胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)診療方案

胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)診療方案（2012版）中醫(yī)病名：胸痹心痛病西醫(yī)病名：慢性穩(wěn)定性心絞痛胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側(cè)。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，主要病機(jī)為心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎二臟關(guān)系密切。本病相當(dāng)西醫(yī)的冠心病心絞痛。一、診斷(一)疾病診斷．1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001.1-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》進(jìn)行診斷。2．西醫(yī)診斷：參照我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。2.1心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。級(jí)別心絞痛臨床表現(xiàn)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200米以上或登一層以上樓梯受限。Ⅲ級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200米或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。Ⅳ輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥狀2.2心絞痛危險(xiǎn)分層對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將患者分為低危、中危及高危，不僅有助于確定正確治療措施，而且可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。需結(jié)合年齡、性別、心功能、心電圖等因素進(jìn)行分層。項(xiàng)目高危(至少具備下述一條)中度(無(wú)高危特點(diǎn)但具備下述任何一條)低危(無(wú)中高危特點(diǎn)具備下述任何一條)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死或腦血管病或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或使用阿斯匹林疼痛特點(diǎn)靜息性胸痛>20分鐘靜息胸痛持續(xù)>20分鐘，就診時(shí)已緩解，并有高度或中度冠心病可能，靜息胸痛<20分鐘，休息或含服石肖酸甘油可緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)生或惡化心絞痛達(dá)加拿大心絞痛分級(jí)111或W級(jí)，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間((>20分鐘)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能。臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，年齡>75歲年齡>75歲心電圖靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變(>0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置>0.2mV病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)改變心臟標(biāo)志物明顯增高(cTnT>0.1ug/l)輕度增高((cTnT>0.01,<0.1ug/L)正常（二）證候診斷1．心痛發(fā)作期1.1寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。1.2氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。2．心痛緩解期1.1氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動(dòng)則尤甚，休息時(shí)減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦或有間歇。1.2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代。1.3痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。1.4氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時(shí)痛時(shí)止有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。1.5熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。三、治療方案（一）急性發(fā)作時(shí)為緩解癥狀，可給予1.速效救心丸5-10粒舌下含化，無(wú)效時(shí)5-10分鐘可重復(fù)。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.心痛發(fā)作期治療1.1寒凝血瘀證病機(jī)：寒邪內(nèi)侵，胸陽(yáng)不振，心脈不暢。治法：芳香溫通推薦方藥：1.1.1：蘇合香丸。蓽苃，細(xì)辛，檀香，良姜，元胡，冰片等。1.1.2:瓜蔞薤白白酒湯合當(dāng)歸四逆湯加減。瓜萎10g，薤白10g，桂枝10g，當(dāng)歸12g，細(xì)辛3g，白芍15g，通草3g，丹參12g，郁金12g，大棗8枚，甘草3g。