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文檔簡介

YJ—01:臨檢實驗室工作制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。二、服從科主任工作安排,準(zhǔn)時上、下班。工作時間不大聲談笑,不在工作場所吸煙、吃東西。三、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本查對制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)查制度,防范過失事故。四、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,積極參加室間質(zhì)評工作,認(rèn)真做好各工程室內(nèi)質(zhì)控,及時、準(zhǔn)確地發(fā)出報告。五、做好急診標(biāo)本的簽收和報揭發(fā)放以及臨床危急值溝通反響工作,在規(guī)定時間內(nèi)準(zhǔn)確發(fā)出報告。六、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件,做好維修保養(yǎng)工作,每日工作后必須記錄工作狀況,如發(fā)生故障應(yīng)及時登記,并通知維修人員。七、嚴(yán)格執(zhí)行?實驗室的醫(yī)院感染管理?條例,積極預(yù)防傳染性疾病及其它疾病的醫(yī)院內(nèi)感染。八、保持實驗室工作環(huán)境整潔,生活垃圾與污染垃圾分開放置,對污染品按要求消毒處理。九、對病友及醫(yī)務(wù)人員的詢問效勞熱情、解釋耐心,不斷提高效勞質(zhì)量。十、節(jié)約用水用電,每天下班前檢查實驗室水、火、電平安情況,關(guān)好實驗室門窗并做好交接班工作。YJ—02:生化實驗室工作制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,每天檢測之前,先校驗所有儀器,及時準(zhǔn)確無誤地發(fā)出當(dāng)日工作報告。二、認(rèn)真查對標(biāo)本信息和標(biāo)本狀態(tài)是否符合要求,及時向臨床溝通反響需要重新采集或結(jié)果與診斷不相符合的檢驗結(jié)果。三、做好急診的簽收及報揭發(fā)放工作,在規(guī)定時間內(nèi)準(zhǔn)確發(fā)出報告,及時向臨床溝通反響危急值。四、對偏離正常參考值較大的樣品,應(yīng)重新檢測并主動與臨床取得聯(lián)系,在報告上加以注明。五、樣品留取不符合要求,如溶血、脂血等,而無法重新采集的檢測報告,應(yīng)在報告單上注明,建議復(fù)查。六、認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)控,積極參加室間質(zhì)評工作,對失控結(jié)果及時查找原因,糾正偏差,并做好記錄,認(rèn)真畫好質(zhì)控圖。七、正確處理好檢測的濃、稀廢液或廢物,保持室內(nèi)整潔有序,禁止在實驗室吸煙、會客。八、對易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性試劑,要嚴(yán)格平安管理工作,雙從雙鎖。九、嚴(yán)格按規(guī)程操作各種儀器,并做好日間、周、月間的維護(hù)保養(yǎng),保證儀器性能及工作狀態(tài)穩(wěn)定。十、每天下班前檢查水、火、電平安情況,做好交接班工作。YJ—03:微生物實驗室工作制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、成立生物平安管理小組,科主任負(fù)責(zé)本實驗室及檢驗科的生物平安管理工作,二、微生物實驗室堅持自查與抽查相結(jié)合的原那么,定期〔每季度至少一次〕檢查本實驗室及其它各實驗室的生物平安情況,及時排除生物威協(xié)隱患。三、嚴(yán)格執(zhí)行生物平安管理制度,對進(jìn)入本實驗室的工作人員進(jìn)行出入登記。四、進(jìn)入微生物實驗室必須進(jìn)行二級生物平安防護(hù),進(jìn)入無菌室必須戴口罩,必要時穿戴隔離衣帽等,做好個人防護(hù),離開時要將工作衣放在固定位置,對有污染的工作衣等應(yīng)按規(guī)定做好處理。五、要做好檢驗樣品的簽收、記錄工作,明確檢驗?zāi)康?,如有不符合要求的檢驗樣品,須及時通知臨床重新采樣。六、有時間性要求的檢驗樣品,必須及時檢驗,對不能立即檢驗的檢驗樣品,要妥善保管,并須注明采樣時間、保管條件和檢驗時間。七、檢驗時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好原始記錄,認(rèn)真核對檢驗結(jié)果,及時填寫檢驗報告單,檢驗結(jié)果與要求的檢驗?zāi)康牟灰恢聲r,應(yīng)主動與有關(guān)部門聯(lián)系。八、檢驗報告單的書寫必須工整、標(biāo)準(zhǔn),按規(guī)定程序做好審核、簽字蓋章,及時發(fā)放。九、實驗室內(nèi)的物品要擺放整齊,試劑要定期檢查。十、禁止在實驗室內(nèi)吸煙、飲食和會客。十一、離開實驗室之前,要細(xì)心檢查水、電、火和門窗,防止事故發(fā)生。十二、嚴(yán)格妥善地做好陽性病原體其接觸物的傳遞,消毒防護(hù),不得在室內(nèi)排放有毒氣體,不得往下水道排入病原體、有毒有害物質(zhì),確保環(huán)境清潔。YJ—04:免疫實驗室工作制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、具有高度的工作責(zé)任心和敬業(yè)精神,嚴(yán)格遵守醫(yī)院、科室及本實驗室各項規(guī)章制度,管理規(guī)定和操作規(guī)程,切實履行工作人員職責(zé)。二、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)核制度,防范過失事故發(fā)生。三、嚴(yán)格按工程SOP文件進(jìn)行操作,認(rèn)真做好室間質(zhì)評工作,及時、準(zhǔn)確地發(fā)出報告。四、保持實驗室內(nèi)務(wù)整潔,每天清掃一次室內(nèi)衛(wèi)生,按要求對工作臺面和地面進(jìn)行消毒清理,物品擺放整齊,生活垃圾與污染垃圾分別放置,嚴(yán)格執(zhí)行實驗室消毒清潔制度。五、認(rèn)真做好各項檢測結(jié)果、原始資料、每月工作量報表的統(tǒng)計和保存工作。六、及時準(zhǔn)確記錄每日標(biāo)本處理情況、儀器運(yùn)行情況、水浴箱、冰箱溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、過失事故以及實驗室平安交接。七、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件,做好計量器具的定期校準(zhǔn)、檢定工作,做好儀器日常維護(hù)保養(yǎng)工作。八、節(jié)約用水用電,下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào),做好平安工作。九、做好實習(xí)人員帶教工作,以身作那么。十、積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)業(yè),定期進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn),不斷提高自身素質(zhì)。YJ—05:HIV檢測點實驗室工作制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、具有高度的工作責(zé)任心和敬業(yè)精神,嚴(yán)格遵守醫(yī)院、科室及本實驗室各項規(guī)章制度及崗位職責(zé)。二、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)核制度,可疑陽性樣品送檢制度,防范過失事故發(fā)生。三、嚴(yán)格按工程SOP文件進(jìn)行操作,認(rèn)真做好室間質(zhì)評工作,及時、準(zhǔn)確地發(fā)出報告。