徐小圃、徐仲才父子臨證常用溫陽(yáng)九法探析

徐小圃、徐仲才父子臨證常用溫陽(yáng)九法探析

徐曉培（1887-1959）是著名的海洋專家。曾任上海中醫(yī)藥大學(xué)工會(huì)主任、新中國(guó)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院主任、博士頭銜，在中醫(yī)兒科領(lǐng)域取得了獨(dú)特的成就。徐仲才(1911-1991)得其父徐小圃先生真?zhèn)?又師事祝味菊,擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科及兒科。他們認(rèn)為,人體以陽(yáng)氣為本,故當(dāng)注重扶陽(yáng)。在內(nèi)科、兒科臨證中,他們擅用附子,尤其注重配伍,常將附子與潛降、解表、健脾、清熱、化濕、利水、瀉下、收斂、滋陰、固澀等藥同用。筆者總結(jié)徐氏父子“溫陽(yáng)九法”運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)歸納如下,并例舉典型醫(yī)案,分析其用藥思路及規(guī)律。1溫根法：溫腎潛陽(yáng)、陰平陽(yáng)秘1.1配合用藥,分三以溫潛為主附子與磁石、龍齒、龍骨、牡蠣等潛降藥同用,可溫腎潛陽(yáng),使陰平陽(yáng)秘,此即溫潛法。該法常用于治療心腎陽(yáng)虛、虛陽(yáng)上浮引起的心悸、不寐、耳鳴耳聾、咳嗽、咯血、口糜等癥。此法宗于仲景桂枝加龍骨牡蠣湯,徐氏父子加減化裁,治心陽(yáng)不振、浮陽(yáng)欲脫者,用附子、龍骨、牡蠣加人參,合為“參附龍牡湯”,以回陽(yáng)救逆。附子藥性剛燥,氣雄走而不守,能上助心陽(yáng)以通脈,中溫脾陽(yáng)以健運(yùn),下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火,回陽(yáng)救逆,散寒止痛,為溫里扶陽(yáng)之要藥。磁石、龍骨、牡蠣藥性重鎮(zhèn),可納氣、平肝潛陽(yáng),既可固斂走失之陰精,又能潛納浮越之陽(yáng)氣,均為潛陽(yáng)要藥,與附子同用,動(dòng)靜相合,正如祝味菊先生在《傷寒質(zhì)難》中所云:“氣虛而興奮特甚者,宜與溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸元,導(dǎo)龍入海,此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫予清滋之藥也。”小圃先生認(rèn)為,在運(yùn)用附子時(shí),若屬下元虛寒者,則必伍用磁石、龍齒,以制約附子走而不守之性,使其偏于溫下益陽(yáng)。仲才先生指出,溫潛的配合方法,一則可以抑制附子的毒副反應(yīng),二則可使陽(yáng)氣秘藏,起到“少火生氣”之效。小圃先生每以潛陽(yáng)藥物(龍齒、磁石應(yīng)用尤多)治療虛陽(yáng)上浮或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致病證,如暑熱癥、眩暈、不寐、驚風(fēng)等,如氣陽(yáng)下虛者則合附子同用。藥物用法亦同中有異。如磁石有納氣作用,故百日咳、久嗽等常用之;龍骨收斂固澀作用較強(qiáng),故久瀉、多汗等每加用之;牡蠣有補(bǔ)陰斂汗的作用,故自汗、盜汗多選之。