺乏。腦脊液檢查多數(shù)正常，少數(shù)可有輕度蛋白增高；部分患者神經(jīng)電生理檢查提示周圍神經(jīng)損害或體感誘發(fā)電位異常。部分患者脊髓MRI可出現(xiàn)多個(gè)椎體節(jié)段脊髓后索條帶狀T2加權(quán)高信號病灶，尤以頸胸段最為常見，橫斷面上可見特征性“倒V字征”，治療后異常信號可消失。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)中年以后亞急性或慢性起病，存在維生素B12缺乏的相關(guān)誘因，進(jìn)行性出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)受損的癥狀和體征，維生素B12血清濃度降低，常伴有惡性貧血等特點(diǎn)，一般不難診斷。需要注意的是，％0所致亞急性聯(lián)合變性多見于年輕人，呈急性或亞急性起病。如診斷不明確，可行試驗(yàn)性治療輔助診斷：血清維生素B12缺乏伴血清中甲基丙二酸異常增加的患者，如給予維生素治療后血清中甲基丙二酸及同型半胱氨酸降至正常，則支持診斷。本病需與非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性(combinedsystemdiseaseofnon-pemiciousanemiatype)、脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化、周圍神經(jīng)病變等疾病進(jìn)行鑒別診斷。中樞神經(jīng)銅缺乏、糖尿病、梅毒，雖有不同病因與病理機(jī)制，但均可引起與本病類似癥狀，稱為亞急性合并變性綜合征。擬診本病，但未能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病因時(shí)應(yīng)注意排查上述疾病，進(jìn)行血清銅等項(xiàng)目檢測?！局委煛筷P(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)用藥。一旦確診或擬診本病應(yīng)立即給予大劑量維生素B12治療。常用治療方案為維生素B12lmg肌內(nèi)注射或靜脈注射，1次/d，連續(xù)2~4周；然后逐步減量，總療程6個(gè)月及以上；維生素B12吸收障礙者則需終生用藥。鑒于患者可能存在吸收障礙，應(yīng)采用腸外給藥方式。起病之后3個(gè)月內(nèi)積極治療，多數(shù)患者可完全恢復(fù)。針對不同病因的治療：盡可能去除維生素BI2缺乏的病因，改善飲食結(jié)構(gòu)，貧血患者可服用鐵劑如硫酸亞鐵或10%枸椽酸鐵胺