四、保持實驗室內(nèi)務(wù)整潔,每天清掃一次室內(nèi)衛(wèi)生,按要求對工作臺面和地面進(jìn)行消毒清理,物品擺放整齊,生活垃圾與污染垃圾分別放置,嚴(yán)格執(zhí)行HIV實驗室消毒清潔制度。五、嚴(yán)格執(zhí)行?全國艾滋病檢測工作標(biāo)準(zhǔn)?,做好個人防護(hù)和工作環(huán)境保護(hù),工作過程中如遇職業(yè)暴露,陽性標(biāo)本污染等情況,迅速啟動應(yīng)急預(yù)案。六、嚴(yán)格執(zhí)行?艾滋病檢測保密制度?,檢測報告單獨發(fā)放,做好保密工作。七、認(rèn)真做好各類數(shù)據(jù)、資料、血清樣品存放、月報表、疫情上報工作。八、及時準(zhǔn)確記錄每日標(biāo)本處理情況、冰箱冰柜溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、過失事故、職業(yè)暴露情況。九、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件,做好計量器具的定期校準(zhǔn)、檢定工作,做好儀器日常維護(hù)保養(yǎng)工作。十、節(jié)約用水用電,下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào),做好平安工作。。YJ—06:標(biāo)本簽收、處理工作制度生效日期:2001年6月14日修訂日期:2024年5月25日一、制定和完善臨床標(biāo)本采集、處理、送檢標(biāo)準(zhǔn),及時進(jìn)行更新及修訂。二、按標(biāo)本接收規(guī)程操作,對臨床送檢的標(biāo)本進(jìn)行核對簽收,雙方簽字確認(rèn),并同時檢查標(biāo)本是否符合檢測要求。三、加強(qiáng)工作責(zé)任心,如人為造成標(biāo)本損壞、遺失或因標(biāo)本處理原因延誤患者治療引起糾紛或投訴,追究當(dāng)事者責(zé)任。四、對不符合檢測要求的標(biāo)本〔如抗凝血有凝固、溶血、標(biāo)本量不當(dāng)、放置時間過長等〕可以拒收,打上拒簽標(biāo)識后及時通知臨床科室再次送檢,書面登記拒簽標(biāo)本信息和時間。五、簽收合格后的標(biāo)本及時進(jìn)行檢測前離心或留樣處理。六、需要外送檢測的標(biāo)本按外送要求處理,認(rèn)真填寫標(biāo)本交接清單后,交給收樣工作人員,雙方簽字確認(rèn)。七、急診檢驗標(biāo)本簽收后并做好標(biāo)本交接記錄。YJ—07:臨床檢驗危急值報告制度生效日期:年月日修訂日期:年月日〔一〕“危急值〞的報告1、凡危急值工程到達(dá)規(guī)定的危急值時,經(jīng)復(fù)查和審核后,檢驗人員立即采用通知相關(guān)臨床科室,并做好詳細(xì)記錄。2、記錄內(nèi)容包括:時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗工程、檢驗結(jié)果、接收人姓名。3、檢驗報告人報告時,如果無人應(yīng)答,可打電話至行政總值班,行政總值班通過有關(guān)渠道及時通知相關(guān)臨床科室回檢驗報告人?!捕场拔<敝胆暤慕邮?、臨床科室要建立“危急值〞記錄本,統(tǒng)一放置,方便記錄,接收“危急值〞必須是本院職工。2、接收“危急值〞,核對無誤后按以下內(nèi)容做好完整記錄:通知時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗結(jié)果、報告人姓名。3、護(hù)士接收“危急值〞后應(yīng)立即向醫(yī)生報告,經(jīng)管醫(yī)生需立即〔10分鐘內(nèi)〕報告上級醫(yī)生或科主任并對病人采取相應(yīng)的診治措施。4、經(jīng)管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值〞檢驗報告結(jié)果和診治措施。5、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值〞后,如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題,應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。〔三〕“危急值〞報告工程的質(zhì)量控制規(guī)定分析前質(zhì)量控制是決定檢測結(jié)果“真實準(zhǔn)確〞的前提。任一環(huán)節(jié)的疏漏和不標(biāo)準(zhǔn)均可導(dǎo)致檢驗結(jié)果的誤差。為保證檢驗結(jié)果真實可靠和有效,針對分析前階段可能影響檢測的各個環(huán)節(jié)采取如下措施:1、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情,從循證醫(yī)學(xué)角度掌握檢驗工程指征。申請單填寫必須字跡清楚,信息詳細(xì)。2、標(biāo)本的采集:護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑正確采集標(biāo)本,貼好標(biāo)簽,標(biāo)簽要求字跡清楚、工整且不易脫落,做好記錄后由護(hù)理人員或護(hù)工立即送檢。3、標(biāo)本的接收與處理,檢驗科收到標(biāo)本后,做好記錄,立即處理。附件:試驗名稱工程危機(jī)值范圍備注全血細(xì)胞分析:白細(xì)胞計數(shù)<1.0×109/L;>30.0×109/L(血液病患者中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L、全血白細(xì)胞數(shù)>40×109/L)血紅蛋白<50g/L;〔血液病患者<45g/L〕全血血小板計數(shù):<30×109/L;〔血液病患者<10×109/L;〕全血凝血試驗PT>30秒血漿APTT>80秒血漿生化檢驗鉀<2.5mmol/L;>6.5mmol/L血清鈉<120mmol/L;>160mmol/L血清鈣<1.5mmol/L;>4.0mmol/L血清葡萄糖<2.5mmol/L;>20mmol/L血清淀粉酶>500U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶>1000U/L肌酐:>530umol/L〔尿毒癥患者>900umol/L〕血氣分析PH>7.55;<7.20動脈血PCO2>70mmhg;<20mmhg動脈血P02<45mmhg動脈血HCO3>35mmol/L;<10mmol/L動脈血氧飽和度<75%動脈血YJ—08:標(biāo)本采集及送檢制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、目的:確保實驗室標(biāo)本的平安、有效,保證檢驗質(zhì)量二、適用范圍:適用于檢驗科室全體工作人員。三、內(nèi)容: 〔一〕標(biāo)本的采集1.血液標(biāo)本的采集:靜脈采血時,除臥床患者,采血時一般取坐位,成人多用肘前靜脈,肥胖者可用腕背靜脈,嬰幼兒常用頸靜脈,偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血帶應(yīng)一人一用一消毒。使用止血帶的時間不應(yīng)超過一分鐘,穿刺成功后應(yīng)立即松開止血帶。正在靜脈輸液者應(yīng)停止輸液三分鐘,從未輸液的另一側(cè)或輸液部位以下的部位采血。血清(漿)標(biāo)本的收集各室應(yīng)根據(jù)所檢驗工程的要求采用相應(yīng)的標(biāo)本收集管,并確定采血量。動脈采血一般由臨床科室護(hù)士采集。2.尿液標(biāo)本的采集:一般由患者或護(hù)理人員按醫(yī)囑留取。取樣時應(yīng)注意明確標(biāo)記,防止污染,使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿樣。中段尿、導(dǎo)管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護(hù)人員行相關(guān)操作留取標(biāo)本。3.糞便標(biāo)本的采集:由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用糞杯送檢。