黃世杰中醫(yī)師問診表

問診表具備的項目必須填，沒有的空格。、基本情況姓名年齡性別職業(yè)生活地點西醫(yī)病名、病人主訴三、請選擇下列身體部位所具癥狀（回答是否，有不同癥狀者請另注明 ）1）面色紅黃白里八、、青有無光澤2）眼象紅腫痛白睛顏色有無血絲有無里占八、、八\、有無干澀流淚，脹感眼下顏色青黃左右3）舌象、舌質(zhì)顏色紅淡紅淡白深紅紫紅青紫是否有淤斑淤點（部位）舌尖紅否舌邊紅否4）舌體:瘦胖舌邊有無齒痕舌體干燥濕潤適中5）舌苔:厚薄黃白膩腐有無苔有無裂痕有無脫落有無光潔如鏡6）脈象（有不清楚的，可請教當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)）左右項目每分鐘多少次有力無力粗細浮沉退數(shù)松緊是否有停頓是否時快時慢左右—7痛暈脹麻痛暈脹麻木昏沉重在頭兩太后枕前額全頭頭里頂陽穴部部面8）頸僵痛酸脹不適部位加劇時間睡醒活動工作9）目干澀昏花眩暈流淚左右10）耳鳴聾癢痛左右11）鼻不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠顏色有無鼻炎12）口口干渴否口苦口膩口甜無味有無泛酸有無異味潰瘍腫痛睡時是否流口水13)口唇紅潤淡紅深紅淡白蒼白青黑干裂口瘡14)嘔吐有無嘔吐食入即吐早上吃晚上吐晚上吃早上吐嘔吐正否有未消化食物吐酸水干嘔而不吐15）咽

21）胃脹痛滿酸涼執(zhí)八、、隱痛加劇時間飯刖飯后22）腹腫脹痛滿硬涼執(zhí)八、、喜按拒按喜冷喜執(zhí)八、、有無膨隆有無靜脈曲張有無腸鳴23）肩痛涼執(zhí)八、、酸麻脹左右24）臂痛酸麻脹涼執(zhí)八、、左右25）手涼執(zhí)八、、出汗干燥麻抖左右26）背痛涼執(zhí)八、、酸脹重麻左右27）腰痛涼執(zhí)八、、重酸麻脹左右上下中間28）外陰腫脹痛執(zhí)八、、涼如燒墜脹攣縮29）腿痛酸重麻木腫涼執(zhí)八、、僵軟左右30）膝腫脹酸麻涼執(zhí)八、、軟骨痛左右31）足痛麻脹涼執(zhí)八、、左右32）足跟痛麻脹涼執(zhí)八、、左右33）足趾

痛麻脹涼執(zhí)八、、左右34）飲;多少喜涼喜熱喜溫喜酸喜苦喜咸喜甜35）食;多少喜涼喜熱喜酸喜辣喜苦喜咸喜米喜粥喜油膩厭油膩36）睡眠:多少是否易困是否失眠是否多夢不易入睡睡后易醒時時驚醒醒后入睡是否容易37）大便:次數(shù)干濕粘膩便秘失禁顏色澹瀉是否成形解時肛門有無灼熱有無不消化食物有無膿血是否感覺總欲大便但便出/、爽38）小便次數(shù)量不暢不禁顏色頻數(shù)有無血尿有無渾濁有無灼熱感小便時有無疼痛通暢否氣味有無異常多少39）皮膚情況有無斑疹斑疹顏色有無膿液糜爛有無腫脹、腫塊質(zhì)地瘡疳局部顏色癢否痛否膚溫*女性還加以下幾條月經(jīng):周期多少提前延期深紅黯暗鮮紅淡紅濃稠清稀有無血快閉經(jīng)白帶:有無多少白黃腥臭胎產(chǎn)情況:有無胎廣有無流產(chǎn)史備注

四、請回答身體是否有以下這些癥狀:發(fā)出怕怕怕哮喘咳氣有打嘔惡腹便尿執(zhí)八、、汗冷執(zhí)八、、風(fēng)短痰嗝逆心瀉血血牙肢肢乏頭少不半時長淋巴幺士吐鼻齦心易體-體力重氣嗜身冷期血血出煩恐震僵倦腳懶臥臥不時發(fā)腫大血顫硬怠輕言遂執(zhí)八、、燒胸站靜1骨發(fā)空骨發(fā)執(zhí)八、、病人補充骨立脈夢早陽不刺痛覺累曲張遺瀉痿孕五、七情何者為重:喜悅憤怒憂郁思慮悲傷恐懼驚悸六、所做的檢查及結(jié)果（詳細情況不清楚者可填正常與否）血常規(guī)大小便肝腎功能X片B超內(nèi)窺鏡CT核磁其他七、以前如何治療:以前如何治療所用時間所用藥物療效中西請盡可能的祥細填寫，不清楚或不愿透露的地方可以略去。 但與疾病有關(guān)的必須告知！發(fā)到黃世杰中醫(yī)師QQ:1486716213郵箱下面可以增加未盡事宜和粘貼舌苔、舌底血管、十個手指甲及皮膚病照片等等。。請看下面舌苔示范圖問診：請?zhí)峁┥嘞?，問診單，或主要癥狀」舌相|2張舌面L張舌底“拍攝要求：自然光下，自然伸出，對著香懿拍攝p