精神科護(hù)士暴力行為發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析

精神科護(hù)士暴力行為發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析

醫(yī)療人員在工作場(chǎng)所受到的暴力傷害是其他職業(yè)的16倍，其中護(hù)理人員的暴力行為比例最高。其中，一般的暴力行為不僅包括身體傷害的暴力行為，還包括對(duì)健康傷害的語(yǔ)言、威脅、會(huì)面、騷擾和其他法理學(xué)。護(hù)士遭受暴力行為后會(huì)導(dǎo)致不同程度的軀體及心理創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響工作效率及團(tuán)體工作氛圍。雖然護(hù)士遭受暴力行為的流行率在不同國(guó)家或地區(qū)之間不同,但均顯示護(hù)士遭受暴力行為已經(jīng)成為國(guó)際上一個(gè)重要的職業(yè)傷害問(wèn)題。有研究顯示,有關(guān)管理部門對(duì)預(yù)防暴力技巧的繼續(xù)教育項(xiàng)目重視程度不夠,以及醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別等因素是護(hù)士遭受暴力行為的重要原因。美國(guó)及多個(gè)歐洲國(guó)家制訂了一系列的繼續(xù)教育項(xiàng)目來(lái)提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的技巧。有文獻(xiàn)顯示,護(hù)士自身應(yīng)對(duì)知識(shí)及應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)、工作負(fù)荷、患者背景、醫(yī)患關(guān)系,以及工作氛圍等是影響護(hù)士遭受暴力行為的因素,同時(shí)也是制訂預(yù)防暴力行為繼續(xù)教育項(xiàng)目的基礎(chǔ)資料。有文獻(xiàn)報(bào)告,有關(guān)護(hù)士遭受暴力行為的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素在不同的國(guó)家或地區(qū)之間存在差異,了解本地區(qū)護(hù)士遭受暴力行為發(fā)生率及危險(xiǎn)因素,有助于護(hù)理管理人員制訂相應(yīng)的培訓(xùn)方案,提高護(hù)士對(duì)暴力行為的預(yù)警及防范技巧,減少護(hù)士遭受暴力行為的發(fā)生率,保護(hù)護(hù)士的身心健康。本研究旨在調(diào)查北京地區(qū)從事精神疾病專業(yè)工作的護(hù)士遭受暴力行為發(fā)生率及危險(xiǎn)因素,為制訂相應(yīng)的培訓(xùn)方案提供基礎(chǔ)資料。1研究主題1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)采用方便取樣的方法,根據(jù)自愿參加原則,在北京市范圍內(nèi)募集精神科護(hù)士作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)為:(1)愿意參加此調(diào)查;(2)在精神疾病?？漆t(yī)院工作;(3)為所在單位的正式編制職工或正式合同制的職工;(4)直接參與精神障礙患者護(hù)理工作1年以上;(5)預(yù)計(jì)在今后至少1年中仍將從事直接與患者接觸的護(hù)理工作。1.2本科學(xué)歷以下者研究期間共募集到137名護(hù)士參與隨訪研究。其中,男52名(38.0%),女85名(62.0%);年齡23~57歲,平均年齡(36.40±7.95)歲;護(hù)齡2~31年,平均護(hù)齡(14.20±6.10)年;本科學(xué)歷以下者84名(61.3%),本科及以上學(xué)歷者53名(38.7%);未婚63名(46.0%),已婚74名(54.0%);急診值班護(hù)士22名(16.1%),封閉病房護(hù)士78名(56.9%),開(kāi)放病房護(hù)士37名(27.0%)。