加減:畏寒肢冷者，加附子鋪10g，干姜6g，巴戟天l2g以溫經(jīng)散寒止痛;若瘀血較重，胸部刺痛，舌質(zhì)暗滯者，加川芎l2g，延胡索12g，桃仁12g，紅花12g以活血止痛;若痰濁痹阻，咳吐痰涎者，加陳皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。1.1.3：速效救心丸5-10粒tid，麝香保心丸2-4粒tid。1．2氣滯血瘀證病機(jī):情志抑郁，或郁怒傷肝，肝郁氣滯，心脈淤痹。治法：辛散溫通，行氣活血。推薦方藥：1.2.1速效救心丸。主要成分：川芎，冰片等，發(fā)作時(shí)給予10-15粒舌下含化。1.2.2柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡10g，枳殼10g.香附10g,白芍10g，郁金l0g，延胡索10g，桃仁12g，紅花12g，川芎12g,赤芍12g,當(dāng)歸12g，生地黃12g，牛膝12g,桔梗3g，炙甘草3g。加減:若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g以疏肝清熱;兼氣虛，動(dòng)則痛甚者，加黃芪30g，黨參12g,白術(shù)12g以補(bǔ)中益氣;若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香l0g，沒藥l0g，降香10g，丹參12g以增強(qiáng)活血止痛作用。2．心痛緩解期治療2.1氣虛血瘀證病機(jī):心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，心脈不暢。治法：益氣活血推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。黃芪15g，黨參10g，山藥15g，炒白術(shù)12g,茯苓15g，生姜3g，桃仁9g，紅花12g，川芎12g，生地10g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，炙甘草3g。加減:心陰不足，口渴咽干，心煩失眠者，加炒酸棗仁30g,麥冬15g，玉竹12g，黃精12g以益氣養(yǎng)陰;心火上擾，心悸心煩，失眠多夢(mèng)，日舌生瘡者，加黃連10g，焦梔子10g，菊花10g以清心寧神。中成藥：芪參益氣滴丸、舒心口服液，黃芪注射液等。2.2氣陰兩虛、心血瘀阻證病機(jī)：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方藥：生脈飲加減。黨參12g，麥冬10g，五味子10g，黃芪12g，丹參10g，赤芍9g，川芎9g，紅花9g，當(dāng)歸12g，炙甘草3g.加減：兼見痰濁之象者可合用茯苓12g，白術(shù)10g，白蔻仁12g，以健脾化痰。兼見納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓12g，伏神9g，遠(yuǎn)志12g，半夏曲9g以健脾和胃，柏子仁12g，酸棗仁9g收斂心氣，養(yǎng)心安神。中成藥：生脈膠囊，生脈注射液。2.3痰阻血瘀證病機(jī)：痰濁瘀滯，胸陽(yáng)失展，血行不暢，脈絡(luò)阻滯。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，活血化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞12g，薤白10g，半夏9g，茯苓12g，枳實(shí)9g，石菖蒲9g，桃仁10g，紅花12g，川芎10g，赤芍9g，當(dāng)歸12g，生地12g，炙甘草3g。加減：兼見痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血。痰熱兼郁火者，加梔子9g，竹瀝9g。大便干結(jié)加大黃6g。中成藥：血府逐瘀膠囊2.4氣滯血瘀證病機(jī):情志抑郁，或郁怒傷肝，肝郁氣滯，心脈淤痹。治法:行氣活血。方藥:血府逐瘀湯加減。柴胡10g，枳殼10g.香附10g,白芍10g，郁金l0g，延胡索10g，桃仁12g，紅花12g，川芎12g,赤芍12g,當(dāng)歸12g，生地黃12g，牛膝12g,桔梗3g，炙甘草3g。加減:若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g以疏肝清熱;。兼氣虛，動(dòng)則痛甚者，加黃芪30g，黨參12g,白術(shù)12g以補(bǔ)中益氣;若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香l0g，沒藥l0g，降香10g，丹參12g以增強(qiáng)活血止痛作用。中成藥：麝香保心丸，地奧心血康，復(fù)方丹參滴丸，血府逐瘀膠囊。2.5熱毒血瘀證病機(jī)：熱毒化火擾心，心神不安，血行不暢，脈絡(luò)阻滯。治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：冠心Ⅱ號(hào)方加減。丹參12g，赤芍12g，川芎10g，紅花9g，虎杖12g，黃連6g，金銀花12g,生地10g.加減：兼見火郁傷陰者，加麥冬9g，玉竹，天冬養(yǎng)陰清熱。脾虛者加黨參，白術(shù)，砂仁。兼有氣滯心胸者加用柴胡9g，枳殼9g，陳皮9g。中成藥：心脈通膠囊，麝香保心丸，復(fù)方丹參滴丸。（二）辯證選擇中藥?kù)o脈注射劑或院內(nèi)制劑1.選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：舒血寧注射液，復(fù)方丹參注射液，丹紅注射液，血栓通注射液。2.心腦Ⅰ號(hào)4粒，日3次，口服。（三）中醫(yī)特色療法1.耳豆壓穴：取心，交感，脾，肝等敏感點(diǎn)。取王不留行籽壓穴，每次取4-6穴，兩耳交替，3天換藥一次，5次為一個(gè)療程，共1-4個(gè)療程。2.穴位貼敷：中藥穴位貼敷：我科根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，開展穴位貼敷。取肉桂15g，川芎15g，研末，姜汁調(diào)用，貼敷于心俞、膻中、膈俞。3.膏方治療：冠心靈膏方應(yīng)用胸痹緩解期。全方如下：黃芪240g，黨參120g，蒼白術(shù)各60g，白芍240g，葛根240g，菊花120g，黃連120g，連翹120g，當(dāng)歸120g，桑葉120g，川芎240g，丹參240g，砂仁120g，麥芽240g，木香60g，云苓240g，五味子60g，枸杞240g，生熟地各120g，山楂120g，炒枳殼120g，芡實(shí)120g，山藥120g，姜半夏60g，炒神曲120g，大棗240g，大棗240g，生姜24g，甘草30g，阿膠240g，蜂蜜120g。