下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動(dòng)脈的顯微解剖

下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動(dòng)脈的顯微解剖

鞍區(qū)和第三腦室腫瘤的尿崩癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響血管壓素（avp）分泌和釋放的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括視上核、室側(cè)核、垂體索狀體和神經(jīng)垂體。而AVP是調(diào)控尿量的最重要的神經(jīng)肽,它是下丘腦前部的視上核和室旁核合成的一種八個(gè)氨基酸的多肽,AVP在此合成后經(jīng)神經(jīng)軸突傳輸至垂體柄終止于垂體后葉并在此部位釋放。任何下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體的血液供應(yīng)障礙,均可導(dǎo)致該部位手術(shù)后中樞性尿崩癥的發(fā)生。本研究利用20例成人大腦標(biāo)本對(duì)下丘腦、垂體柄和神經(jīng)垂體血供進(jìn)行了顯微外科解剖學(xué)研究,旨在為該部位的手術(shù)提供顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ),以減少血管損傷導(dǎo)致的手術(shù)后尿崩癥的發(fā)生。顯微器械解剖中固定穿動(dòng)脈的觀察和觀察20例成人頭顱取自福爾馬林固定的尸體,經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)灌注紅色乳膠,凝固后去除顱蓋,在放大6～16倍的手術(shù)顯微鏡下借助顯微器械解剖ICA床突上段、Willis環(huán)分布至第三腦室底、垂體柄和神經(jīng)垂體的穿動(dòng)脈。觀察這些穿動(dòng)脈的來(lái)源、走行以及分布情況。用測(cè)微計(jì)和游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)測(cè)量各血管的管徑和長(zhǎng)度,所得數(shù)據(jù)用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn),測(cè)定值以表示,P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前腦室內(nèi)動(dòng)脈的血管分類下丘腦的視上核和室旁核成對(duì)位于第三腦室的前外側(cè)壁,該部位的視上核和室旁核合成AVP后經(jīng)垂體柄輸送至垂體后葉,在此儲(chǔ)存釋放。因此我們根據(jù)下丘腦-垂體柄-神經(jīng)垂體區(qū)域的血管來(lái)源不同將該區(qū)域的穿動(dòng)脈分為3部分:(1)前組:來(lái)自第三腦室前部前交通動(dòng)脈附近的穿動(dòng)脈;(2)外側(cè)組:自第三腦室和垂體柄外側(cè)來(lái)源的穿動(dòng)脈;(3)下組:發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的垂體下動(dòng)脈。(圖1)一、交通動(dòng)脈及其供給狀況來(lái)自第三腦室前部前交通動(dòng)脈附近的穿動(dòng)脈,包括:(1)起自前交通動(dòng)脈的下丘腦穿支:從大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈發(fā)出的穿支終止于第三腦室的整個(gè)前壁以及毗鄰的下丘腦。下丘腦穿支大多從大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈的后壁或后下壁上發(fā)出1～6支,平均3.2支;血管直徑(0.18±0.11)mm(0.1～0.3mm)。從前交通動(dòng)脈的一側(cè)發(fā)出供應(yīng)兩側(cè)第三腦室前壁的占12%。下丘腦支可與胼胝體下支發(fā)生吻合,共同參與供應(yīng)下丘腦前部。(2)Heubner回返動(dòng)脈:Heubner回返動(dòng)脈是大腦前動(dòng)脈發(fā)出的獨(dú)特動(dòng)脈,回返動(dòng)脈的直徑為(1.2±0.9)mm(0.2～0.8mm)。回返動(dòng)脈起源于A2段占76.8%,A1段占14%,前交通動(dòng)脈水平占9.2%;僅見(jiàn)一側(cè)回返動(dòng)脈的占73%,一側(cè)有兩支回返動(dòng)脈的為8%?；胤祫?dòng)脈的分支數(shù)為(4.2±3)支(2～7支)。(圖2,3)二、前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈該組穿動(dòng)脈負(fù)責(zé)兩個(gè)區(qū)域的血供,它們分別是:(1)第三腦室外下部的血供主要來(lái)自后交通動(dòng)脈所發(fā)出的穿動(dòng)脈。20例尸頭標(biāo)本中17例后交通動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出,其余3例一側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)育不良,另一側(cè)為幼稚型后交通動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈形成Willis環(huán)的外側(cè)界。