應(yīng)取新鮮標(biāo)本,選取異常成分的糞便,如含有黏液、膿、血等病變成分的標(biāo)本,外觀無異常的從外表、深處及糞端多處取材,取3~5g及時送檢。4.陰道分泌物標(biāo)本的采集:一般由婦科醫(yī)師采集。采集陰道分泌物標(biāo)本前24小時應(yīng)防止性生活、盆浴。應(yīng)于各種治療、檢查前采集標(biāo)本,防止陰道沖洗或上藥,被檢者在采樣前2小時不能排尿?;颊呷“螂捉厥弧S藐幍罃U(kuò)張器暴露宮頸,采樣前,用棉拭子將宮頸口過多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子,用生理鹽水浸潤的棉拭子伸到宮頸管內(nèi)0.5·2cm,稍用力轉(zhuǎn)動兩周,以取得分泌物及脫落細(xì)胞。5.痰標(biāo)本的采集:囑咐患者先行清水反復(fù)漱口,并指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽,從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。一般應(yīng)采集清晨第一次咳出的痰液,采樣時應(yīng)收集帶血絲局部或有干酪樣顆粒的局部。痰液極少者可用45’C10%NaCl溶液霧化吸入導(dǎo)痰。痰液收集于一次性潔凈專用痰杯內(nèi)及時送檢。6.其他標(biāo)本的采集:腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等其他標(biāo)本由臨床醫(yī)師按相應(yīng)操作采集。〔二〕標(biāo)本的送檢樣本應(yīng)置于被成認(rèn)的本質(zhì)平安防漏的容器中運(yùn)輸〔組織標(biāo)本應(yīng)置于固定液中〕。病房標(biāo)本由后勤效勞中心負(fù)責(zé)運(yùn)送,門診標(biāo)本由患者運(yùn)送,標(biāo)本采集后均應(yīng)及時送檢。運(yùn)送過程中標(biāo)本管口垂直朝上放置,防止振動、外濺。進(jìn)行微生物檢驗的標(biāo)本要防止運(yùn)送過程中的污染?!踩硺?biāo)本的簽收所有標(biāo)本均可能具有傳染性,涉及標(biāo)本處理的全過程均應(yīng)按生物平安手冊進(jìn)行。檢驗科各室標(biāo)本的接收在指定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,接收標(biāo)本時須檢查標(biāo)本狀態(tài)、核對標(biāo)本管標(biāo)識與檢驗申請單內(nèi)容的一致性,如姓名、住院號、檢驗工程等,有不清新情況時應(yīng)及時與送檢科室聯(lián)系核實。工作人員有權(quán)拒收與檢驗申請單不一致的、標(biāo)識不清的標(biāo)本。各室應(yīng)根據(jù)檢驗?zāi)康膶?biāo)本的要求判斷標(biāo)本是否應(yīng)該拒收,如血液凝固、嚴(yán)重溶血、標(biāo)本量缺乏等,拒收標(biāo)本時應(yīng)及時通知采樣科室?!菜摹硺?biāo)本的檢驗嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展檢驗,保證檢驗質(zhì)量,及時發(fā)放檢驗報告?!参濉硺?biāo)本廢棄物的處理按科室制定的相關(guān)規(guī)程處置。YJ—09:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制測定結(jié)果判定是否發(fā)出所檢測的報告。二、由具有豐富工作經(jīng)驗的工作人員〔如主管檢驗技師〕審核檢驗報告。三、報告審核者認(rèn)真核對檢驗結(jié)果,需要描述局部按標(biāo)準(zhǔn)工整填寫檢驗報告單,作好詳細(xì)登記,由操作人員以及審核人員共同審核后雙簽全名發(fā)出報告。四、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果出入較大或與臨床信息不符,應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查或及時主動與臨床科室取得聯(lián)系,重新采樣檢測。列入國家傳染病的傳染性陽性結(jié)果,特殊檢查的陽性結(jié)果以及申請單以外的陽性結(jié)果應(yīng)及時向科主任或有關(guān)部門報告,并做好保密工作,任何人不得隨意擴(kuò)散。五、特殊、罕見的陽性結(jié)果應(yīng)有兩位高年資主管以上工作人員確認(rèn)〔急診除外〕,取得一致意見后在報告單上雙簽全名,并及時向科主任報告。六、檢驗報告單要求格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、字跡清楚、文字描述準(zhǔn)確無誤,并附上參考范圍及中英文對照。七、檢驗報告單必須清潔后發(fā)出。YJ—10:檢驗科復(fù)檢制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、為了確保醫(yī)療平安,提高檢驗質(zhì)量,保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確無誤,制定檢驗科檢驗結(jié)果復(fù)檢制度。二、工作人員按工作標(biāo)準(zhǔn)檢測及審定檢驗結(jié)果,如遇以下情況需對檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢:1.結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤。2.檢驗結(jié)果和臨床矛盾,臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果提出異議或質(zhì)疑。3.檢驗結(jié)果出現(xiàn)危象值。4.檢驗結(jié)果超出線性范圍。5.檢驗結(jié)果和臨近上次結(jié)果相差懸殊。6.RH血型陰性,HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等結(jié)果陽性者。7.手工檢驗工程和臨近上次檢驗結(jié)果不符者。三、復(fù)檢前仔細(xì)查對當(dāng)日質(zhì)控及儀器狀態(tài)是否正常,試劑效期及標(biāo)本采集、運(yùn)行情況是否良好,確認(rèn)無誤后再進(jìn)行標(biāo)本復(fù)檢。四、假設(shè)標(biāo)本復(fù)檢后與之前結(jié)果重復(fù)性良好,那么與臨床進(jìn)一步溝通是否確認(rèn)結(jié)果,或重新采樣復(fù)查。如結(jié)果與之前結(jié)果有差異那么進(jìn)一步查找原因,如找出原因那么與臨床溝通是否確認(rèn)結(jié)果,如不能找出原因,那么上報科主任,同時與臨床溝通重新取樣復(fù)檢。五、記錄復(fù)檢結(jié)果及復(fù)檢不符合原因。YJ—11:檢驗科試劑、校準(zhǔn)品、耗材管理與使用制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、目的保證與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準(zhǔn)品、耗材的采購、領(lǐng)用和使用過程處于受控狀態(tài),以滿足規(guī)定的要求。二、范圍適用于與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準(zhǔn)品、消耗材料的使用和管理。三、職責(zé)1.檢驗科試劑、校準(zhǔn)品、耗材由科主任監(jiān)管。,2.負(fù)責(zé)該儀器及相對應(yīng)試劑的人,負(fù)責(zé)試劑、校準(zhǔn)品、耗材的驗收登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管的工作。4.檢驗科主任對采購提出申請。5.醫(yī)院器械科和檢驗科組織對供給商進(jìn)行評價,并由器械科采購和驗收。