斂膏。如有高血糖，可去蜂蜜改為木糖醇240g。消痰化積膏方治療痰阻血瘀證。全方如下：黨參240g，黃芪240g，蒼白術(shù)各120g，枳殼120g，厚樸120g，焦山楂240g，麥芽240g，神曲240g，云苓240g，川楝子120g，砂仁120g，白蔻仁120g，茵陳180g，枸杞子240g，山茱萸240g，雞內(nèi)金120g，莪術(shù)120g，丹參150g，川芎150g，當(dāng)歸120g，生熟地各180g，大黃30g，焦山梔120g，連翹120g，葛根180g，蒲公英240g，姜半夏120g，山藥240g，芡實(shí)240g，生姜240g，大棗500g，阿膠250g，蜂蜜250g。斂膏。如血糖偏高，可去蜂蜜改為木糖醇240g。4.其他適宜療法：如足浴等。（四）護(hù)理與調(diào)攝1.高度重視精神調(diào)攝，避免過(guò)于激動(dòng)或喜怒憂思無(wú)度，保持心情平靜愉快。2.慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風(fēng)。3.飲食調(diào)攝方面，不宜過(guò)食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過(guò)飽。4.發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，保證充足的睡眠。5.發(fā)病時(shí)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道。（六）內(nèi)科治療：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》進(jìn)行。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評(píng)定。療效評(píng)定主要項(xiàng)目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。1.1心絞痛癥狀療效評(píng)定顯效：癥狀消失或基本消失。有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕。無(wú)效：癥狀基本與治療前相同。1.2心電圖療效評(píng)價(jià)顯效：靜息缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；改善：缺血性ST段回升達(dá)0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)的T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教梗蚱教筎波變?yōu)榈怪?，以及出現(xiàn)異位心率）。2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（治療前積分-療后積分）/療前積分*100%顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0評(píng)價(jià)方法：1.臨床癥狀的評(píng)價(jià)采用心絞痛癥狀計(jì)分表、中醫(yī)癥狀計(jì)分表進(jìn)行觀察和比較。2.生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.遠(yuǎn)期療效評(píng)定遠(yuǎn)期療效通過(guò)隨訪方式評(píng)定心血管終點(diǎn)事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要血運(yùn)重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。附件1:西雅圖心絞痛量表(SeattleAnginaQuestionnaire.SAQ)選擇項(xiàng)目的□內(nèi)用×標(biāo)注紅色表示分值1.過(guò)去4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項(xiàng)受限程度：重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限自己穿衣□1□2□3□4□5□6室內(nèi)走路□1□2□3□4□5□6淋浴□1□2□3□4□5□6爬坡或樓梯(三層，不停)□1□2□3□4□5□6戶外活動(dòng)或提雜物□1□2□3□4□5□6輕快步行一段路(一公里)□1□2□3□4□5□6慢跑(一公里)□1□2□3□4□5□6提起或移動(dòng)重物□1□2□3□4□5□6劇烈運(yùn)動(dòng)(如游泳或打球)□1□2□3□4□5□62.與4周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況：明顯增加□1輕微增加□2相同□3輕微減少□4明顯減少□53.過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5無(wú)發(fā)作□64.過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù)：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5沒使用□65.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱：嚴(yán)重□1中度□2輕微□3極少□4無(wú)□5醫(yī)生未給藥□66.對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度：不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□57.對(duì)醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度：

不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□58.總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度：不