本組發(fā)現(xiàn)沿后交通動(dòng)脈行程發(fā)出的分支為4～11支,平均6.4支;管徑0.3～2.1mm,平均1.7mm。73%的后交通動(dòng)脈分支終止于乳頭體和視束之間(乳頭體前區(qū)),該動(dòng)脈稱為乳頭體前動(dòng)脈。自后交通動(dòng)脈發(fā)出一組小的中央動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈近段發(fā)出的穿支在大腦腳和視交叉之間進(jìn)入第三腦室底,到達(dá)丘腦、下丘腦、底丘腦和內(nèi)囊。后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)段發(fā)出的穿動(dòng)脈主要供應(yīng)丘腦底核。(2)供應(yīng)垂體柄的垂體上動(dòng)脈,該動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段發(fā)出,本組40側(cè)每側(cè)發(fā)出垂體上動(dòng)脈1～4支,平均(1.31±0.77)支,直徑為(0.38±0.11)mm;發(fā)出的部位多從ICA床突上段眼動(dòng)脈段的下內(nèi)側(cè)壁(78%),少數(shù)從內(nèi)側(cè)壁(16%)和下壁(6%)發(fā)出。垂體上動(dòng)脈多以單干形式,少數(shù)與分布到視交叉、視神經(jīng)的分支共干發(fā)出,分布到垂體柄和漏斗周圍,與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合成漏斗周圍動(dòng)脈環(huán)并發(fā)出分支分布到垂體柄、垂體前葉及下丘腦漏斗區(qū)。(圖4)三、背側(cè)動(dòng)脈和腰椎動(dòng)脈發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的垂體下動(dòng)脈。本組垂體下動(dòng)脈的出現(xiàn)率為100%,多從ICA海綿竇段后彎部發(fā)出的腦膜垂體干上發(fā)出(67.5%)。與小腦幕動(dòng)脈或腦膜背側(cè)動(dòng)脈共干發(fā)出者占20%,以單干形式發(fā)出者占12.5%。垂體下動(dòng)脈起始處的直徑為(0.66±0.19)mm(0.30～1.02mm),主干長(zhǎng)度為(7.99±3.94)mm(2.20～15.71mm),發(fā)出后繞過(guò)ICA海綿竇段后升部的后內(nèi)側(cè)壁斜向前內(nèi)側(cè),繼續(xù)向前進(jìn)入垂體前后葉之間的中間葉,在中下1/3交界處90%的分成升支和降支,在垂體腺的上下方與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈及垂體上動(dòng)脈吻合成動(dòng)脈環(huán)并構(gòu)成垂體-門脈系統(tǒng),主要供應(yīng)垂體后葉和垂體柄。(圖5)后交通動(dòng)脈穿支的預(yù)防下丘腦(主要指視上核和視旁核)-垂體柄-神經(jīng)垂體軸是AVP合成、輸送和釋放的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其中任一結(jié)構(gòu)的損傷都可引起中樞性尿崩,而血管因素則占很大比例。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管因素導(dǎo)致的中樞性尿崩癥多為遲發(fā)性并且預(yù)后較差。在進(jìn)行前交通動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉時(shí),許多神經(jīng)外科醫(yī)生忽略了前交通動(dòng)脈發(fā)出的穿通血管,Yasargi等命名這些血管為“下丘腦動(dòng)脈”,指出它供應(yīng)漏斗、視交叉、胼胝體下部和下丘腦的視前區(qū)。Crowell和Morawetz等研究報(bào)告認(rèn)為從前交通動(dòng)脈發(fā)出的穿動(dòng)脈是經(jīng)常出現(xiàn)的。然而到目前為止對(duì)于這些血管的數(shù)量、直徑、發(fā)出部位和血液供應(yīng)區(qū)域,尤其是對(duì)它們的分類和命名仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)觀察我們支持Serizawa的觀點(diǎn),按照這些穿動(dòng)脈的供血區(qū)域?qū)⑺鼈兎譃槿M:(1)胼胝體下支;(2)下丘腦支;(3)視交叉支。這些血管的直徑、數(shù)量和起始位置常不恒定。當(dāng)經(jīng)縱裂入路手術(shù)時(shí),這些穿支可能會(huì)限制手術(shù)的顯露。其中下丘腦支主要供應(yīng)第三腦室前部,如果手術(shù)中導(dǎo)致這些穿動(dòng)脈的閉塞,可引起位于第三腦室前壁的視上核和室旁核的缺血,出現(xiàn)血供障礙而發(fā)生的中樞性尿崩。在這些穿動(dòng)脈中,胼胝體下支是其中最粗大的一支,終止于兩側(cè)的胼胝體下部和下丘腦前部。偶爾胼胝體下支也會(huì)成為下丘腦前部的主要供血血管。我們體會(huì),當(dāng)經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉朝向后方或后上方的前交通動(dòng)脈瘤時(shí),容易損傷這些穿支。