下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動脈的顯微解剖

下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動脈的顯微解剖

鞍區(qū)和第三腦室腫瘤的尿崩癥是常見的并發(fā)癥，影響血管壓素（avp）分泌和釋放的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括視上核、室側(cè)核、垂體索狀體和神經(jīng)垂體。而AVP是調(diào)控尿量的最重要的神經(jīng)肽,它是下丘腦前部的視上核和室旁核合成的一種八個氨基酸的多肽,AVP在此合成后經(jīng)神經(jīng)軸突傳輸至垂體柄終止于垂體后葉并在此部位釋放。任何下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的血液供應(yīng)障礙,均可導(dǎo)致該部位手術(shù)后中樞性尿崩癥的發(fā)生。本研究利用20例成人大腦標(biāo)本對下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體血供進(jìn)行了顯微外科解剖學(xué)研究,旨在為該部位的手術(shù)提供顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ),以減少血管損傷導(dǎo)致的手術(shù)后尿崩癥的發(fā)生。顯微器械解剖中固定穿動脈的觀察和觀察20例成人頭顱取自福爾馬林固定的尸體,經(jīng)頸內(nèi)動脈(ICA)灌注紅色乳膠,凝固后去除顱蓋,在放大6～16倍的手術(shù)顯微鏡下借助顯微器械解剖ICA床突上段、Willis環(huán)分布至第三腦室底、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動脈。觀察這些穿動脈的來源、走行以及分布情況。用測微計和游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)測量各血管的管徑和長度,所得數(shù)據(jù)用兩樣本均數(shù)t檢驗,測定值以表示,P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。治療前腦室內(nèi)動脈的血管分類下丘腦的視上核和室旁核成對位于第三腦室的前外側(cè)壁,該部位的視上核和室旁核合成AVP后經(jīng)垂體柄輸送至垂體后葉,在此儲存釋放。因此我們根據(jù)下丘腦-垂體柄-神經(jīng)垂體區(qū)域的血管來源不同將該區(qū)域的穿動脈分為3部分:(1)前組:來自第三腦室前部前交通動脈附近的穿動脈;(2)外側(cè)組:自第三腦室和垂體柄外側(cè)來源的穿動脈;(3)下組:發(fā)自頸內(nèi)動脈海綿竇段的垂體下動脈。(圖1)一、交通動脈及其供給狀況來自第三腦室前部前交通動脈附近的穿動脈,包括:(1)起自前交通動脈的下丘腦穿支:從大腦前動脈和前交通動脈發(fā)出的穿支終止于第三腦室的整個前壁以及毗鄰的下丘腦。下丘腦穿支大多從大腦前動脈前交通動脈的后壁或后下壁上發(fā)出1～6支,平均3.2支;血管直徑(0.18±0.11)mm(0.1～0.3mm)。從前交通動脈的一側(cè)發(fā)出供應(yīng)兩側(cè)第三腦室前壁的占12%。下丘腦支可與胼胝體下支發(fā)生吻合,共同參與供應(yīng)下丘腦前部。(2)Heubner回返動脈:Heubner回返動脈是大腦前動脈發(fā)出的獨特動脈,回返動脈的直徑為(1.2±0.9)mm(0.2～0.8mm)?；胤祫用}起源于A2段占76.8%,A1段占14%,前交通動脈水平占9.2%;僅見一側(cè)回返動脈的占73%,一側(cè)有兩支回返動脈的為8%?；胤祫用}的分支數(shù)為(4.2±3)支(2～7支)。(圖2,3)二、前動脈和后交通動脈該組穿動脈負(fù)責(zé)兩個區(qū)域的血供,它們分別是:(1)第三腦室外下部的血供主要來自后交通動脈所發(fā)出的穿動脈。20例尸頭標(biāo)本中17例后交通動脈從頸內(nèi)動脈發(fā)出,其余3例一側(cè)后交通動脈發(fā)育不良,另一側(cè)為幼稚型后交通動脈。后交通動脈形成Willis環(huán)的外側(cè)界。