仲才先生喜用溫潛法。其門人陸鴻元曾統(tǒng)計(jì)仲才先生醫(yī)案100例中應(yīng)用附子者82例,其中配伍磁石者25例,配伍磁石、龍骨者14例,配伍龍骨(龍齒)、牡蠣者3例,合計(jì)42例(51.20%)。仲才先生認(rèn)為,與附子配伍的藥物,不僅起監(jiān)制作用,而且能展其所長(zhǎng),以“盡附子之用”。例如磁石是重鎮(zhèn)安神藥,與附子相伍,可用于虛喘、眩暈、失眠等病證,而附子配磁石、龍骨(龍齒),更具有安神固澀的功效,故除上述病證外,也適用于腹瀉、暑熱等。又如附子配伍龍骨、牡蠣,能安神斂汗,適用于虛汗、盜汗、婦女更年期綜合征等。類似病例,不勝枚舉。如寒喘兼有陽(yáng)虛者,多見喘息搖肩、面色ue436白或青灰、口唇紫暗、肢體不溫、精神疲軟、汗出涔涔及舌質(zhì)淡胖、脈濡細(xì)等,其病機(jī)大多為素稟陽(yáng)氣偏衰,或由于病情遷延演變,腎陽(yáng)虧虛。徐氏治療此類病證,常用附子與磁石、龍齒等藥,合麻黃等平喘藥,溫肺以化飲邪,扶陽(yáng)而去沉寒。中醫(yī)治療高血壓多以養(yǎng)陰平肝為主,極少用附子。而仲才先生則認(rèn)為,許多高血壓患者有面紅氣粗、脈弦滑或洪大等肝陽(yáng)上亢證候,此屬肝旺實(shí)熱之象,附子確非所宜。但高血壓患者中脈細(xì)、夜尿頻數(shù)者亦不在少數(shù),表現(xiàn)為明顯的“上盛下虛”之候,此時(shí)用附子配合磁石、石決明、女貞子、旱蓮草、黃芩、地龍等平肝潛陽(yáng)、清熱養(yǎng)陰之品,以制服虛陽(yáng),引火歸元,可使上盛之陽(yáng)熱減輕,有利于高血壓病情的改善。1.2玉屏風(fēng)散加味制劑治療冠心病不良反應(yīng)案病例1黃幼,白喉5日,咽喉蒂丁見塊狀白腐;頸項(xiàng)腫脹,面色灰白,口唇青紫,頭汗涔涔;哮咳音嘶,氣急鼻煽;四肢厥冷,心煩不安;舌苔白膩,脈細(xì)數(shù)。時(shí)行疫毒內(nèi)陷,心陽(yáng)不振,浮陽(yáng)欲脫,急予回陽(yáng)救逆,并佐清熱祛腐之品。處方:黃厚附片(先煎)9g,生龍骨(先煎)30g,生牡蠣(先煎)30g,生龍齒(先煎)30g,桂枝6g,干姜3g,人中白9g,馬勃(包)3g,甘草6g,別直參(另煎沖服)9g?；純悍?劑后,心煩氣急略減,頭汗稍斂,四肢漸溫;舌苔略化,脈較緩。守前方加射干3g,繼進(jìn)1劑。患兒服藥后咽喉白腐漸消,氣平,煩躁已安,知饑索食。再守前法,原方去龍齒,加金銀花15g。續(xù)服2劑后,諸癥悉除,惟面白、神疲、自汗,予玉屏風(fēng)散加味以善其后。病例2孫某,女,56歲。初診日期:1977年6月24日。患者有高血壓及頭頂痛10余年。近來(lái)血壓最高可達(dá)200/120mmHg。平素怕冷,常感腰以下溶溶如坐冷水中,目前氣溫26℃,猶著棉毛褲;大便干結(jié),但有時(shí)便意急迫;少汗,神疲而不能安寐,尿稍急;舌偏紅、苔薄剝,脈濡細(xì)。測(cè)血壓140/96mmHg。巔頂之上,惟風(fēng)可到。肝腎不足,風(fēng)陽(yáng)上擾而為頭痛,下則陽(yáng)虛厥冷。陽(yáng)氣之虛,根本在腎,當(dāng)予清上溫下、溫陽(yáng)潛降、引火歸元。處方:熟附片(先煎)18g,磁石(先煎)30g,炙細(xì)辛3g,黃芩9g,菊花9g,川桂枝6g,生白芍藥12g,仙靈脾9g,補(bǔ)骨脂12g,生甘草9g,陳皮6g。