睡眠障礙及其相關(guān)疾病診療規(guī)范2023版

睡眠障礙及其相關(guān)疾病診療規(guī)范2023版睡眠是一個(gè)主動(dòng)過(guò)程。正常人每晚經(jīng)歷4~6個(gè)睡眠周期。每個(gè)睡眠周期由非快眼動(dòng)睡眠(non-rapideyemovementsleep，NREM)和快眼動(dòng)睡眠(rapideyemovementsleep，REM)組成。入睡后，睡眠由淺到深先后經(jīng)歷NREM的N1期，N2和N3期，隨后是REM期睡眠，由此構(gòu)成一個(gè)睡眠循環(huán)。每一睡眠周期約為60-90分鐘。睡眠疾病種類(lèi)很多，主要敘述下列幾種。一、失眠癥失眠癥(insomnia)是常見(jiàn)的睡眠障礙。失眠表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不足和/或質(zhì)量不佳，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒。次日患者感到體力恢復(fù)不佳，影響白天的社會(huì)活動(dòng)，甚至有焦慮、抑郁或情緒激惹。嚴(yán)重者有心率呼吸加快、體溫增高、周?chē)苁湛s等自主神經(jīng)癥狀。我國(guó)失眠癥的患病率為15%，失眠癥狀終身患病率高達(dá)43%。隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠的患病率呈上升趨勢(shì)。【病因】2014年的第3版國(guó)際睡眠疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICSD-3)將失眠癥分為：慢性失眠、短期失眠和其他類(lèi)失眠(表23-2-2-1)o表23-2-2-1ICSD-3對(duì)失眠癥的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi) 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性失眠癥(M3次/周，持續(xù)M3個(gè)月)患者或看護(hù)者訴說(shuō)以下至少一條癥狀：①入睡困難；②睡眠維持困難；③早醒；④就寢時(shí)間抵觸上床；⑤(兒童)沒(méi)有父母陪伴難以入睡患者或看護(hù)者訴說(shuō)以下至少一條日間癥狀：①疲憊/虛弱；②注意力/記憶力損害；③社會(huì)、家庭或職業(yè)功能受損；④情緒問(wèn)題；⑤日間困倦；⑥行為問(wèn)題(如；多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊行為)；⑦精力不足；⑧容易出錯(cuò)；⑨對(duì)睡眠不滿或過(guò)度關(guān)注3-這些夜間和日間癥狀無(wú)法用睡眠時(shí)間不足、環(huán)境不良來(lái)解釋4.上述癥狀不能用其他睡眠障礙來(lái)解釋短期失眠癥(23次/周，持續(xù)＜3個(gè)月)其他失眠癥 此診斷是指有明顯的睡眠時(shí)間/質(zhì)量問(wèn)題，但達(dá)不到慢性失眠和短期失眠全部診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況，是一個(gè)過(guò)渡性的診斷。【臨床表現(xiàn)】失眠癥的癥狀由夜間和日間癥狀兩部分組成，并且日間癥狀是診斷的重要組成部分。僅有睡眠時(shí)間縮短，而無(wú)日間不適者屬于短睡眠者，不屬于失眠癥。失眠的夜間癥狀：①入睡潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間M30分鐘；②醒轉(zhuǎn)次數(shù)增多，再次入睡困難并造成困擾；③清晨醒轉(zhuǎn)過(guò)早：比預(yù)期醒來(lái)時(shí)間提前30分鐘以上，造成總睡眠時(shí)間不足；④睡眠質(zhì)量下降，反復(fù)醒轉(zhuǎn)，或者因多夢(mèng)造成疲憊和體力無(wú)修復(fù)感。需要注意的是，每個(gè)個(gè)體對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)的需求是不同的，不同年齡段、甚至一年的不同季節(jié)，身體對(duì)睡眠時(shí)間的需求也有變化。