本組發(fā)現(xiàn)沿后交通動脈行程發(fā)出的分支為4～11支,平均6.4支;管徑0.3～2.1mm,平均1.7mm。73%的后交通動脈分支終止于乳頭體和視束之間(乳頭體前區(qū)),該動脈稱為乳頭體前動脈。自后交通動脈發(fā)出一組小的中央動脈,后交通動脈近段發(fā)出的穿支在大腦腳和視交叉之間進(jìn)入第三腦室底,到達(dá)丘腦、下丘腦、底丘腦和內(nèi)囊。后交通動脈遠(yuǎn)段發(fā)出的穿動脈主要供應(yīng)丘腦底核。(2)供應(yīng)垂體柄的垂體上動脈,該動脈從頸內(nèi)動脈床突上段發(fā)出,本組40側(cè)每側(cè)發(fā)出垂體上動脈1～4支,平均(1.31±0.77)支,直徑為(0.38±0.11)mm;發(fā)出的部位多從ICA床突上段眼動脈段的下內(nèi)側(cè)壁(78%),少數(shù)從內(nèi)側(cè)壁(16%)和下壁(6%)發(fā)出。垂體上動脈多以單干形式,少數(shù)與分布到視交叉、視神經(jīng)的分支共干發(fā)出,分布到垂體柄和漏斗周圍,與對側(cè)同名動脈吻合成漏斗周圍動脈環(huán)并發(fā)出分支分布到垂體柄、垂體前葉及下丘腦漏斗區(qū)。(圖4)三、背側(cè)動脈和腰椎動脈發(fā)自頸內(nèi)動脈海綿竇段的垂體下動脈。本組垂體下動脈的出現(xiàn)率為100%,多從ICA海綿竇段后彎部發(fā)出的腦膜垂體干上發(fā)出(67.5%)。與小腦幕動脈或腦膜背側(cè)動脈共干發(fā)出者占20%,以單干形式發(fā)出者占12.5%。垂體下動脈起始處的直徑為(0.66±0.19)mm(0.30～1.02mm),主干長度為(7.99±3.94)mm(2.20～15.71mm),發(fā)出后繞過ICA海綿竇段后升部的后內(nèi)側(cè)壁斜向前內(nèi)側(cè),繼續(xù)向前進(jìn)入垂體前后葉之間的中間葉,在中下1/3交界處90%的分成升支和降支,在垂體腺的上下方與對側(cè)同名動脈及垂體上動脈吻合成動脈環(huán)并構(gòu)成垂體-門脈系統(tǒng),主要供應(yīng)垂體后葉和垂體柄。(圖5)后交通動脈穿支的預(yù)防下丘腦(主要指視上核和視旁核)-垂體柄-神經(jīng)垂體軸是AVP合成、輸送和釋放的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其中任一結(jié)構(gòu)的損傷都可引起中樞性尿崩,而血管因素則占很大比例。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管因素導(dǎo)致的中樞性尿崩癥多為遲發(fā)性并且預(yù)后較差。在進(jìn)行前交通動脈瘤的手術(shù)夾閉時,許多神經(jīng)外科醫(yī)生忽略了前交通動脈發(fā)出的穿通血管,Yasargi等命名這些血管為“下丘腦動脈”,指出它供應(yīng)漏斗、視交叉、胼胝體下部和下丘腦的視前區(qū)。Crowell和Morawetz等研究報告認(rèn)為從前交通動脈發(fā)出的穿動脈是經(jīng)常出現(xiàn)的。然而到目前為止對于這些血管的數(shù)量、直徑、發(fā)出部位和血液供應(yīng)區(qū)域,尤其是對它們的分類和命名仍存在爭議。通過觀察我們支持Serizawa的觀點,按照這些穿動脈的供血區(qū)域?qū)⑺鼈兎譃槿M:(1)胼胝體下支;(2)下丘腦支;(3)視交叉支。這些血管的直徑、數(shù)量和起始位置常不恒定。當(dāng)經(jīng)縱裂入路手術(shù)時,這些穿支可能會限制手術(shù)的顯露。其中下丘腦支主要供應(yīng)第三腦室前部,如果手術(shù)中導(dǎo)致這些穿動脈的閉塞,可引起位于第三腦室前壁的視上核和室旁核的缺血,出現(xiàn)血供障礙而發(fā)生的中樞性尿崩。在這些穿動脈中,胼胝體下支是其中最粗大的一支,終止于兩側(cè)的胼胝體下部和下丘腦前部。偶爾胼胝體下支也會成為下丘腦前部的主要供血血管。我們體會,當(dāng)經(jīng)翼點入路手術(shù)夾閉朝向后方或后上方的前交通動脈瘤時,容易損傷這些穿支。當(dāng)手術(shù)遇到這些穿通血管時,為了避開這些血管要注意:(1)下丘腦支可以從前交通動脈的一側(cè)發(fā)出而終止于對側(cè)下丘腦前部;(2)胼胝體下支有時也參與供應(yīng)下丘腦前部,甚至是雙側(cè),手術(shù)時不應(yīng)忽視這些穿動脈;(3)所有的前交通動脈不管血管直徑大小都可以有穿支。