四、工作程序〔一〕申請采購購置試劑、校準(zhǔn)品、耗材,由科主任填寫采購方案,包括種類、品牌、規(guī)格、性能、價格等信息,交分管院長審核批準(zhǔn)。〔二〕供給商的評價1.對提供試劑、校準(zhǔn)品、耗材的供給商〔包括生廠家和經(jīng)銷商〕,由院器械科和檢驗科組織對其進(jìn)行調(diào)查。2.供給商的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容:(1)供給商的資信能力;(2)供給商的質(zhì)量保證能力;(3)技術(shù)支持能力;(4)價格;(5)交貨情況;(6)效勞情況,如效勞的及時性;(7)經(jīng)銷商要有廠家的授權(quán)資質(zhì)?!踩巢少徆芾?.器械科或者檢驗科應(yīng)按照?檢驗試劑、校準(zhǔn)品、耗材申請表?中要求的交貨日期控制采購進(jìn)度,如有延期,需及時通知檢驗科試劑管理員?!菜摹吃噭?、校準(zhǔn)品、質(zhì)控呂、耗材的驗收1.檢驗科試劑管理員對從設(shè)備和領(lǐng)用的試劑、校準(zhǔn)品、耗材核對其包裝、數(shù)量、外觀,生產(chǎn)日期,有效期及有無出廠檢驗合格證等內(nèi)容。2.驗收后,將試劑分類入庫,并做入庫登記?!参濉彻┴浨鍐蔚慕z驗科試劑管理員需建立相關(guān)試劑、校準(zhǔn)品、耗材的清單,內(nèi)容包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。內(nèi)容來自〔六〕試劑、耗材的領(lǐng)用根據(jù)工作需要,按規(guī)定領(lǐng)用試劑、校準(zhǔn)品、耗材,做好試劑與校準(zhǔn)品、耗材出入庫登記表,以備清點檢查庫存情況,同時在包裝盒上寫明啟用日期?!财摺吃噭?、耗材的使用1.使用試劑與校準(zhǔn)品、耗材過程中,認(rèn)真閱讀試劑與校準(zhǔn)品使用說明書的相關(guān)要求,嚴(yán)格按實驗操作規(guī)程操作,實驗結(jié)束后,應(yīng)對試劑與校準(zhǔn)品、耗材的名稱、使用量與剩余量等進(jìn)行核對,確認(rèn)無誤后放入指定冰箱或指定位置儲存。五、試劑的選用原那么:1.專用儀器配套試劑。2.有國家正式檢定合格批文的試劑,其生產(chǎn)廠家必須有生產(chǎn)許可證。3.質(zhì)量符合要求并且適用本室儀器的試劑。4.經(jīng)過長期實踐使用市場反映良好的試劑。5.不輕易變更試劑的品牌,選擇最適合產(chǎn)品的試劑。六、其它要求1.建立試劑供給商和檢驗材料供給商的評審記錄和年審查表,建立不合格試劑、校準(zhǔn)品、耗材的處置方法。2.更換品牌或品種應(yīng)先由使用部門提出書面申請和要求更換的依據(jù),再由試劑管理小組研究后決定。3.取得試劑生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、試劑的生產(chǎn)批文,供貨單位的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證等的證件。4.對劇毒試劑管理嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定。由科室統(tǒng)一保管,存放于保險箱內(nèi)或?qū)S帽?,取用時應(yīng)用兩人在場并做好使用記錄。易燃易爆試劑遠(yuǎn)離水源、火源,強(qiáng)酸強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。5.做好試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品耗材的質(zhì)量管理。YJ-12.輸血前告知制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、對平診患者和手術(shù)患者,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極發(fā)動患者家屬及親友互助獻(xiàn)血。二、臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握輸血指征,慎重考慮后給予患者實施輸注血液及血液制品治療。為促進(jìn)醫(yī)患溝通,減少糾紛,決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的必要性及可能會發(fā)生一些輸同種異體血的不良反響,甚至輸注無效或經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得患者或家屬的同意;1.患者或其家屬同意實施輸血治療后,雙方簽定?南康眾和醫(yī)院輸血治療知情同意書?。2.?輸血治療知情同意書?內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3.在緊急情況下,實施的非同型輸血,在向患者或家屬說明可能出現(xiàn)的不良反響后,雙方簽定?南康眾和醫(yī)院特殊輸血治療知情同意書?。4.因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)院長或者醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)備案后,記入病歷,方可實施輸血治療。三、如為本次住院期間第一次輸血,還需對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行傳染病篩查〔ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體〕的相關(guān)檢測,征得患者或親屬同意后進(jìn)行抽血檢測,如患者或親屬拒絕檢測,請患者或親屬在?輸血治療知情同意書?上注明拒檢并簽名。四、?南康眾和醫(yī)院輸血治療知情同意書?或?南康眾和醫(yī)院特殊輸血治療知情同意書?隨病歷一起保存。YJ-13臨床用血申請分級管理、審核、報批制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)證和禁忌證,合理應(yīng)用血液資源,防止浪費(fèi),杜絕不必要的輸血,保證臨床科學(xué)、合理、平安、有效輸血。二、申請醫(yī)師必須認(rèn)真標(biāo)準(zhǔn)填寫?臨床輸血申請單?,要求信息準(zhǔn)確、完整。三、臨床用血申請實行分級管理1.同一患者一天申請備血量少于800毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后,于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸血科備血。2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,經(jīng)上級醫(yī)師審核,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸血科備血。3.同一患者一天申請備血量到達(dá)或超過1600毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,報醫(yī)務(wù)科門批準(zhǔn),于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸血科備血。4.原那么上以紅細(xì)胞用量計算,一個單位紅細(xì)胞相當(dāng)于200ml;如需單獨輸血漿,那么按血漿實際毫升數(shù)算。5.緊急用血審批手續(xù)必須于3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦。四、?臨床輸血申請單?由輸血科存檔保管至少十年。YJ-14輸血前檢測管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、受血者在輸血申請前應(yīng)完成以下檢測1.ALT、乙肝五項、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測,陽性結(jié)果必須記錄并告知患者或其近親屬;2.ABO血型正反定型及Rh〔D〕血型檢測;3.