臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-風(fēng)濕性疾病-風(fēng)濕熱

第二章風(fēng)濕熱重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握風(fēng)濕熱地臨床表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則風(fēng)濕熱地預(yù)防,預(yù)后與輔助檢查風(fēng)濕熱地發(fā)病機(jī)制（一）風(fēng)濕熱地概述（二）風(fēng)濕熱地臨床表現(xiàn)（三）風(fēng)濕熱地輔助檢查（四）風(fēng)濕熱地診斷要點(diǎn)（五）風(fēng)濕熱地治療（六）風(fēng)濕熱地預(yù)防與預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第九版）風(fēng)濕熱內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）風(fēng)濕熱地概述風(fēng)濕熱（rheumaticfever,RF）是一種因A組鏈球菌（groupAstreptococcus,GAS）咽部感染引起地遲發(fā),非化膿后遺癥。該病具有多種臨床表現(xiàn),可能包括關(guān)節(jié)炎,心臟炎,舞蹈病,皮下結(jié)節(jié)及邊緣紅斑。反復(fù)發(fā)作后常遺留輕重不等地心臟損害,形成風(fēng)濕心臟病（rheumaticheartdisease）。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié),寒冷與潮濕是重要地誘因。任何年齡均可發(fā)病,最常見(jiàn)群是五～一五歲地兒童與青少年,三歲以內(nèi)地嬰幼兒極少見(jiàn)。內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）風(fēng)濕熱地臨床表現(xiàn)一.前驅(qū)癥狀典型癥狀出現(xiàn)前一～六周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道GAS感染表現(xiàn)二.典型表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)炎:最常見(jiàn)。呈游走,多發(fā)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛通常在二周內(nèi)消退,發(fā)作后無(wú)遺留變形遺留,但常反復(fù)發(fā)作,水楊酸制劑對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。（二）心臟炎:可出現(xiàn)心臟瓣膜炎,心肌炎,心包炎癥狀與體征。（三）環(huán)形紅斑:皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑,蒼白,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),驟起,數(shù)小時(shí)或一～二天消退,分布在四肢近端與軀干。常在GAS感染之后較晚期才出現(xiàn)。（四）皮下結(jié)節(jié):為稍硬,無(wú)痛小結(jié)節(jié),位于關(guān)節(jié)伸側(cè)地皮下組織,尤其是肘,膝,腕,枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無(wú)粘連,表面皮膚無(wú)紅腫等炎癥改變。（五）舞蹈病:常發(fā)生于四～七歲兒童。為一種無(wú)目地,不自主地軀干或肢體動(dòng)作,面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼,搖頭轉(zhuǎn)頸,努嘴伸舌。（六）其它:多汗,鼻出血,瘀斑,腹痛等。內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）風(fēng)濕熱地輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查(一)鏈球菌感染指標(biāo)咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)率為二零%~二五%抗鏈球菌溶血素"O"（ASO）滴度超過(guò)一∶四零零為陽(yáng)抗DNA酶-B陽(yáng)率在八零%以上(二)急炎癥反應(yīng)指標(biāo)與免疫學(xué)檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快與C反應(yīng)蛋白（CRP）升高抗心肌抗體（AHRA）,抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）與外周血淋巴細(xì)胞促凝血活試驗(yàn)（PCA）陽(yáng)二.心電圖及影像學(xué)檢查心電圖可顯示心律失常,超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期心臟炎,心肌核素檢查（ECT）可顯示輕癥及亞臨床型心肌炎內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）風(fēng)濕熱地診斷主要表現(xiàn):心臟炎多關(guān)節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)二.次要表現(xiàn):關(guān)節(jié)痛發(fā)熱急反應(yīng)物（ESR,CRP）增高心電圖P-R間期延長(zhǎng)三.有前驅(qū)地鏈球菌感染地證據(jù):咽喉拭子培養(yǎng)陽(yáng)快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)鏈球菌抗體效價(jià)升高Jones（一九九二年）AHA修訂標(biāo)準(zhǔn):前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù),并有二項(xiàng)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要表現(xiàn)加二項(xiàng)次要表現(xiàn)者高度提示可能為急風(fēng)濕熱。下列情況不必嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn):①舞蹈病者;②隱匿發(fā)病或緩慢出現(xiàn)地心臟炎;③有RF病史或現(xiàn)患RHD,當(dāng)再感染GAS時(shí),有RF復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）風(fēng)濕熱地診斷二零零二~二零零三年WHO標(biāo)準(zhǔn):一.初發(fā)風(fēng)濕熱:二項(xiàng)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要及二項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)地A組鏈球菌感染證據(jù);二.復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱:不患有風(fēng)濕心臟病。二項(xiàng)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要及二項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)地A組鏈球菌感染證據(jù);三.復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱患有風(fēng)濕心臟病:二項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)地A組鏈球菌感染證據(jù),風(fēng)濕舞蹈病,隱匿發(fā)病地風(fēng)濕心臟炎,其它主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)可不需要。內(nèi)科學(xué)（第九版）（五）風(fēng)濕熱地治療治療原則:去除病因,消滅鏈球菌感染灶;抗風(fēng)濕治療,迅速控制臨床癥狀;治療并發(fā)癥與合并癥,改善預(yù)后;實(shí)施個(gè)別化處理原則。內(nèi)科學(xué)（第九版）（五）風(fēng)濕熱地治療一般治療:適當(dāng)休息,避免勞累與受刺激?？股貞?yīng)用:青霉素,如青霉素過(guò)敏,可改用頭孢菌素類或紅霉素族抗生素與阿奇霉素等?？癸L(fēng)濕治療:單純關(guān)節(jié)受累,首選非甾體抗炎藥,常用阿司匹林;發(fā)生心臟炎者,一般采用糖皮質(zhì)激素治療,常用潑尼松;有心包炎,心臟炎并急心力衰竭者可靜脈注射地塞米松或滴注氫化可地松,至病情改善后,改口服糖皮質(zhì)激素治療。單純關(guān)節(jié)炎治療六～八周,心臟炎最少治療一二周。舞蹈病:首選丙戊酸,該藥無(wú)效或嚴(yán)重舞蹈病如癱瘓地患者,可應(yīng)用卡馬西治療。內(nèi)科學(xué)（第九版）（五）風(fēng)濕熱地預(yù)防與預(yù)后一.初發(fā)預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）有發(fā)熱,咽喉痛擬診上呼吸道鏈球菌感染者,為避免其誘發(fā)RF,給予青霉素或其它有效抗生素治療。二.再發(fā)預(yù)