甲狀腺的外科教案

甲狀腺疾病

12/18/2023解剖生理概要血液供給：甲狀腺上、下動脈。甲狀腺上、中、下三根主要靜脈。毗鄰器官：甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經。功能及結構單位〔濾泡〕：合成、儲存、分泌甲狀腺素(T3、T4)。12/18/202312/18/2023形狀、位置、血管、神經12/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/2023甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主要作用：1.加快全身細胞利用氧的效能、加速蛋白質、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產生。2.促進人體的生長發(fā)育，主要是大腦和長骨。12/18/2023甲狀腺調節(jié)系統(tǒng)甲狀腺功能受大腦皮層—丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)與甲狀腺自身調節(jié)系統(tǒng)控制。①下丘腦〔TRH〕→垂體〔TSH〕→甲狀腺〔T3、T4〕軸。②甲狀腺內：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑；缺碘→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓。12/18/202312/18/202312/18/2023甲狀腺影象學檢查普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描12/18/2023單純性甲狀腺腫〔simplegoiter〕

12/18/2023病因攝入碘缺乏—地方性(甲狀腺腫〕。甲狀腺素需要量增加—生理性。甲狀腺素合成分泌障礙—散發(fā)性或先天性。12/18/2023病因分類地方性散發(fā)性〔久食含有硫脲的蘿卜，白菜等〕生理性先天性〔缺乏合成甲狀腺素所需的酶〕12/18/2023發(fā)病機制甲狀腺素↓或相對↓→反響使促甲狀腺素〔TSH〕分泌↑→刺激甲狀腺增生腫大呈彌漫性〔單純性甲狀腺腫〕→增生擴張的濾泡聚積成多個大小不等的結節(jié)〔結節(jié)性甲狀腺腺腫〕。局部退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化。12/18/2023病理生理1.甲狀腺增生2.結節(jié)形成3.自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4.癌變12/18/2023臨床表現甲狀腺腫大早期：彌漫性、對稱、光滑；繼續(xù)開展：單個或多發(fā)結節(jié)；巨大甲狀腺腫：壓迫病癥〔氣管、食管、喉返神經〕；胸骨后甲狀腺腫：壓迫病癥〔氣管、食管、喉返神經、靜脈〕。

12/18/2023臨床表現一般無全身病癥。根底代謝率正常。結節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢、惡變。12/18/202312/18/2023Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.12/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/2023臨床表現了解居住區(qū)周圍有無類似病情化驗甲功〔T3、T4〕正常甲狀腺掃描或B超發(fā)現甲狀腺多發(fā)結節(jié)彌漫性腫大—甲狀腺穿刺結節(jié)—術中冰凍切片診斷12/18/202312/18/202312/18/2023預防碘鹽〔10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉1g)流行地區(qū)肌注碘油

12/18/2023治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。20歲以下單純性甲狀腺腫，可用小劑量甲狀腺素，抑制TSH分泌，緩解甲狀腺增生和腫大。12/18/2023手術指征壓迫氣管、食管、喉返神經引起病癥。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。繼發(fā)甲亢。疑有惡變。12/18/2023甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療12/18/2023分類原發(fā)性甲亢：最常見，又稱Graves病、毒性甲狀腺腫或突眼性甲狀腺腫。年齡：20-40歲。繼發(fā)性甲亢：較少見，指繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫根底上發(fā)生甲亢。年齡：40歲以上。高功能腺瘤：少見，腺體內出現單個或多個自主性高功能結節(jié)。12/18/2023甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：結節(jié)本身自主分泌紊亂高功能腺瘤：結節(jié)本身自主分泌紊亂12/18/2023臨床表現

女性發(fā)病率高：男女之比為1∶4。甲狀腺表現：不同程度腫大，震顫、血管雜音。眼征：眼球突出、眼裂增寬，極少數為惡性突眼，由于球后脂肪水腫、充血、增生所致，與甲亢程度無關。交感神經興奮：性情急燥、失眠、多汗、雙手顫抖。12/18/2023臨床表現

代謝亢進：食欲亢進、食量大但消瘦、怕熱。心血管系統(tǒng)：心慌、心率100次/分以上、脈壓差增大。消化系統(tǒng)：腹瀉、饑餓感。內分泌紊亂：月經失調、流產、不孕。其它12/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/2023診斷〔測根底代謝率)①方法：基代測定器:可靠。根據脈壓、脈率粗測，簡便易行。②條件：清晨安靜、空腹。12/18/2023診斷〔測根底代謝率)③判斷標準：根據公式:基代=〔脈率+脈壓〕-111正常:±10%輕度:+20～30%中度:+30～60%重度：>﹢60%④意義：判斷病情程度、指導治療。不是所有基代↑都是甲亢，如發(fā)熱、高血壓、糖尿病、心衰等因素影響。12/18/2023診斷甲狀腺Ⅰ131攝取率

正常：24h攝取總量30～40%

甲亢：2h25%↑

24h50%↑

頂峰前移甲功全套T3T4↑、TSH↓、抗體〔+〕12/18/2023外科治療

方法：甲狀腺大部切除術，切除約80～90%〔包括兩葉腺體的大部及峽部〕兩葉各留成人拇指末節(jié)大小。適應癥：①中度以上原發(fā)性甲亢；②繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤；③伴有壓迫病癥或胸骨后甲狀腺；④藥物或Ⅰ131治療不適應或失敗者。12/18/2023外科治療