將以上檢測結(jié)果在“臨床輸血申請單〞逐項填寫,急救用血時需在抽取輸血相容性檢測標(biāo)本之前或同時抽取上述檢測工程的標(biāo)本并送檢,并于臨床輸血申請單上備注“已抽血送檢,結(jié)果未回〞。二、輸血相容性檢測1.受血者輸血相容性檢測標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的;2.復(fù)檢受血者的ABO血型及Rh〔D〕血型是否與申請單血型一致;3.復(fù)檢供血者ABO血型及Rh〔D〕血型是否與血袋標(biāo)簽一致;4.對有輸血史、妊娠史、備血、短期內(nèi)需要接受屢次輸紅細(xì)胞的受血者,應(yīng)在交叉配血前進(jìn)行不規(guī)那么抗體篩檢,陽性結(jié)果應(yīng)進(jìn)行抗體鑒定試驗;交叉配血不合時也應(yīng)做不規(guī)那么抗體篩檢;5.但凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工別離濃縮血小板等患者,應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗;6.輸血科必須嚴(yán)格按?標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程?,認(rèn)真仔細(xì)做好交叉配血試驗,交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗方法,即鹽水相與非鹽水相兩種方法配血,如鹽水配血法+凝聚胺配血法或鹽水配血法+微柱凝膠法。三、配血后管理1.血液發(fā)出后,受血者和供血者標(biāo)本于2℃~6℃保存至少7天,以備對輸血不良反響追查原因;2.做好各項登記工作,各類輸血相關(guān)文書須保存十年。YJ-15臨床輸血核對制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、護(hù)理人員接到臨床輸血申請單后,持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管,核對受血者的姓名、性別、科室、床號、住院號、血型和診斷,核對無誤前方能采血。二、由已獲得護(hù)士執(zhí)照的在職護(hù)理人員負(fù)責(zé)采集患者的血樣做輸血相容性檢測,只要可能,應(yīng)直接向患者本人再次核實患者的名字,絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。三、由醫(yī)護(hù)人員將?臨床用血申請單?及血標(biāo)本送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項核對,?臨床用血申請單?與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容不符合、血標(biāo)本不合格時,退回申請單,重新采集血標(biāo)本,原標(biāo)本留輸血科保存,備查。四、兩人值班時,交叉配血試驗由輸血科兩名工作人員共同核對,血袋血型復(fù)查是否相符,血樣標(biāo)本血型復(fù)查是否與報告單相符,供血者姓名、血袋號、受血者姓名、標(biāo)本號是否符合,交叉過程是否準(zhǔn)確無誤,無誤后雙人簽名。一人值班時,操作完畢后自己復(fù)核及簽名。五、醫(yī)院所有的血液均來自于贛州市中心血站,輸血科工作人員接收血站的血液時,應(yīng)當(dāng)對血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對。血袋標(biāo)簽核對的主要內(nèi)容是:血站的名稱、獻(xiàn)血編號或者條形碼、血型、血液品種、采血日期時間或者制備日期時間、有效期、儲存條件。嚴(yán)禁將血袋標(biāo)簽不合格、有明顯異常的血液使用。六、配血合格后,由臨床科室醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血,取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、發(fā)血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結(jié)果等,準(zhǔn)確無誤后,雙方共同簽名前方可發(fā)出,血液一旦發(fā)出,原那么上不予退回。七、血液輸注前,由一名在職的注冊護(hù)士同另一名在職的注冊護(hù)士〔單人值班時與一名值班醫(yī)生〕共同對血液上的信息與發(fā)血單的信息進(jìn)行三查十對〔三查:查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。十對:對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋條碼、血型、輸血相容性檢測結(jié)果、血液的種類、血量〕。在病床前再次復(fù)核患者的相關(guān)信息〔包括床頭卡、手腕帶〕,如果可能應(yīng)直接向患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型;各核對人均在臨床用血發(fā)血單上簽名。YJ-16.臨床輸血全過程的血液管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、臨床科室取回的血液應(yīng)于30分鐘內(nèi)進(jìn)行輸注,原那么上不得自行貯血,如因特殊情況未能及時輸注,可及時返回輸血科進(jìn)行暫時存放。二、輸血時,由在職的注冊護(hù)士在患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等,確認(rèn)與臨床用血發(fā)血單相符,再次核對血液,用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。三、輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得參加其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時,前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。五、輸血過程中應(yīng)慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察15分鐘。六、整個輸血過程應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員密切觀察受血者有無輸血不良反響,如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。七、輸血完畢后,醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中,并及時將血袋送回輸血科至少保存一天。YJ-17.臨床用血不良反響與不良事件監(jiān)測處理及報告制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、臨床用血不良反響監(jiān)測與上報1.監(jiān)測整個輸血過程的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過?識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施?〔見附件5〕的培訓(xùn)與教育,能識別潛在的輸血不良反響病癥。2.如為可疑的輸血不良反響時,應(yīng)立即減慢或停止輸血,并立即報告主管醫(yī)師及輸血科,記錄并按規(guī)程對可疑的不良反響迅速調(diào)查和治療處理。詳細(xì)記錄發(fā)生輸血反響患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反響病癥、處理方法、結(jié)果等。3.接到臨床科室反映有輸血反響時,輸血科工作人員應(yīng)及時深入臨床科室,妥善處理并報告科主任。4.將檢測結(jié)果及時反響給臨床科室以便臨床醫(yī)師對癥治療。5.如果疑心輸血不良反響及因輸血傳播疾病與采血機(jī)構(gòu)有關(guān),必須書面報告采供血機(jī)構(gòu)。