2學(xué)習(xí)方法2.1暴力行為調(diào)查問(wèn)卷本研究參考國(guó)際研究所用的單問(wèn)題自我評(píng)估方法,對(duì)暴力行為預(yù)期焦慮水平進(jìn)行評(píng)估,將問(wèn)題設(shè)置為“您對(duì)在工作場(chǎng)合上班時(shí)遭遇患者或者家屬對(duì)您實(shí)施暴力攻擊或者騷擾的行為擔(dān)心嗎?擔(dān)心的程度有多大?”將其焦慮水平分為5個(gè)水平,即:1=無(wú)預(yù)期焦慮,一點(diǎn)也不擔(dān)心;2=輕度預(yù)期焦慮,有一點(diǎn)擔(dān)心;3=中度預(yù)期焦慮,一般程度的擔(dān)心;4=高度預(yù)期焦慮,很擔(dān)心;5=高度預(yù)期焦慮非常的擔(dān)心。本研究參照國(guó)際研究?jī)?nèi)容,采用自制的定式問(wèn)卷對(duì)暴力行為進(jìn)行評(píng)估,問(wèn)卷內(nèi)容分為3部分,分別為暴力攻擊行為狀況,受害者狀況,施暴者相關(guān)狀況。暴力攻擊行為狀況部分調(diào)查內(nèi)容主要為:暴力行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)景、暴力攻擊的方式、嚴(yán)重程度等;受害者狀況部分調(diào)查內(nèi)容為遭受暴力行為后的心理影響、怎樣求助、如何終止暴力行為等因素;施暴者部分調(diào)查內(nèi)容包括施暴者的身份、年齡、性別、文化程度等相關(guān)因素。所有問(wèn)題均設(shè)置為選擇題格式,調(diào)查對(duì)象以畫(huà)勾的方式選出答案,完成問(wèn)卷耗時(shí)不超過(guò)20min。本研究在2011年1月至2012年1月進(jìn)行隨訪研究,所有愿意參加研究的調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意后發(fā)放問(wèn)卷,在完成基本資料收集及對(duì)暴力行為預(yù)期焦慮水平評(píng)估后納入隨訪研究,每個(gè)單位設(shè)置3名聯(lián)絡(luò)人,每月1次由聯(lián)絡(luò)人對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,對(duì)于隨訪期間遭受暴力攻擊的隨訪對(duì)象,聯(lián)絡(luò)人安慰受害者,并幫助其完成關(guān)于暴力行為的一系列調(diào)查問(wèn)卷。聯(lián)絡(luò)人所在單位發(fā)生暴力行為后,聯(lián)絡(luò)人主動(dòng)了解暴力行為狀況,盡量避免脫落或者資料收集不全,針對(duì)隨訪1年中該調(diào)查對(duì)象所經(jīng)歷的每一次暴力攻擊行為均進(jìn)行調(diào)查。2.2暴力行為發(fā)生危險(xiǎn)因素的計(jì)算本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將暴力攻擊行為分為4類,即:軀體暴力、言語(yǔ)漫罵、威脅恐嚇或聚眾鬧事、性騷擾。單獨(dú)計(jì)算每一類攻擊行為的發(fā)生率,采用人年來(lái)表示暴力行為的發(fā)生率。人年計(jì)算公式為:暴力行為次數(shù)/(人數(shù)·隨訪時(shí)間)。對(duì)暴力行為發(fā)生危險(xiǎn)因素的分析則采用泊松回歸方法進(jìn)行。采用粗比值比(cruderateratio,CRR)及校正比值比(adjustrateratio,ARR)及其95%可信區(qū)間來(lái)表示每一變量的危險(xiǎn)程度。3結(jié)果3.1暴力攻擊行為2.2年8月10月之后,2人在隨訪期間出現(xiàn)暴力攻擊行為,2人未至5個(gè)月時(shí)因犯罪時(shí)間不同而發(fā)生暴力攻擊行為,2人未及時(shí)糾正,2人于隨訪期間發(fā)生暴擊行為2個(gè)月時(shí),2人所在隨訪期間出現(xiàn)暴力攻擊行為2個(gè)月時(shí),2人所在隨訪期間出現(xiàn)暴力攻擊行為2.