大腦前動脈發(fā)出的Hubner’s動脈,也經(jīng)常參與下丘腦視上核和室旁核的供血;從下丘腦下外方發(fā)出的穿動脈主要來自后交通動脈,乳頭體前動脈是其中重要的一支,在胚胎型后交通動脈的標(biāo)本中,如出現(xiàn)乳頭體前動脈則該動脈直徑較粗大。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)一側(cè)后交通動脈缺如時,供應(yīng)丘腦下部、乳頭體區(qū)域的血管由頸內(nèi)動脈和大腦后動脈上發(fā)出的穿支供應(yīng)。垂體上動脈是從ICA床突上段眼段內(nèi)側(cè)壁和下內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的一組小動脈,文獻(xiàn)報道為2～5支,本組資料為1～4支,發(fā)出后多呈水平方向向后上、內(nèi)側(cè)行走,在視交叉下面與垂體柄之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)分支并與對側(cè)同名動脈吻合成叢,似衣領(lǐng)狀圍繞在垂體柄的上部,Gibo等稱為漏斗周圍動脈環(huán)。從環(huán)上發(fā)出升動脈和降動脈,升動脈向上供應(yīng)灰結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)隆起、視神經(jīng)和視交叉下面;降動脈沿垂體柄分支分布于垂體柄和垂體前葉。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用Yasargil翼點入路經(jīng)第I間隙行垂體腺瘤或顱咽管瘤顯微手術(shù)時,由于頭位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15～20°,可見到位于對側(cè)視神經(jīng)下面的一段ICA床突上段及從下內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的一組垂體上動脈,這組小動脈發(fā)出后緊貼鞍隔或隆起的腫瘤包膜向后上分布于視神經(jīng)、視交叉、垂體柄。手術(shù)時應(yīng)仔細(xì)剝離并加以保護,必要時緊貼腫瘤包膜電凝和切斷,以免引起出血或主干損傷造成術(shù)后視神經(jīng)、垂體柄或下丘腦的缺血、水腫,而導(dǎo)致意識變化、視覺障礙、尿崩及電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。ICA發(fā)出的垂體上動脈和后交通動脈發(fā)出的穿支,參加視交叉-漏斗區(qū)、灰結(jié)節(jié)-乳頭體區(qū)的供血。越來越多的證據(jù)表明一些患者術(shù)后視力惡化和垂體上動脈損傷有關(guān)。筆者觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力惡化的病人也多伴發(fā)不同程度的中樞性尿崩,推測和垂體上動脈的血供障礙有關(guān)。術(shù)中不能合理利用解剖間隙以及操作粗暴,都會使這些穿動脈過度伸拉和長時間暴露而發(fā)生血管痙攣,這些穿動脈缺血,從而影響下丘腦室旁核和視上核合成AVP。垂體下動脈是ICA海綿竇段的一個重要分支,出現(xiàn)率為80%～100%,本組為100%。多來自ICA后彎部的腦膜垂體干,少數(shù)直接起自后升部或后彎部,發(fā)出后在海綿竇內(nèi)側(cè)間隙向前內(nèi)側(cè)走行,在垂體外側(cè)前后葉之間中間部的中下1/3交界處分升支和降支,在垂體腺的上下方與對側(cè)同名動脈和垂體上動脈吻合成動脈環(huán),從該動脈環(huán)發(fā)出三組分支:(1)直接進(jìn)入后葉的分支;(2)垂體囊支;(3)葉間動脈主干,并與門脈系統(tǒng)相吻合構(gòu)成垂體—門脈系統(tǒng)。Leclercq等對垂體供血動脈作選擇性注射造影發(fā)現(xiàn),動脈血首先灌注垂體下動脈并供應(yīng)垂體柄周圍的動脈、垂體后葉、垂體柄和部分下丘腦區(qū),認(rèn)為垂體下動脈是供應(yīng)神經(jīng)垂體最重要的動脈。在蝶鞍和海綿