6.當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)葐栴}時,輸血科主任應(yīng)積極參與解決。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。7.將輸血不良反響發(fā)生、處理過程及結(jié)果詳細(xì)記錄在輸血不良反響記錄單上并送輸血科,輸血科每月統(tǒng)計輸血不良反響后上報醫(yī)務(wù)科。8、輸血科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室,了解輸血治療情況,及時發(fā)現(xiàn)輸血反響,并積極宣傳教育輸血反響防治知識,各種輸血傳播疾病的預(yù)防,提高臨床診斷輸血反響能力,催促輸血前各種傳染病的檢測。二、臨床用血不良事件監(jiān)測報告臨床用血不良事件應(yīng)遵循醫(yī)院?醫(yī)療不良事件報告制度?。YJ-18.緊急搶救配合性輸血管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、非同型輸血是指在緊急情況下,實施的ABO血型相容性輸血原那么,或ABO血型相同,Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原那么。二、緊急非同型輸血必須同時符合以下情況:該血型血液庫存缺乏,市中心血站不能及時提供同型的血液成分,其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命。三、決定輸血治療前,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或授權(quán)委托人說明配合型輸血或非同型輸血的不良反響和輸血相關(guān)傳播疾病的可能性,且因為目前不能得到足量的同型血液,其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命,需進(jìn)行非同型輸血,取得患者或授權(quán)委托人的同意,并在?特殊輸血治療知情同意書?上簽字后,方可輸血。四、醫(yī)師逐項填寫輸血申請單、特殊輸血審批單連同受血者血樣一同交到輸血科備案。緊急時可先電話請示,并于輸血后3個工作日內(nèi)完成特殊輸血審批單審批。五、啟動緊急用血應(yīng)急預(yù)案。六、非緊急搶救患者原那么上不采用配合性輸血或非同型輸血。輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發(fā)給臨床科室,如有違反的,依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處分;對直接責(zé)任人,由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分,情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。七、新生兒溶血病進(jìn)行的換血治療所用的O型合成全血或O型洗滌紅細(xì)胞、Rh陽性患者輸Rh陰性紅細(xì)胞、疑難配血者輸O型洗滌紅細(xì)胞,不列入緊急搶救非同型輸血范疇。YJ-19.圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日為了節(jié)約用血,減少輸血不良性事件的發(fā)生,降低手術(shù)患者輸血風(fēng)險,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,制定本制度。一、血液保護(hù)原那么圍手術(shù)期輸血必須遵循減少同種輸血,減少血液喪失,減少血液機(jī)械性破壞的原那么。二、嚴(yán)格掌握輸血指征1.必須進(jìn)行輸血前適應(yīng)證評估:對患者的術(shù)前貧血〔失血〕情況,血容量情況,Hb/Hct;手術(shù)失血危險因素,患者重要臟器功能情況進(jìn)行必要的評估。2.把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征〔1〕Hb>100g/L,不必輸血;〔2〕Hb<70g/L,可考慮輸入懸浮紅細(xì)胞;〔3〕急性大出血,出血量>20%血容量,可以考慮輸血,并根據(jù)患者的出凝血狀況及實驗室檢查結(jié)果,輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀;〔4〕Hb70g/L~100g/L,根據(jù)患者代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醒、無繼續(xù)失血、代償能力好者不能輸血。三、圍手術(shù)期血液保護(hù)措施〔一〕手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施1.根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù),選擇小切口,避開大血管入路等手術(shù)措施,減少術(shù)中出血;2.手術(shù)操作細(xì)致,止血徹底;3.正確使用止血帶、合理應(yīng)用止血藥物;4.直視下動脈阻斷;5.動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)〔如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)〕。〔二〕使用血漿代用品:適當(dāng)應(yīng)用低分子右旋糖酐鐵、羥乙基淀粉、明膠等代血漿補(bǔ)充血容量,以維持正常組織灌注。1.當(dāng)失血量<20%血容量時,可單獨用代血漿補(bǔ)充;2.失血量20%~40%血容量時,代血漿與紅細(xì)胞各輸一半;3.失血量>40%血容量時,那么輸代漿1/3,紅細(xì)胞及血漿2/3;〔三〕控制性降壓:采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg或?qū)⒀獕嚎刂圃诟姿较碌?5%~20%范圍內(nèi),降低血管內(nèi)壓力,以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。。YJ-20.輸血前評估及用血后療效評價管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日一、臨床醫(yī)師在決定對患者輸血治療前必須根據(jù)患者的病情和/或?qū)嶒炇覚z測指標(biāo)進(jìn)行輸血前評估,輸血治療后要做出輸血療效評價,評估、評價結(jié)果要記入輸血記錄。二、輸血前評估的內(nèi)容主要是:1.患者是否符合輸血治療的適應(yīng)證;2.根據(jù)患者病情及實驗室檢測指標(biāo)制定個性化輸血治療方案。三、輸血療效評價:輸血治療患者的經(jīng)管醫(yī)師在輸血治療后應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對患者進(jìn)行相應(yīng)的實驗室檢測、觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床病癥是否改善等,做出輸血治療療效評價,并記錄在輸血記錄中。YJ-21.影像科值班、交接班制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.除行政工作時間外,包括非辦公時間和節(jié)假日,均應(yīng)安排值班人員,實行24小時值班制。2.值班人員必須堅守崗位,履行職責(zé),不得擅離職守。嚴(yán)禁在科內(nèi)吸煙。3.值班人員應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的設(shè)備狀態(tài)及使用情況,值班人員應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的門、窗、水、電,保證科內(nèi)平安。4.值班期間遇緊急特殊情況,應(yīng)及時向醫(yī)院總值班匯報并通知科室主任。第二天交班。