7劑。2加熱法：幫助太陽(yáng)，釋放熱量，消除邪氣2.1氣陽(yáng)不足,助陽(yáng)解表附子配解表藥以助陽(yáng)解表、扶正達(dá)邪,為溫解法,適用于外感表證階段兼有氣陽(yáng)不足見癥者。素體陽(yáng)虛,又有外感表證,表實(shí)無(wú)汗者,應(yīng)發(fā)汗解表,但陽(yáng)虛不能托邪外出,故治當(dāng)助陽(yáng)解表,徐氏常用麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒。桂枝加附子湯本為治“發(fā)汗,遂漏不止”之癥,徐氏父子拓展此方,用于治療外感表虛有汗兼見氣陽(yáng)不足,助陽(yáng)解表可收良效。小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的主方,適用于往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、邪正相持于表里之間者。其中柴胡為主藥,有推陳致新之效。徐氏治療邪在少陽(yáng)或瘧疾諸癥用小柴胡湯,若伴渴不多飲、脈濡等氣陽(yáng)不足者,常合附子、桂枝湯以溫陽(yáng)、和解祛邪。徐氏指出,兒科扶正當(dāng)以補(bǔ)益氣陽(yáng)為主。誠(chéng)如陳復(fù)正所論,小兒外感以風(fēng)寒居多。外感病用扶正達(dá)邪之法,亦即益陽(yáng)解表之意。證之臨床,確有不少病例由于氣陽(yáng)不足,致邪勢(shì)囂張,稽留不退。兒科醫(yī)家中多有畏用麻黃、桂枝者,認(rèn)為兩藥性溫力猛,易于化熱助火,亡陰劫液。但徐氏指出,凡一切外感如感冒、肺炎、麻疹、濕溫等,在表證階段見寒象者,只要審證正確,運(yùn)用得當(dāng),確系風(fēng)寒表證,雖邪勢(shì)鴟張,肌表灼熱,均可用辛溫解表法,但用麻黃、羌活、桂枝無(wú)妨,如若不用,反予輕清透表或寒涼抑熱之劑,卻有貽誤病機(jī)之虞。他們認(rèn)為,麻黃的應(yīng)用指征以肺經(jīng)見癥為主,并應(yīng)根據(jù)癥狀選用不同的炮制方法。如無(wú)汗者用生藥,微汗者用水炙,咳喘者用蜜炙。2.2病例4藥物治療病例3仲幼,咳經(jīng)兩旬,肌熱不壯,頭額無(wú)汗,渴飲溺長(zhǎng),煩躁不安;舌白,脈軟數(shù)。上盛下虛,恐其變遷。處方:黃厚附片(先煎)9g,蜜炙麻黃3g,炙細(xì)辛3g,小川黃連2.1g,白杏仁12g,象貝母12g,蛤蚧粉(包)12g,天花粉12g,煨益智仁12g,補(bǔ)骨脂12g,覆盆子12g,菟絲子12g,生龍齒(先煎)30g。病例4周某,男,34歲。初診日期:1976年1月24日?；颊邒胗讜r(shí)期有奶癬史;4歲開始哮喘,每逢春秋必發(fā),且逐年加重,常持續(xù)2～3個(gè)月不能緩解。自去秋發(fā)病,迄今時(shí)輕時(shí)重,曾用腎上腺皮質(zhì)激素等多種西藥,未能控制,半夜后哮鳴氣急。平素怕冷,易感冒,不欲多飲水;舌苔薄白,脈細(xì)弦。證屬外寒內(nèi)飲為患,久病體虛,氣陽(yáng)不足;治當(dāng)助陽(yáng)解表蠲飲,標(biāo)本并圖。處方:熟附片(先煎)12g,生麻黃6g,川桂枝6g,生白芍藥9g,生甘草6g,蘇子12g,姜半夏9g,陳皮6g,炙細(xì)辛3g,磁石(先煎)30g。