隨訪1年中,共有4名調(diào)查對(duì)象未完成調(diào)查,脫落率為0.03%,其原因?yàn)樘蛘邔?duì)研究不感興趣等,2名在隨訪2個(gè)月時(shí)脫落,2名在隨訪6個(gè)月時(shí)脫落,但單位聯(lián)絡(luò)人未報(bào)告此4名在隨訪期間經(jīng)歷暴力攻擊行為。3.2高度預(yù)期焦慮者無(wú)預(yù)期焦慮者15名(10.9%),輕度者80名(58.4%),中度者25名(18.2%),高度預(yù)期焦慮者(包括很害怕和非常害怕)17名(12.4%)。3.3威脅恐懼、性騷擾行為總暴力行為發(fā)生率共計(jì)發(fā)生1123次暴力攻擊行為,其中279次軀體攻擊行為(24.8%),680次言語(yǔ)漫罵(60.6%),155次威脅恐嚇或聚眾鬧事行為(13.8%),9次性騷擾行為(0.08%)。總暴力行為發(fā)生率為8.36/人年,其中軀體暴力發(fā)生率2.07/人年;言語(yǔ)漫罵發(fā)生率5.06/人年;威脅恐嚇或聚眾鬧事發(fā)生率1.15/人年;性騷擾發(fā)生率0.07/人年。3.4暴力行為危險(xiǎn)因素及影響因素的回歸分析本研究中,考慮到現(xiàn)實(shí)因素,將預(yù)期焦慮水平分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行賦值進(jìn)入回歸分析。將護(hù)士年齡分為35歲以下和35歲及以上兩個(gè)組別進(jìn)行賦值;教育程度分為本科以下和本科及以上兩個(gè)組別賦值;護(hù)齡分為5年以下和5年及以上兩個(gè)組別賦值;工作地點(diǎn)分為急診、封閉病房、開(kāi)放病房3個(gè)變量賦值。在患者因素方面,將患者按照發(fā)病年齡分為35歲以前發(fā)病組和35歲及以上年齡發(fā)病組;病程<2年組和病程≥2年組進(jìn)行賦值;按照患者疾病類別分為精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥(包括進(jìn)食障礙)、酒精及其他藥物依賴、癡呆5個(gè)組別進(jìn)行賦值;按照家屬報(bào)告未就診時(shí)是否在家中存在對(duì)家屬的暴力行為進(jìn)行分組,分為對(duì)家屬有暴力行為組和無(wú)暴力行為組進(jìn)行賦值。所有賦值變量進(jìn)入回歸分析。在患者家屬因素方面,將家屬按照年齡分為<45歲和≥45歲兩個(gè)年齡組進(jìn)行賦值;家屬文化程度分為高中以下和高中及以上兩組進(jìn)行賦值。由于性騷擾出現(xiàn)頻率較低,結(jié)果顯示不能計(jì)算出校正比值比及其他部分危險(xiǎn)因素比值比。從表1可以看出,年齡<35歲,男性,本科以下文化,護(hù)理年齡低于5年,急診及封閉病房,對(duì)暴力事件預(yù)期焦慮水平偏低是遭受軀體傷害暴力行為發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。而年齡<35歲,女性,本科以下文化,護(hù)齡低于5年,封閉病房,對(duì)暴力行為的預(yù)期焦慮水平偏低是言語(yǔ)漫罵行為的危險(xiǎn)因素。年齡<35歲,男性,本科及以下文化程度,開(kāi)放病房,對(duì)暴力事件預(yù)期焦慮水平低是威脅及恐嚇或聚眾鬧事的危險(xiǎn)因素。年齡<35歲,女性,封閉病房是遭受性騷擾的危險(xiǎn)因素,各種暴力行為的危險(xiǎn)因素及其ARR及95%可信區(qū)間見(jiàn)表1。從表2可以看出,起病<35歲;男性患者,病程<2年患者,既往對(duì)家屬存在暴力行為史者、精神分裂癥及癡呆患者是護(hù)士遭受軀體暴力行為及言語(yǔ)漫罵行為的危險(xiǎn)因素。起病<35歲,男性,病程<2年,既往對(duì)家屬存在暴力行為、酒精及藥物依賴患者是言語(yǔ)漫罵,以及威脅及恐嚇或聚眾鬧事的危險(xiǎn)因素。