5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,每日晨會交接上一日工作量,危急癥患者情況、欠費(fèi)情況、設(shè)備運(yùn)行情況等重要指標(biāo),重大事件及時匯報。6.對未按要求交接班造成的后果由交接班人員負(fù)全責(zé)。YJ-22.影像科診斷追蹤隨訪制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.病例追蹤隨訪對象為經(jīng)集體討論的疑難少見病例、典型病例、重點特殊病例。2.病例追蹤隨訪責(zé)任人為科室醫(yī)務(wù)人員。第一責(zé)任人為報告書寫醫(yī)師;其他醫(yī)師為第二負(fù)責(zé)人。上級醫(yī)師及科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查隨訪情況。3.病例追蹤隨訪結(jié)果為手術(shù)診斷、病理診斷、臨床最終診斷等。并由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)登記。4.隨訪方式包括科室隨訪、電話隨訪、書信聯(lián)系等。5.科主任對隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行處分。YJ-23.影像科診斷報告審簽制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.影像報告單包括放射、CT、MRI、超聲等科室發(fā)出的診斷報告單。2.日常報告單需要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核簽名后才可發(fā)出。審核人員必須簽全名。3.審核人員發(fā)現(xiàn)報告單填寫不標(biāo)準(zhǔn)或診斷有誤時,有權(quán)責(zé)令書寫報告人員重寫報告單。4.疑難病例影像診斷,須經(jīng)集體討論閱片后,由審核人員根據(jù)集體討論意見簽發(fā)。5.夜間急癥病例報告可由值班人員單獨發(fā)出,但需留下患者聯(lián)系方式,第二天有上級醫(yī)師審核,如有遺漏那么聯(lián)系患者收回原報告后,再發(fā)出更正報告。6.嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨發(fā)影像診斷報告。YJ-24.影像科增強(qiáng)〔造影〕掃描檢查制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.影像科醫(yī)技人員必須正確掌握增強(qiáng)〔造影〕檢查的適應(yīng)證與禁忌證。2.影像科增強(qiáng)〔造影〕檢查前,必須查患者有無碘/釓及其他藥物過敏史;碘劑增強(qiáng)〔造影〕前必須進(jìn)行碘過敏試驗,并嚴(yán)格觀察過敏試驗結(jié)果。3.增強(qiáng)〔造影〕前,必須做好準(zhǔn)備工作,嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù),并按照各項造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。4.在診療過程中,應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度,用法;查造影劑及藥物有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;查使用藥物有無配伍禁忌。5.增強(qiáng)〔造影〕時,應(yīng)備有急救藥品和搶救需用器械,并熟悉急救方法。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反響,應(yīng)迅速對患者進(jìn)行搶救處理,并請有關(guān)科室協(xié)助搶救。并注意用后反響。6.造影后,應(yīng)妥善交待考前須知,責(zé)任到人。YJ-25.影像科醫(yī)學(xué)資料管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.科室各種原始影像數(shù)據(jù)、膠片、磁光盤、光盤、教學(xué)片、制作幻燈片設(shè)備、參考書、電腦等均屬公共財產(chǎn),不屬某一私人所有。2.科外及外院因診斷需借用原始數(shù)據(jù)或拷盤時,必須嚴(yán)格履行相應(yīng)手續(xù),報科室主任同意后實行;違規(guī)者按規(guī)定處分。3.本院其他科室借相關(guān)影像資料,為科研寫文章原那么不借;特殊需要的由主任批準(zhǔn)。否那么罰款。YJ-26.影像科醫(yī)患溝通制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.嚴(yán)格掌握使用檢查的適應(yīng)證和禁忌證。檢查前須與患者及陪同家屬進(jìn)行溝通交流,告知檢查的環(huán)境情況等,特殊檢查、特殊人群需簽寫患者及陪同家屬知請同意書。2.檢查時密切觀察患者狀態(tài);并去除有礙檢查的相關(guān)佩物等。3.檢查完畢后,應(yīng)主動告知取結(jié)果時間,對病人的配合表示感謝。YJ-27.影像科行政管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.目的:標(biāo)準(zhǔn)日常工作,提高投照質(zhì)量及診斷符合率。適用范圍:影像科全體工作人員。2.影像科醫(yī)技人員須經(jīng)過專業(yè)崗前培訓(xùn),考核合格后,方可承當(dāng)各專業(yè)診療或技術(shù)操作工作。3.科室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜。各級人員在工作時間應(yīng)穿戴整潔的工作衣帽和胸牌。4影像科各種檢查均須由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫影像診療申請單,經(jīng)登記編號后,方可檢查。急診患者隨到隨檢。特殊造影檢查均應(yīng)事先預(yù)約并履行相關(guān)告知制度。5.推行全面質(zhì)量管理,執(zhí)行影像診療規(guī)程。6.診療報告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上人員復(fù)核后發(fā)出。7.定期對手術(shù)或臨床證實的病例進(jìn)行隨訪,評定診斷符合率。同時,應(yīng)對漏診、誤診病例進(jìn)行集體討論,不斷總結(jié)提高。8.不斷完善系統(tǒng)平安使用規(guī)定,健全登記統(tǒng)計制度,對各項資料詳細(xì)登記,嚴(yán)格資料管理。9.專人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器、物資和藥品的領(lǐng)取、保管及賬冊注銷工作。10.醫(yī)技人員定期進(jìn)行健康檢查,合理安排休假。嚴(yán)禁在科內(nèi)吸煙。YJ-28.影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.各診療室定期消毒。在法定傳染病患者診療后,所用器械物品、診療臺均應(yīng)嚴(yán)格消毒,房間通風(fēng)或用紫外線照射。2.需無菌操作時,要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3.為防止交叉感染,提倡使用一次性診療用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影導(dǎo)管等)。非一次性診療用品,應(yīng)做到一人一份,使用后要徹底清洗消毒。4.機(jī)房內(nèi)必須枯燥通風(fēng),盡量采用干式清掃,或使用吸塵器。機(jī)器受潮必須經(jīng)枯燥處理前方可使用。5.保持機(jī)器設(shè)備內(nèi)外衛(wèi)生,清潔時應(yīng)使用吸塵器、細(xì)毛刷、軟質(zhì)干布等類物品??刂婆_、影像增強(qiáng)器、電視、熒光屏等應(yīng)備專用布罩防塵。YJ-29.影像科設(shè)備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.