XX區(qū)醫(yī)?；鸸芾硎褂门挪檎螌ｍ?xiàng)行動(dòng)工作方案

管理使用排查整治專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》的通知要求，結(jié)合我區(qū)一、指導(dǎo)思想小額一起查、所有線索一律查”,以零容忍的態(tài)度堅(jiān)決打擊醫(yī)合理使用，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)根據(jù)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、醫(yī)?；颊叻?wù)量、資金支付額度、違規(guī)發(fā)生率等因素，接續(xù)歷年檢查時(shí)間，提取2021年6月至2022年3月醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS全字段數(shù)據(jù)，通過聯(lián)合檢查、突擊檢查、交叉互查、抽查復(fù)查等方式實(shí)現(xiàn)全覆蓋檢查，以“假病人、假病情、假票據(jù)"等欺詐騙保行為為排查重點(diǎn)。聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存有掛床住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目(藥品)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍(限定)結(jié)算；串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目；不建立進(jìn)銷存臺(tái)賬等違法違規(guī)行為。根據(jù)國家飛檢要求，針對(duì)血液透析，高值醫(yī)用耗材(骨科、心內(nèi)科)等重點(diǎn)領(lǐng)域2020年1月1日以來醫(yī)保基金使用情況實(shí)行專項(xiàng)檢查。排查整治行動(dòng)由醫(yī)療保障部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門參加。各部門職責(zé)分工如下：醫(yī)保部門：會(huì)同相關(guān)部門制定醫(yī)保基金管理使用排查整治工作方案，組織協(xié)調(diào)各部門展開工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)參保人員依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。涉及其他部門職責(zé)的即時(shí)移交。衛(wèi)生健康部門：嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體監(jiān)管責(zé)任，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否規(guī)范。市場監(jiān)管部門：依法查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營使用及價(jià)格違法行為。公安機(jī)關(guān)：按照行政執(zhí)法與刑事司法的銜接機(jī)制，對(duì)各部門移送的涉嫌犯罪案件線索展開調(diào)查，對(duì)符合立案條件的，及時(shí)依法立案偵查處理。五、工作步驟和措施排查整治活動(dòng)時(shí)間為2022年7月—2022年10月，分3個(gè)(一)排查整治階段(2022年7月—8月)。在前期自查自糾基礎(chǔ)上，根據(jù)省局制訂的規(guī)則庫實(shí)行數(shù)據(jù)篩查，結(jié)合部門移交、投訴舉報(bào)等線索，重點(diǎn)梳理，集中排查，并會(huì)同衛(wèi)健、市場、公安等部門，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干成立檢查組，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)確保違法違規(guī)事實(shí)查清查透。對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合行政處罰條件的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的即時(shí)移交司法部門。對(duì)存有違規(guī)違紀(jì)問題的相關(guān)人員，按照行紀(jì)銜接機(jī)制移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理，做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一起。(二)問題整改階段(2022年9月)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題要實(shí)行認(rèn)真梳理，召開專題會(huì)議實(shí)行研究，深入剖析存有原因，并舉一反三，制定切實(shí)可行的整改措施和管理(三)總結(jié)完善階段(2022年10月)。區(qū)醫(yī)保局要認(rèn)真總結(jié)排查整治中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制，把排查整治期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。區(qū)醫(yī)療保障局于10月20日前將排查整治情況總結(jié)及相關(guān)典型案例報(bào)送市醫(yī)療保障局。區(qū)各相關(guān)部門將本部門工作總結(jié)報(bào)市級(jí)主管部門。區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)排查整治情況進(jìn)行總結(jié)。(一)提升政治站位，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各相關(guān)單位要增強(qiáng)政治意識(shí)，提升政治站位，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任。各相關(guān)單位要各司其職、各負(fù)其責(zé)，增強(qiáng)信息互通。同時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)一案多查、一案多處工作機(jī)制，形成基金監(jiān)管合力。(二)準(zhǔn)確把握重點(diǎn)，增大打擊力度。各單位要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，以打擊“三假”等詐騙醫(yī)保基金違法違規(guī)行為為重點(diǎn)，聚焦此次排查整治行動(dòng)重點(diǎn)項(xiàng)目，廣泛收集違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索，強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硎褂脤ｍ?xiàng)排查整治行動(dòng)，切實(shí)做到以查促改、以查促管。(三)嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，廉潔高效工作。各單位在展開排查整治專項(xiàng)行動(dòng)過程中，要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，依法依規(guī)展開檢