而男性,既往對(duì)家屬存在暴力行為史,心境障礙患者則是言語(yǔ)漫罵行為的危險(xiǎn)因素。綜合來(lái)看,年齡<35歲,男性患者,病程<2年,既往對(duì)家屬存在暴力行為史等特征是多種暴力行為的危險(xiǎn)因素。從家屬角度分析,男性,45歲以下,高中以下文化程度家屬是軀體傷害暴力行為及威脅恐嚇或聚眾鬧事的危險(xiǎn)因素;而女性家屬則是言語(yǔ)謾罵行為的危險(xiǎn)因素。從患者及家屬角度出發(fā),各種暴力行為的危險(xiǎn)因素及其ARR及95%可信區(qū)間見(jiàn)表2。4討論4.1不同類型護(hù)士遭受暴力行為、性騷擾的發(fā)生率比較國(guó)內(nèi)外關(guān)于精神科護(hù)士遭受暴力攻擊的報(bào)告較多,但關(guān)于發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素的報(bào)告不多,有橫斷面研究顯示,美國(guó)、英國(guó),以及中國(guó)香港、廣州等地區(qū)綜合醫(yī)院的軀體暴力流行率為5.3%~21.0%,言語(yǔ)暴力行為流行率為43.0%~73.0%。而關(guān)于暴力行為發(fā)生率的隨訪研究很少,有研究顯示,在綜合醫(yī)院隨訪1年中,32.0%的護(hù)士遭受言語(yǔ)漫罵,3.2%遭受軀體傷害,0.7%遭受性騷擾。有研究隨訪1年中,43.0%的精神科護(hù)士遭受過(guò)患者的威脅,30.0%的護(hù)士遭受過(guò)患者的攻擊。有研究發(fā)現(xiàn),精神科護(hù)理人員遭受軀體暴力攻擊的發(fā)生率為1.7/人年,言語(yǔ)漫罵的發(fā)生率為3.7/人年,威脅恐嚇發(fā)生率為0.2/人年,性騷擾發(fā)生率為0.3/人年。本研究結(jié)果顯示,精神科護(hù)士遭受軀體暴力行為、言語(yǔ)暴力行為均高于泰國(guó)的研究,遭受性騷擾行為發(fā)生率低于泰國(guó),軀體暴力行為發(fā)生率與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)接近,但言語(yǔ)暴力及威脅恐嚇行為發(fā)生率明顯高于中國(guó)臺(tái)灣地區(qū),性騷擾發(fā)生率低于中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。綜合以上結(jié)果說(shuō)明,本研究所調(diào)查精神疾病?？漆t(yī)院中護(hù)士遭受軀體暴力、言語(yǔ)漫罵及威脅恐嚇或聚眾鬧事等暴力行為和其他地區(qū)一樣,已經(jīng)成為一個(gè)急需干預(yù)的醫(yī)院護(hù)理管理問(wèn)題。4.2影響護(hù)士遭受暴力行為的危險(xiǎn)因素本研究結(jié)果顯示,男性、護(hù)齡短及本科以下文化者、對(duì)患者暴力行為預(yù)期焦慮水平低是遭受多數(shù)暴力行為的危險(xiǎn)因素,與廣州地區(qū)研究結(jié)果一致,而中國(guó)臺(tái)灣研究中卻顯示女性及預(yù)期焦慮水平高是危險(xiǎn)因素。從患者角度因素分析顯示男性、發(fā)病年齡早、病程短、既往存在對(duì)家屬暴力行為的患者是多數(shù)暴力行為的危險(xiǎn)因素,精神分裂癥及癡呆患者是軀體傷害暴力行為的危險(xiǎn)因素,而酒藥依賴者則是威脅恐嚇及聚眾鬧事的危險(xiǎn)因素,這與美國(guó)的研究結(jié)果一致。綜合本研究結(jié)果提示,北京地區(qū)調(diào)查樣本精神科護(hù)士遭受暴力行為的危險(xiǎn)因素既有與其他研究相似的部分,也有不同于其他研究的因素。危險(xiǎn)因素的不同可能與不同地區(qū)護(hù)理人員的文化背景、工作負(fù)荷、工作氛圍,以及護(hù)士個(gè)體對(duì)暴力行為應(yīng)對(duì)知識(shí)的了解程度及應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)有關(guān),在本研究中,女性容易遭受漫罵,男性更傾向于遭受軀體暴力及威脅恐嚇,考慮可能與中國(guó)大陸傳統(tǒng)習(xí)俗有關(guān),傳統(tǒng)文化中“不打女性”可能是一種避免女性遭受軀體暴力的保護(hù)性因素。