科室大型設(shè)備采用專人負(fù)責(zé)制,定機(jī)、定崗監(jiān)護(hù)操作,并與技術(shù)人員一道認(rèn)真做好醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、定期檢修等工作。2.科室儀器設(shè)備主要用于醫(yī)療工作,兼做局部科研工作。3.科室工作人員一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作手冊,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。當(dāng)班人員要科學(xué)、合理使用機(jī)器,及時記錄機(jī)器故障情況。4.科室設(shè)備及系統(tǒng)的使用人員須取得使用相應(yīng)權(quán)限,遵循儀器設(shè)備的操作流程規(guī)定,未經(jīng)同意不得隨意使用設(shè)備。5.各室機(jī)房凡要求達(dá)凈化室標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)保證到達(dá)恒溫、恒濕、無塵要求。非本室醫(yī)技人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入設(shè)備控制室。6.技術(shù)人員定時檢查、維護(hù)設(shè)備及系統(tǒng)〔包括CT、MRI、DR、超聲、相機(jī)、工作站、登記站、報告站、打印機(jī)等科內(nèi)的設(shè)備〕;并作相關(guān)記錄。7.機(jī)器每日開機(jī)后應(yīng)連續(xù)使用,為減少機(jī)器耗損,工作完畢關(guān)機(jī)后,一般不再開。急診除外。8.設(shè)備運(yùn)行故障及時記錄,并予以排除,解決不了的問題及時匯報設(shè)備科,配合專業(yè)人員進(jìn)行維修。9.由登記臺統(tǒng)一安排受檢患者。患者家屬、臨床科醫(yī)生不得進(jìn)入操作室。在操作室內(nèi)不得聊天、大聲喧嘩,注意患者的平安。YJ-30.影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.為了加強(qiáng)臨床與醫(yī)技科室的溝通,醫(yī)技科室為了更好地效勞于臨床,特建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度。2.臨床醫(yī)技聯(lián)席會議每半年必須召開一次,具體召開時間和地點由醫(yī)技科室主任和相關(guān)臨床科室主任商量決定。3.影像科室主任與臨床科室主任共同協(xié)商確定會議主題。4.由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別負(fù)責(zé)通知本科室人員參加。5.參加人員包括影像科室全體人員和相關(guān)臨床科室全體人員。6.臨床醫(yī)技聯(lián)席會議由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任共同主持。7.由影像科和相關(guān)臨床科分別安排一至二名醫(yī)師以上職稱人員作專題發(fā)言。要求發(fā)言者作好充分的準(zhǔn)備,查閱有關(guān)資料。8.影像科和臨床科其他醫(yī)師分別發(fā)言,交流意見,提出今后工作的要求或設(shè)想,9.最后由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別作總結(jié)發(fā)言,提出今后工作的打算,并提出下次會議的議題。10.會議由影像科和臨床科指定專人分別做好記錄。YJ-31.影像科膠片保管管理制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1、不斷加強(qiáng)膠片保管工作,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,提高對妥善保存臨床資料重要性的認(rèn)識。2、按?一次性醫(yī)療用品使用管理規(guī)定?有方案向院總務(wù)科申購X光膠片。及時反響存在的質(zhì)量問題,確保膠片的質(zhì)量,滿足臨床和患者影像檢查的需要。3、按膠片保管要求,由專人負(fù)責(zé)保管未曝光的膠片,做好領(lǐng)用登記。合理使用膠片,杜絕浪費(fèi),降低本錢。4、膠片是醫(yī)院診療工作中的原始記錄之一,對醫(yī)療、教學(xué)、科研等具有重要作用,應(yīng)由專人管理,負(fù)責(zé)登記、歸檔。YJ-32.影像科檢查查對制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1.接收影像診療申請單時,要查對填寫是否符合標(biāo)準(zhǔn);查對患者的根本資料、檢查部位與方法是否完整、相符;登入系統(tǒng)后須再次核查;正確書寫檢查號碼;查對交費(fèi)手續(xù)是否完備。2.技術(shù)人員掃描和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號(門診號)、檢查部位、方法和目的等信息,防止過失。3.查對造影劑及需使用藥物的名稱、劑量、濃度、用法;查造影劑及藥物有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;查患者有無碘及其他藥物過敏史;查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例前,應(yīng)查平安急救措施是否完備,并注意用后反響。YJ-33.影像科集體閱片制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1、影像科必須堅持每天集中集體閱片。由科主任負(fù)責(zé)主持,全科醫(yī)技人員參加。2、時間為每天上午正式工作前。閱片對象為各室前一天疑難、少罕見病例、典型教學(xué)病例、有關(guān)責(zé)任重大病例及其他特殊病例〔如誤診病例等〕。3、參加人員為各科室醫(yī)、技人員〔當(dāng)班除外〕,特殊病例可邀請臨床及其他醫(yī)技科室醫(yī)師參加。4、集體閱片內(nèi)容包括:診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查意見等。5、各室需集體閱片的病例,前一天由責(zé)任醫(yī)師收集齊全病人的病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查資料。責(zé)任醫(yī)師為負(fù)責(zé)書寫此病例報告的醫(yī)師。6、步驟:責(zé)任醫(yī)師介紹病例根本情況,描述影像學(xué)改變,提出自己的初步診斷意見→各級醫(yī)師發(fā)表意見→主持人總結(jié)。7、各室建立集體閱片記錄本,由各室專人記錄、保管;記錄內(nèi)容應(yīng)包括:病人姓名、性別、年齡、病人聯(lián)系方式、參加人員、發(fā)言人意見、集體閱片后最后的診斷及隨訪結(jié)果。8、凡經(jīng)過集體閱片后的病例,必須隨訪,隨訪內(nèi)容應(yīng)包括:手術(shù)結(jié)果、病理診斷、臨床最終診斷。隨訪也由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)。9、全科各室醫(yī)、技人員必須參加集體閱片并踴躍發(fā)言。無故不參加者按曠工處理。YJ-34.影像科急診檢查登記制度生效日期:年月日修訂日期:年月日1、開辟綠色通道,實行24小時急診效勞,對急危重患者可先檢查后補(bǔ)辦手續(xù)。2、急診病人須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單,影像科做到隨到隨診。并注明患者聯(lián)系方式,病人的資料完整。3、檢查時,必須強(qiáng)調(diào)平安、快速、細(xì)心、謹(jǐn)慎,及時簽發(fā)診療結(jié)果。實施急診檢查限時報告制,即急診檢查半小時內(nèi)出診斷報

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