優(yōu)缺點

優(yōu)點:①療效確切，可使90～95%中度以上原發(fā)甲亢及所有繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤獲痊愈。

②解除壓迫病癥。

缺點:①手術有并發(fā)癥。

②局部病人出現術后復發(fā)〔4～5%〕，極少數出現甲減。12/18/20234612/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/202312/18/2023術前準備〔一般準備〕撫慰、鎮(zhèn)靜。全面檢查了解病情：①頸部攝片：了解氣管、食管受壓情況。②心臟：仔細查體、心電圖等檢查有無甲亢性心臟病。③喉鏡檢查：確定聲帶功能。④測定根底代謝率：了解甲亢程度，確定能否進行手術。12/18/2023

術前準備〔藥物準備〕

①抗甲狀腺藥物治療→甲亢病癥根本控制〔情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90次/分↓、基代<+20%〕→服碘〔盧戈氏液〕3dtid，逐日逐次增加1d至16dtid維持〔約2-3周〕→手術。②服碘〔2-3周〕→病癥根本控制→手術。

硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈充血因此必須加用碘劑使腺體變硬，減少術中出血。12/18/2023術前準備〔藥物準備〕③心得安20-60mgq6h連用4～7天，使甲亢病癥控制，術前1～2h口服1次→手術，術后繼續(xù)服用4～7天。④碳酸鋰0.5tid7～10天→手術。12/18/2023術前準備〔藥物準備〕

服碘劑本卷須知①碘劑抑制甲狀腺素釋放，不能抑制合成，一旦停用，大量激素釋放入血，加重亢甲，只有手術病人才能服用。②服碘后，注意觀察甲狀腺變化，表現為變小變硬、血管雜音減小等〔血流量減少〕，有利于手術。③碘劑對粘膜有刺激作用，不可直接服用。④服碘劑前應計算好手術日期，服碘時間不宜超過3周。⑤術后繼續(xù)服用，方法與術前用量相反。12/18/2023術后并發(fā)癥呼吸困難和窒息原因：出血、喉頭水腫，氣管軟化。表現：進行性呼吸困難，煩躁、青紫、窒息。處理：①術后常規(guī)床旁備氣管切開包。②出血者撤除縫線、止血。③喉頭水腫藥物治療無效或氣管軟化應緊急行氣管切開。④緊急情況來不及氣管切開行粗針環(huán)甲膜穿刺。12/18/2023術后并發(fā)癥喉上神經損傷原因：術中損傷，處理甲狀腺上極時離腺體太遠。表現：內支為嗆咳，外支音調降低。治療：理療、營養(yǎng)神經藥物，治療后多可恢復。12/18/2023術后并發(fā)癥喉返神經損傷

原因：術中處理甲狀腺下極時損傷，血腫或瘢痕壓迫、牽拉所致。表現：單側損傷——聲音嘶啞雙側損傷——失音或室息治療：牽拉、血腫壓迫等為暫時性，經理療藥物治療3-6月可恢復，永久性不易恢復。12/18/2023喉的神經正面觀12/18/2023喉的神經反面觀12/18/2023術后并發(fā)癥手足抽搐原因：術中損傷、誤切甲狀旁腺使血鈣下降。表現：術后1-3天發(fā)生，雙手面部麻木、手足抽搐，嚴重者發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息。治療:①限制肉乳旦食品(含磷高,影響鈣吸收)。②輕者口服葡萄糖酸鈣等。③抽搐發(fā)作時靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml可緩解病癥。④長期不能恢復,可加用VitD3或口服雙氫速固醇，能提高血中鈣含量。⑤同種異體甲狀旁腺移植。12/18/2023術后并發(fā)癥甲狀腺危象

原因：不明，可能與術前準備不夠有關。表現：術后12-36小時發(fā)生高熱(＞39℃)、大汗、脈快(＞120次/分)、腹瀉、嘔吐、煩躁等，死亡率高。12/18/2023術后并發(fā)癥治療：重點↓血中甲狀腺素的濃度，預防和治療并發(fā)癥。①碘劑:口服盧戈氏液3-5ml或靜脈應用碘注射液。②氫考:200-400mg/日。③腎上腺素能阻滯劑利血平或-受體阻滯劑心得安等。④鎮(zhèn)靜⑤降溫⑥大量葡萄糖、吸氧。⑦心衰者用毛地黃制劑。12/18/2023甲狀腺癌〔Thyroidcarcinoma)12/18/2023病理類型及特點

類型發(fā)病率年齡惡性程度轉移預后來源其他其他

乳頭狀癌

60%

30~45

低淋巴好濾泡多中心上皮雙側濾泡狀癌

20%

50歲

中血行稍差濾泡侵犯血上皮管傾向未分化癌

15%

70歲

高血行極差濾泡早期出淋巴上皮現壓迫髓樣癌

少見

中年中淋巴差濾泡旁家族史血行細胞低血鈣12/18/202312/18/202312/18/2023臨床表現甲狀腺腫塊：質硬固定，外表不平，生長迅速。侵犯、壓迫周圍組織的表現：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、交感神經受壓至Horner綜合癥等。