但是長(zhǎng)期以來(lái),白衣天使的女性護(hù)士形象宣傳使人們普遍認(rèn)為護(hù)士是“愿意聽(tīng)從任何要求的,愿意滿足患者任何需要的”。因此,有部分精神疾病患者家屬在患者病情未得到緩解或者需要難以滿足的情況下也會(huì)攻擊臨床護(hù)士,在這種情況下遭受漫罵則是最常見(jiàn)的攻擊方式。本研究中的另一不符合直覺(jué)的現(xiàn)象就是,輕度預(yù)期焦慮水平者遭受軀體暴力攻擊及威脅恐嚇或聚眾鬧事的危險(xiǎn)程度大于無(wú)預(yù)期焦慮者,分析資料顯示,調(diào)查對(duì)象中,輕度預(yù)期焦慮者多數(shù)為參加工作3~9年的護(hù)士,此年齡階段的護(hù)士,多為一線工作骨干,在平日工作中承擔(dān)護(hù)理責(zé)任最大,因此也可能最容易引發(fā)患者及家屬不滿,自然也比較容易成為遭受攻擊的目標(biāo)。4.3反暴力行為預(yù)防與培訓(xùn)鑒于護(hù)士遭受暴力行為問(wèn)題的嚴(yán)重性,諸多國(guó)家的衛(wèi)生管理部門對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了相應(yīng)的干預(yù),其中主要的干預(yù)方式是對(duì)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的自我保護(hù)培訓(xùn),美國(guó)的職場(chǎng)安全與健康管理部門(TheUSDepartmentofLaborOccupationalSafetyandHealthAdministration,OSHA)專門強(qiáng)調(diào)了關(guān)于預(yù)防精神科護(hù)士遭受暴力行為的問(wèn)題,并制定了一系列繼續(xù)教育項(xiàng)目來(lái)減少護(hù)士遭受暴力行為狀況的發(fā)生。美國(guó)德克薩斯州制訂了預(yù)防精神科護(hù)士遭受暴力攻擊的培訓(xùn)項(xiàng)目,隨訪研究顯示,通過(guò)培訓(xùn)可以減低遭受暴力行為的發(fā)生率。Fishkind等提出緩和患者激越行為的策略也在一定程度上降低了遭受暴力行為的發(fā)生。而瑞典則對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行了3個(gè)階段的預(yù)防暴力行為的繼續(xù)教育(Bergen模式),主要從3個(gè)方面改善護(hù)士對(duì)精神障礙患者的溝通與暴力預(yù)防。泰國(guó)則對(duì)護(hù)士進(jìn)行為期1年的以優(yōu)秀服務(wù)行為(ExcellentServiceBehavior,ESB)為基礎(chǔ)的暴力預(yù)防與控制培訓(xùn),遭受言語(yǔ)暴力的發(fā)生率下降40%。綜合目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究顯示,減少精神科護(hù)士遭受暴力攻擊行為的培訓(xùn)項(xiàng)目主要包括:(1)醫(yī)護(hù)管理部門對(duì)護(hù)士預(yù)防暴力行為技巧及溝通技巧持續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目的重視及實(shí)施。(2)護(hù)士對(duì)患者及家屬暴力行為先兆的早期識(shí)別。(3)充分考慮患者及家屬的心理需要與自己所能提供服務(wù)的差距,盡量從正性角度關(guān)注患者及家屬需要。(4)護(hù)士與患者及家屬之間溝通技巧的訓(xùn)練,尤其是緩解患者及家屬激越性情緒及敵意技巧訓(xùn)練。(5)與患者及家屬接觸時(shí)護(hù)士自我負(fù)