不能僅因睡眠時(shí)間縮短而診斷為失眠癥，必須有相應(yīng)的日間癥狀出現(xiàn)，才考慮失眠癥的診斷。失眠的日間癥狀：①失眠者日間常感到疲憊乏力、興趣缺乏、記憶力減退、情緒不穩(wěn)，患者因此工作效率下降、容易出錯(cuò)；②偶有訴說(shuō)日間困倦，但嘗試午睡常不能睡著；③長(zhǎng)期失眠癥的患者還可能出現(xiàn)心率、呼吸加快，基礎(chǔ)體溫升高等交感神經(jīng)興奮癥狀。上述夜間和日間癥狀反復(fù)發(fā)生，每周超過(guò)3次，持續(xù)時(shí)間以3個(gè)月為界，人為地區(qū)分為短期失眠癥和慢性失眠癥?！驹\斷】同時(shí)出現(xiàn)失眠的夜間和日間癥狀，并且發(fā)生的頻度和持續(xù)時(shí)間達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可以給予失眠癥的診斷。在某些情況下，如突發(fā)嚴(yán)重失眠2天即來(lái)就診，出現(xiàn)的次數(shù)達(dá)不到每周3次，此時(shí)可以診斷為其他失眠癥。待隨后病情變化符合標(biāo)準(zhǔn)后，再修改診斷分類(lèi)?！局委煛渴甙Y必須綜合治療。應(yīng)輔導(dǎo)患者修正不利于睡眠的行為模式及認(rèn)知結(jié)構(gòu)，去除病因。目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)各項(xiàng)治療指南中，均將失眠的認(rèn)知行為治療(CBT-I)列為首選。藥物方面，可選用非苯二氮罩類(lèi)藥物，如座毗坦5-10mg睡前、佐匹克隆7.5mg睡前，右佐匹克隆l~3mg睡前服用。苯二氮罩類(lèi)藥物中，艾司哩侖、替馬西泮、氟西泮等可以選用，但因較多不良反應(yīng)，不作為一線用藥。另外，有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，如曲哩酮、米氮平和氟伏沙明等也可選擇性使用。新型藥物，如食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生等也有一定療效。治療應(yīng)個(gè)體化、按需治療、小劑量給藥為宜。癥狀改善后應(yīng)逐漸減量，直至停藥。突然終止藥物治療，易引發(fā)失眠反彈。二、發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病(narcolepsy)以日間難以克制的思睡、情緒誘發(fā)的猝倒、睡癱、入睡或醒轉(zhuǎn)期幻覺(jué)為主要特征。起病年齡有兩個(gè)髙峰：15歲為第一個(gè)高峰，男性比例高，35歲為第二個(gè)起病高峰，女性比例增加。各國(guó)患病率在0.02%~0.18%?！静∫颉刻匕l(fā)性病因不明，通常認(rèn)為是環(huán)境與遺傳因素相互作用引起，造成下丘腦分泌素［hypocretin，Hcrt又稱(chēng)食欲素(orexin)］不足或者缺如，后者具有促醒作用和穩(wěn)定REM/NREM睡眠轉(zhuǎn)換的作用。2-繼發(fā)性間腦、下丘腦、三腦室周?chē)[瘤、外傷和炎癥等?！九R床表現(xiàn)1青少年和年輕人多發(fā)。男性略多于女性。日間難以克制的思睡是其核心癥狀，患者會(huì)不分環(huán)境、場(chǎng)合睡著，如在進(jìn)餐時(shí)、工作中、甚至駕駛時(shí)。通常每次入睡持續(xù)時(shí)間10-30分鐘，可自然醒轉(zhuǎn)，容易有夢(mèng)境出現(xiàn)，有時(shí)患者難以區(qū)分夢(mèng)境與現(xiàn)實(shí)。醒后困倦感減輕，但清醒難以維持，數(shù)小時(shí)后再次出現(xiàn)困倦入睡。上述情況在安靜狀態(tài)下、悶熱環(huán)境中更加明顯。思睡癥狀起病初期逐漸加重，然后趨于穩(wěn)定，持續(xù)終身，極少自行緩解。猝倒(cataplexy)：65%-70%的發(fā)作性睡病患者有猝倒癥狀，即在情緒誘發(fā)下出現(xiàn)瞬間肌肉無(wú)力，表現(xiàn)為面肌瞬間下沉感、頭向前沖、手臂下墜、手中物品脫落、膝蓋屈曲、身體搖晃，僅少數(shù)患者會(huì)因全身無(wú)力而倒地。