第12章 分離障礙課件

第一章

緒論第12章分離障礙作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院第十二章

分離障礙第12章分離障礙第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺忘第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙第五節(jié)分離性身份障礙第12章分離障礙重點難點熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點及臨床表現(xiàn)。分離障礙的發(fā)病機制；分離障礙的治療原則。第12章分離障礙概述第一節(jié)第12章分離障礙精神病學（第8版）引言第12章分離障礙精神病學（第8版）一、病因與發(fā)病機制第12章分離障礙精神病學（第8版）一、病因與發(fā)病機制第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM-5分類ICD-11分類1.分離性身份障礙2.分離性遺忘癥3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.其他特定的分離障礙（1）混合性分離癥狀，慢性和反復綜合征（2）長期和強烈脅迫性說服所致身份紊亂（3）對應激事件的急性分離性反應（4）分離性恍惚1.分離性神經(jīng)癥狀障礙2.分離性遺忘3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.恍惚障礙5.附體性恍惚障礙6.復雜分離性侵入障礙7.分離性身份障礙8.其他特定或未特定的分離障礙第12章分離障礙1.多青年期起病，常急性起病，癥狀復雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對單一，反復發(fā)作癥狀相對重復；2.起病與明顯的心理社會因素相關(guān)，直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示又發(fā)，反復發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)；3.部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙；4.患者對疾病常常缺乏自知力，不主動求治，對癥狀“泰然漠視”，更關(guān)注他人對其疾病的態(tài)度，有“繼發(fā)獲益”的可能；5.共病現(xiàn)象突出，常常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙、酒依賴等共病。精神病學（第8版）二、臨床分類及臨床特征（二）臨床特征第12章分離障礙1.對癥狀要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；2.尋找誘發(fā)、維持、強化患者的心理社會因素，并在治療過程中將心理社會因素與患者的癥狀進行“分離”；心理治療的重點在于引導患者進行正常生活，增加應對生活事件的能力；癥狀治療可使用催眠、暗示、家庭或團體治療等方式，精神癥狀應對癥使用相應的精神藥物治療。3.醫(yī)護人員與患者家屬形成醫(yī)療聯(lián)盟，形成共識，幫助患者在治療過程中獲得成長。精神病學（第8版）三、治療原則第12章分離障礙分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)第12章分離障礙分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurologicalsymptomdisorder）既往稱為分離性運動和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders）。1.概念精神病學（第8版）一、概述2.重要特征臨床癥狀類似神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但查無實據(jù)。第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運動和感覺障礙不能用目前所知的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或其他健康相關(guān)功能障礙解釋，也不伴其他的分離障礙如分離性身份障礙。2.常見類型第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時滿足下列條件：1.常有明確的心理社會因素；2.癥狀相對穩(wěn)定；3.癥狀的矛盾性；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征與癥狀表現(xiàn)不匹配，體征常常按照患者對神經(jīng)系統(tǒng)的理解呈現(xiàn)；5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相應檢查無異常。