14劑。另予黃芪片100片,每日3次,每次5片。病例5陳幼,寒熱轉(zhuǎn)瘧,寒少熱多,頭疼且暈,胃呆,夜寐嘎齒;舌苔膩,脈濡浮、左弦。治以和解潛陽(yáng)。處方:黃附片(先煎)9g,炒柴胡3g,川桂枝6g,炒白芍藥9g,制川厚樸3g,炒茅術(shù)9g,活磁石(先煎)30g,生龍齒(先煎)30g,石決明(先煎)60g,紫貝齒(先煎)60g,五谷蟲9g,生姜4.5g,半貝丸(包)12g。3溫培法：溫腎健脾，脾腎虛3.1瀉熱養(yǎng)脾,養(yǎng)脾充盛徐氏父子喜用附子或肉桂等溫腎,配合干姜、白術(shù)、黨參、茯苓等健脾藥以溫腎健脾,即溫培法。小圃先生特別強(qiáng)調(diào)溫培脾腎在兒科治療中的重要性,指出小兒機(jī)體是處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過程中,對(duì)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)的需求甚于成人,故只有脾運(yùn)旺健、命火充盛,才能獲得充足的水谷之養(yǎng)以壯形體,得陽(yáng)和之氣以資溫煦。小兒脾胃薄弱,易傷乳食,“藩籬疏,神氣怯,得病后易于傳變”是小兒的病理特點(diǎn)之一。脾病每易傷腎,導(dǎo)致脾腎兩傷,使命火衰微,不能溫養(yǎng)脾土,致脾虛不能健運(yùn),故治療上須脾腎兼顧。如小圃先生治療脾虛泄瀉,常以錢氏七味白術(shù)散(人參、白茯苓、白術(shù)、藿香葉、木香、甘草、葛根)加減,陽(yáng)虛者加附子,中寒者加炮姜,因脾及腎者加四神丸(補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子)。仲才先生臨床常用《傷寒論》理中湯及四逆湯加減治療慢性腹瀉屬脾腎虛寒者,并自擬徐氏理中四逆復(fù)方(組成:熟附片9g,白術(shù)12g,黨參12g,干姜4.5g,炙甘草6g,茯苓9g,木香9g),如四肢清冷者加桂枝9g,寒象明顯者加肉桂4.5g。3.2病例4藥物之1病例6王幼,泄瀉6日不止;神倦肢清,啼泣淚少,納呆,口渴引飲(津液不能上承也);舌糙,脈息濡軟。治宜健脾溫下。處方:黃厚附片(先煎)9g,炒黨參9g,焦白術(shù)9g,茯苓9g,甘草2.1g,干葛根4.5g,藿香梗3g,木香2.1g,烏梅炭4.5g,料豆衣9g。3劑?；純悍幒笾T癥悉除,舌亦轉(zhuǎn)潤(rùn)。病例7李某,男,47歲。初診日期:1973年8月29日?；颊呗愿篂a2年,癥狀逐漸加重,大便日行3～4次,先見松散,后見稀糊黏液;便前左下腹痛,痛則泄,常不及入廁,遇有進(jìn)食油膩或受涼則病情增劇?？滔?脘腹怕冷喜暖,口不渴;舌苔厚膩,脈細(xì)緩。大便檢查無(wú)異常。外院鋇劑灌腸檢查,印象為結(jié)腸過敏。久瀉脾腎陽(yáng)虧,治予健脾溫腎,兼以理氣固澀。處方:黨參12g,白術(shù)9g,蒼術(shù)9g,茯苓12g,干姜4.5g,肉桂2.4g,廣木香9g,龍骨30g,煨訶子9g,炙粟殼6g,四神丸(包煎)12g。7劑。復(fù)診(10月23日):大便時(shí)實(shí)時(shí)溏,多進(jìn)油膩即納谷不馨。因思腎中元陽(yáng)不振,則脾胃之轉(zhuǎn)輸終難健運(yùn),徒事固澀無(wú)益,當(dāng)方隨證轉(zhuǎn),法取附子理中輩,變健脾溫腎法為溫腎健脾法為主,輔以理氣清腸固澀。