當(dāng)手術(shù)遇到這些穿通血管時(shí),為了避開(kāi)這些血管要注意:(1)下丘腦支可以從前交通動(dòng)脈的一側(cè)發(fā)出而終止于對(duì)側(cè)下丘腦前部;(2)胼胝體下支有時(shí)也參與供應(yīng)下丘腦前部,甚至是雙側(cè),手術(shù)時(shí)不應(yīng)忽視這些穿動(dòng)脈;(3)所有的前交通動(dòng)脈不管血管直徑大小都可以有穿支。大腦前動(dòng)脈發(fā)出的Hubner’s動(dòng)脈,也經(jīng)常參與下丘腦視上核和室旁核的供血;從下丘腦下外方發(fā)出的穿動(dòng)脈主要來(lái)自后交通動(dòng)脈,乳頭體前動(dòng)脈是其中重要的一支,在胚胎型后交通動(dòng)脈的標(biāo)本中,如出現(xiàn)乳頭體前動(dòng)脈則該動(dòng)脈直徑較粗大。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)一側(cè)后交通動(dòng)脈缺如時(shí),供應(yīng)丘腦下部、乳頭體區(qū)域的血管由頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈上發(fā)出的穿支供應(yīng)。垂體上動(dòng)脈是從ICA床突上段眼段內(nèi)側(cè)壁和下內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的一組小動(dòng)脈,文獻(xiàn)報(bào)道為2～5支,本組資料為1～4支,發(fā)出后多呈水平方向向后上、內(nèi)側(cè)行走,在視交叉下面與垂體柄之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)分支并與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合成叢,似衣領(lǐng)狀圍繞在垂體柄的上部,Gibo等稱為漏斗周圍動(dòng)脈環(huán)。從環(huán)上發(fā)出升動(dòng)脈和降動(dòng)脈,升動(dòng)脈向上供應(yīng)灰結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)隆起、視神經(jīng)和視交叉下面;降動(dòng)脈沿垂體柄分支分布于垂體柄和垂體前葉。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用Yasargil翼點(diǎn)入路經(jīng)第I間隙行垂體腺瘤或顱咽管瘤顯微手術(shù)時(shí),由于頭位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15～20°,可見(jiàn)到位于對(duì)側(cè)視神經(jīng)下面的一段ICA床突上段及從下內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的一組垂體上動(dòng)脈,這組小動(dòng)脈發(fā)出后緊貼鞍隔或隆起的腫瘤包膜向后上分布于視神經(jīng)、視交叉、垂體柄。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)剝離并加以保護(hù),必要時(shí)緊貼腫瘤包膜電凝和切斷,以免引起出血或主干損傷造成術(shù)后視神經(jīng)、垂體柄或下丘腦的缺血、水腫,而導(dǎo)致意識(shí)變化、視覺(jué)障礙、尿崩及電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。ICA發(fā)出的垂體上動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈發(fā)出的穿支,參加視交叉-漏斗區(qū)、灰結(jié)節(jié)-乳頭體區(qū)的供血。越來(lái)越多的證據(jù)表明一些患者術(shù)后視力惡化和垂體上動(dòng)脈損傷有關(guān)。筆者觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力惡化的病人也多伴發(fā)不同程度的中樞性尿崩,推測(cè)和垂體上動(dòng)脈的血供障礙有關(guān)。術(shù)中不能合理利用解剖間隙以及操作粗暴,都會(huì)使這些穿動(dòng)脈過(guò)度伸拉和長(zhǎng)時(shí)間暴露而發(fā)生血管痙攣,這些穿動(dòng)脈缺血,從而影響下丘腦室旁核和視上核合成AVP。垂體下動(dòng)脈是ICA海綿竇段的一個(gè)重要分支,出現(xiàn)率為80%～100%,本組為100%。多來(lái)自ICA后彎部的腦膜垂體干,少數(shù)直接起自后升部或后彎部,發(fā)出后在海綿竇內(nèi)側(cè)間隙向前內(nèi)側(cè)走行,在垂體外側(cè)前后葉之間中間部的中下1/3交界處分升支和降支,在垂體腺的上下方與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈吻合成動(dòng)脈環(huán),從該動(dòng)脈環(huán)發(fā)出三組分支:(1)直接進(jìn)入后葉的分支;(2)垂體囊支;(3)葉間動(dòng)脈主干,并與門脈系統(tǒng)相吻合構(gòu)成垂體—門脈系統(tǒng)。Leclercq等對(duì)垂體供血?jiǎng)用}作選擇性注射造影發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈血首先灌注垂體下動(dòng)脈并供應(yīng)垂體柄周圍的動(dòng)脈、垂體后葉、垂體柄和部分下丘腦區(qū),認(rèn)為垂體下動(dòng)脈是供應(yīng)神經(jīng)垂體最重要的動(dòng)脈。在蝶鞍和海綿