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過程中，需持續(xù)尋找導致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)加重或有新癥狀出現(xiàn)時；2.分離性神經(jīng)癥狀障礙患者常常伴有抑郁癥、焦慮障礙、軀體憂慮障礙等，此時可以根據(jù)不同癥狀群進行分別診斷。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙2.心理治療暗示治療：①覺醒時暗示（直接暗示）：向患者說明檢查結(jié)果后，用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過治療可以完全恢復正常，激發(fā)患者對治療結(jié)局產(chǎn)生期望和信心。然后在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配合適當理療、針刺或按摩，鼓勵運用其存在并不斷改善的功能。四、治療1.原則早期治療，接納患者對癥狀和心理社會因素的關(guān)注。診療計劃：①建立良好醫(yī)患關(guān)系；②一視同仁；③對心理社會因素的解釋要與癥狀分離，間接告知患者治療的可成功性；④不強化心理社會因素與癥狀的關(guān)聯(lián)。精神病學（第8版）第12章分離障礙2.心理治療暗示治療：②催眠暗示：治療開始前先進行催眠感受性檢驗，患者具有一定催眠感受性，可選用語言催眠，在患者進入催眠狀態(tài)下進行暗示治療；如果患者催眠感受性不強，或醫(yī)生對語言催眠缺乏經(jīng)驗，則可選用2.5%硫噴妥鈉或5%～10%阿米妥鈉0.5g，溶于20ml注射用水中，緩慢靜脈注射，使患者進入半睡眠狀態(tài)，可進行暗示治療。四、治療3.藥物治療對伴隨的其他癥狀如失眠、抑郁、焦慮等用相應藥物給予對癥治療。精神病學（第8版）第12章分離障礙分離性遺忘第三節(jié)第12章分離障礙分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：不能回憶重要的個人信息，內(nèi)容廣泛，可包括個人身份，通常是創(chuàng)傷性的或應激性的事件，與普通遺忘特征不一致。這些遺忘不是由精神活性物質(zhì)或神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病的直接生理作用導致。1.概念及特征精神病學（第8版）概述2.流行病學特征患分離性遺忘的患者占總?cè)丝诘?%～6%，婦女患病率略高，主要在青春期后期和成年期發(fā)作。青春期前難以評估，因為兒童很難形容主觀感受。第12章分離障礙通常經(jīng)歷了心理社會因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗了無法忍受的羞辱、內(nèi)疚、失望、憤怒和絕望。而這些通常是由于經(jīng)歷無法接受殘暴行為，如強奸、自殺或暴力打擊。某些患者則經(jīng)歷了信任遭到背叛。精神病學（第8版）一、病因與發(fā)病機制第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithdissociativefugue）：既有分離性遺忘的特征外還有突然發(fā)生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時間（幾天或數(shù)周），或漫無目的的漫游，遺忘伴有對自我身份的不清晰感或完全以一個新的身份出現(xiàn)。（2）不伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithoutdissociativefugue）第12章分離障礙（一）診斷要點1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認知功能減退的臨床表現(xiàn)；2.遺忘出現(xiàn)迅速，有癥狀開始的相對明確時間點或特定環(huán)境、特定事宜及其相關(guān)事件；3.遺忘的內(nèi)容或時間段內(nèi)發(fā)生的事件與患者有明確關(guān)聯(lián)，并可能導致患者處于應激狀態(tài)；4.患者對遺忘內(nèi)容之外的其他記憶保持相對完整；5.臨床表現(xiàn)不能用神經(jīng)系統(tǒng)疾病或物質(zhì)使用來解釋。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘普通遺忘是一種良性的現(xiàn)象，與壓力性事件無關(guān)。其他非病理的遺忘如嬰兒和兒童的遺忘，對睡眠和夢境遺忘及催眠后遺忘等。2.癡呆、譫妄和軀體問題相關(guān)的遺忘表現(xiàn)為個人信息的遺忘體現(xiàn)在更廣泛的認知、語言、注意力、行為和記憶等問題中，但在認知功能的許多領(lǐng)域，都不會有個人身份喪失的證據(jù)。3.外傷后遺忘