誘導(dǎo)發(fā)作的情緒主要為正面情緒，如：驚喜、大笑，少數(shù)可由盛怒、大哭引起。發(fā)作中意識(shí)清晰，腱反射消失、H反射消失，少數(shù)患者瞳孔反射也消失。發(fā)作數(shù)秒后自然恢復(fù)。臨床上根據(jù)是否有猝倒發(fā)作，將發(fā)作性睡病分為1型(伴猝倒型)和2型(不伴猝倒型)。更確切的分型需要腦脊液Hcrt測(cè)定?！驹\斷】典型者診斷不難。整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)加多次睡眠潛伏期測(cè)試是診斷發(fā)作性睡病的主要手段。入睡15min內(nèi)出現(xiàn)REM睡眠，稱(chēng)睡眠始發(fā)REM睡眠(sleep-onsetrapideyemovementperiods，SOREM)現(xiàn)象陽(yáng)性，是發(fā)作性睡病的特征表現(xiàn)。整夜睡眠時(shí)間、各睡眠期所占比例沒(méi)有影響，但睡眠連續(xù)性有所降低。日間5次小睡平均入睡潛伏期W8分鐘，SOREMPsM2次(包括夜間出現(xiàn)的SOREMP)即可確立診斷。腦脊液中放免法測(cè)定Hcrt的水平低于110P&/ml(或W正常人1/3)有分類(lèi)診斷意義，降低者為1型，未降低者為2型。某些患者臨床上無(wú)猝倒癥狀，但腦脊液Hcrt水平降低，則應(yīng)診斷為1型?！局委煛勘３忠?guī)律的生活作息及充分的夜間睡眠。避免倒班工作。無(wú)論是否用藥，應(yīng)鼓勵(lì)患者日間安排小睡，緩解困倦，避免事故。藥物可選：莫達(dá)非尼100~400mg/d分早、中2次。哌甲酯緩釋片18~54mg/d，分次服用。對(duì)于猝倒癥狀，可選用文拉法辛75~150mg/d清晨睡前服用。三、不寧腿綜合征不寧腿綜合征(resdesslegssyndrome，RLS)是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以夜間安靜狀態(tài)下出現(xiàn)雙下肢深部難以描述的不適感，有活動(dòng)下肢的欲望為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)于上肢、肩部、下腹部等不典型部位。歐美國(guó)家的患病率5%~10%?！静∫颉吭l(fā)性有家族聚集性，研究證實(shí)與BTBD9、MEISI、MAP2K5/LBXCOR和PTPRB基因變異有關(guān)。繼發(fā)性缺鐵性貧血、多次孕產(chǎn)史、大量出血史可致鐵儲(chǔ)備不足，血清鐵蛋白降低。腎功能不全患者、血透患者、帕金森病，以及使用某些抗抑郁藥物、抗組胺藥物、多巴胺受體拮抗劑的患者易發(fā)生繼發(fā)性RLSo【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡跨度大，兒童到老年均可發(fā)病。以40歲以上的中老年人多見(jiàn)。女性多于男性。晚上靜臥入睡時(shí)或長(zhǎng)時(shí)間下肢放松休息時(shí)出現(xiàn)癥狀。雙側(cè)小腿深部不適常見(jiàn)，也累及足踝和膝部。腿內(nèi)蟲(chóng)走、酸、脹痛等難以形容的感覺(jué)，有反復(fù)活動(dòng)下肢的欲望。后期可以累及上肢，并在日間久坐后出現(xiàn)癥狀?；顒?dòng)受累肢體可快速緩解癥狀，靜止后不適感復(fù)現(xiàn)。患者因此輾轉(zhuǎn)起臥，影響入睡。原發(fā)患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。SPECT檢查可發(fā)現(xiàn)i23I-IBZM紋狀體多巴胺D2受體結(jié)合率降低?！驹\斷與鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)：因腿部不適引起的活動(dòng)下肢的強(qiáng)烈愿望，并符合：①在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)或加重；②可在活動(dòng)后部分或者完全緩解；③癥狀主要出現(xiàn)在傍晚或夜間，即使日間有癥狀，日間癥狀輕于夜間。患者因此出現(xiàn)睡眠、情緒和社會(huì)功能障礙。應(yīng)注意