處方:熟附片(先煎)12g,黨參12g,白術(shù)9g,蒼術(shù)9g,茯苓12g,干姜4.5g,肉桂2.4g,龍骨(先煎)30g,四神丸(包煎)12g。另服香連丸4.5g?；颊呱戏竭B服約2個(gè)月左右,癥情大見改善;1年后隨訪,情況尚屬良好。4溫清法：溫陽(yáng)清熱，并行不諱4.1扶陽(yáng)、治不一,兩《藥》徐氏父子擅用附子配石膏、黃連等清熱藥,溫陽(yáng)清熱二法并行不悖,稱為溫清法。附子能溫通心陽(yáng),回陽(yáng)救逆;生石膏可清宣肺熱,清透陽(yáng)明氣分邪熱,生津除煩;黃連能清泄郁熱。三藥合用,溫陽(yáng)、清泄并施,相輔相成,清熱而不傷陽(yáng),溫陽(yáng)而不耗陰,使陰陽(yáng)互化?！督饏T要略》越婢湯條文下有“惡風(fēng)者加附子一枚”的記載,開石膏與附子同用之先河。二藥性味、功用殊異,但不論時(shí)病或雜病,凡本虛標(biāo)實(shí)或寒熱夾雜者即可放手運(yùn)用。小圃先生深諳此理,將二藥同用,一以扶陽(yáng),一以制亢,用于治療濕溫邪陷、氣陽(yáng)不足之證。此外,此藥對(duì)也可治風(fēng)水、咳喘、疹出難透等病證。小圃先生治小兒暑熱癥(又曰夏季熱)有以附子、石膏和(或)黃連同用者,其適用主癥為發(fā)熱、頭額干灼、煩躁、口渴多飲,但又雙足不溫、溲頻多且清。他認(rèn)為,該證屬元陽(yáng)虛于下,邪熱淫于上,故創(chuàng)清上溫下方治之。清上用黃連、石膏,溫下用附子,又伍以磁石、龍齒、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、縮泉丸、蛤蚧粉、天花粉等。仲才先生治療小兒暑熱癥,亦用清上溫下法,常選附子合白虎湯,每獲良效。又如走馬牙疳重癥,癥見唇腐齒脫、腮穿腭破,通常以為胃火熾盛所致。小圃先生治此癥,亦以清胃泄熱為法,但遇兼見腎陽(yáng)虛之象者,則加用附子。此外,徐氏還擅用《傷寒論》附子瀉心湯治多種虛實(shí)寒熱交錯(cuò)的內(nèi)傷雜病。徐靈胎云:“附子補(bǔ)火以溫積寒,大黃通閉以除結(jié)熱。寒熱各制而合服之,是偶方中反佐之奇法也?！敝俨畔壬委熀疅釆A雜型慢性蕁麻疹,取附子瀉心湯意,重用附子以振奮機(jī)體抗病能力,寒熱并行不悖,攻補(bǔ)各奏其功。徐氏還用附子伍黃芩、茜草等益氣固脫、涼血止血,認(rèn)為附子與桂枝同是溫?zé)崴?但桂枝性能活血?jiǎng)友?附子則能走能守,故血證不忌附子,即使大出血也可根據(jù)血脫益氣、陰陽(yáng)互根的原則在益氣固脫、涼血止血的同時(shí)加用附子。如支氣管擴(kuò)張伴咯血時(shí),只要不出現(xiàn)面紅赤、脈洪大、口渴引飲等實(shí)熱征象,都可加用附子。此時(shí)可以附子配合磁石、龍骨以溫腎潛陽(yáng)納氣,再加麻黃、杏仁等宣肺化痰;黃芩、茜草等清肺止血,務(wù)必促使氣道宣暢,血脈和通,虛陽(yáng)潛降,則血自止。4.2病例4藥物組出現(xiàn)病例8楊幼,壯熱,頭額汗微,口渴引飲,小便清長(zhǎng),入晚煩躁;舌光,脈濡數(shù)。上盛下虛,治當(dāng)兩顧。處方:黃厚附片(先煎)9g,生石膏(先煎)12g,小川黃連2.1g,蛤蚧粉(包)12g,天花粉12g,鮮石斛9g,煨益智仁12g,覆盆子12g,菟絲子12g,白蓮須9