由腦外傷引發(fā)的遺忘通常有明顯的軀體創(chuàng)傷史，伴有意識喪失或遺忘，或兩者同時出現(xiàn)，并且有腦損傷的客觀證據(jù)。4.抽搐發(fā)作后

患者在經(jīng)歷重大事件打擊后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，即假性癲癇發(fā)作（pseudoseizures），此時患者可有分離癥狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；癲癇的復雜部分性反復發(fā)作患者很少有持續(xù)的怪異行為、記憶問題、易怒或暴力，但鑒別診斷只能通過動態(tài)腦電圖監(jiān)測。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘

各種物質(zhì)濫用都涉及遺忘的發(fā)生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等。6.分離性身份障礙

分離性身份障礙的患者可出現(xiàn)急性遺忘和神游。但這些患者癥狀豐富，可表現(xiàn)復雜的記憶障礙、神游，技能、習慣和知識的波動。7.急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙和軀體憂慮障礙8.詐病和做作性障礙

詐病者即使在催眠或巴比妥類藥物支持的訪談中依然可以繼續(xù)裝病。向精神科尋求恢復記憶的患者很可能有做作性遺忘，易受到暗示的影響，再仔細詢問并沒有實際的遺忘內(nèi)容，他們經(jīng)常用童年期被虐待來解釋目前不幸或生活困境。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙1.心理治療（1）認知治療：由于有創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的認知扭曲的特點，因此糾正認知扭曲，特別是認識到既往創(chuàng)傷的意義，喚起回憶可能就開始了。（2）催眠治療：催眠可以控制、調(diào)節(jié)癥狀的強度，便于控制喚回分離性的記憶，給患者提供支持和自我的強化，最終促進分離性記憶的整合。（3）集體心理治療：通過短期或長期的集體心理治療，患者可能會恢復他們已經(jīng)遺忘的記憶，然后重新建構(gòu)整合分離的記憶。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治療2.藥物治療目前沒有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用于促進催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮?類和安非他明等。精神病學（第8版）第12章分離障礙人格-現(xiàn)實解體障礙第四節(jié)第12章分離障礙人格-現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-derealizationdisorder）：持續(xù)或反復體驗人格解體和（或）現(xiàn)實解體。人格解體：患者感受到完整的自我有分離的體驗，即體驗到自我的整體性分離，如軀體的完整性、心理活動與生理活動的分離等，或感到自己就像一個旁觀者從外部來審視自我?，F(xiàn)實解體：感知的環(huán)境知覺出現(xiàn)分離的體驗，仿佛自己是一個外部的觀察者，在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實的感知有不真實感、朦朧感，恍若隔世。1.概念及特征精神病學（第8版）一、概述2.流行病學特征好發(fā)于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高2～4倍。短暫的人格解體與現(xiàn)實解體體驗在健康人群和臨床中也可見到。在一般人群中的年患病率為19%。第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：1.對身體完整性的感知分離；2.自己置身于自我之外看自己，好像“我”分離成兩個人：觀察者和被觀察者，此時人格具有了雙重性；3.與自己的情感分離，自己體驗不到自己的情感，或者體驗到的是虛假的?，F(xiàn)實解體臨床表現(xiàn)：患者常常感到自己生活在另一個世界，感到眼前的環(huán)境不真實，自己可能站在異度空間來觀察周圍的環(huán)境。第12章分離障礙（一）診斷原則

患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：1.持續(xù)或反復發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實解體或二者皆存在的狀態(tài)；2.人格解體狀態(tài)被患者體驗為一種自我整體的分離，如一個“自我”置身于自我身體之外觀察自我的精神活動、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動的分離等；3.現(xiàn)實解體狀態(tài)被患者體驗為自我對外界感知陌生，不真實，就像自我置身于異度空間，觀察自我周圍的的環(huán)境。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙（二）鑒別診斷在完整的實驗室檢查、腦電圖及相關(guān)藥物篩選后，方可對本病進行謹慎診斷；與癲癇發(fā)作、腦腫瘤、腦震蕩后、代謝異常、偏頭痛、眩暈和梅尼埃病等相關(guān)引起的癥狀要進行鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙1.心理治療（1）認知治療（2）催眠治療（3）支持心理治療（4）精神分析治療四、治療2.藥物治療目前沒有有效藥物能治療該病，但SSRI類藥物（氟西汀）可能對人格解體患者有幫助。精神病學（第8版）第12章分離障礙分離性身份障礙第五節(jié)第12章分離障礙分離性身份障礙（dissociativeidentitydisorder）既往被稱作多重人格障礙。特點：患者身上存在有兩種或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現(xiàn)出一種獨特的自我體驗，有獨特的與自身、他人和世界的關(guān)系模式。1.概念及特點精神病學（第8版）一、概述2.流行病學特征人群中的患病率大約為2%；女性患者多見，有報道85%～97%的患者發(fā)病與個體經(jīng)歷嚴重童年創(chuàng)傷密切相關(guān)，身體虐待和性虐待最為常見。第12章分離障礙精神病學（第8版）二、臨床表現(xiàn)第12章分離障礙（一）診斷原則1.存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，每一種有自己相對持久的感知、思維及與環(huán)境作用和自身的行為方式；2.至少有兩種身份或人格狀態(tài)反復控制著患者的行為；3.不能回憶某些重要的個人信息，其程度通常無法用健忘來解釋；4.這些障礙不是由于物質(zhì)直接的生理作用所致（如，酒精中毒時暫時的意識喪失或混亂行為）或醫(yī)學情況（如癲癇復雜部分發(fā)作）所致。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙（二）鑒別診斷1.

詐病詐病者常?？浯?、撒謊，利用癥狀來解釋反社會行為；而分離性身份障礙患者通常會感到困惑、矛盾、羞愧，并因其癥狀和創(chuàng)傷史而苦惱。2.情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、人格障礙、神經(jīng)認知障礙、癲癇、軀體憂慮障礙、做作性障礙均需與分離性身份障礙鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學（第8版）第12章分離障礙1.心理治療（1）認知治療：成功的認知干預應該是幫助他們逐漸認識到分離的部分，并逐漸整合，相反改變太快可能導致另外的煩躁不安。（2）催眠治療：減輕閃回、分離性幻覺