兒內(nèi)科門急診常見癥狀診療規(guī)范2023版

兒內(nèi)科門急診常見癥狀診療規(guī)范2023版第一節(jié)發(fā)熱第二節(jié)厭食第三節(jié)黃疸第四節(jié)尿頻第五節(jié)血尿第六節(jié)蛋白尿第七節(jié)貧血

發(fā)熱【定義】體溫超過正常范圍高限稱為發(fā)熱，是臨床常見的疾病癥狀之一，也是許多疾病所共有的病理過程。以腋表為準(zhǔn)按體溫高低將發(fā)熱分為：37.5～37.9℃為低熱，38～38.9℃為中度發(fā)熱，39～41℃為高熱，≧41℃為超高熱?！静∫颉堪床∫蚣鞍l(fā)病機制可將發(fā)熱分以下幾類：1.致熱原性發(fā)熱：包括外源性和內(nèi)源性兩大類，是臨床最常見的發(fā)熱機制。感染性發(fā)熱都是由各種病原體及其代謝產(chǎn)物，疫苗等外源性致熱原引起，外源性致熱原可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原。一些非感染性疾病，如惡性腫瘤，創(chuàng)傷、手術(shù)、免疫性疾病、梗塞等所引起的發(fā)熱，是由于被損傷的細(xì)胞，組織壞死及異常細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，從而引起發(fā)熱。2.機體產(chǎn)熱過多：劇烈運動，哭鬧，驚厥等均可引起發(fā)熱。小嬰兒攝入蛋白質(zhì)過高，長時間攝入高熱能飲食及甲狀腺功能亢進等代謝增高的病人均可出現(xiàn)長期低熱。3.散熱障礙：廣泛性皮炎、燒傷、外胚層發(fā)育不良致汗腺缺乏，環(huán)境溫度過高，新生兒衣被過厚均可引起發(fā)熱。4.體溫調(diào)節(jié)功能異常：見于下丘腦體溫中樞受累，如大腦發(fā)育不全，腦性癱瘓，顱腦損傷、出血，高鈉血癥、新生兒脫水熱，安眠藥中毒，暑熱癥等。【鑒別診斷】1.短期發(fā)熱多由感染引起，常為自限性疾病預(yù)后良好。通過仔細(xì)詢問病史，注意各系統(tǒng)局部癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，診斷通常多無困難。2.發(fā)熱超過2w稱為長期發(fā)熱，其病因非常復(fù)雜，有時又缺乏特異性癥狀體征，造成診斷困難。所以對于長期發(fā)熱診斷應(yīng)詳細(xì)收集病史、進行細(xì)致全面的體格檢查、結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查并觀察患兒對治療的反應(yīng)等，最后才能做出判斷。重點闡述長期發(fā)熱的鑒別診斷思路。（1）熱型對判斷感染性疾病的病原種類有幫助，如稽留熱和弛張熱多見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染，雙峰熱多見于大腸桿菌及綠膿桿菌敗血癥，間歇熱多見于瘧疾，波浪熱常見于布氏桿菌感染。（2）年齡對發(fā)熱的診斷很有幫助。新生兒期常見的發(fā)熱原因感染性疾病應(yīng)考慮：敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒肺炎、臍炎、新生兒皮下壞疽、新生兒膿皰病等。小于3歲兒童長期發(fā)熱應(yīng)主要考慮感染性疾病、先天性疾病及腫瘤。大于3歲兒童長期發(fā)熱應(yīng)主要考慮感染性疾病、免疫相關(guān)性疾病及腫瘤。（3）發(fā)熱的伴隨系統(tǒng)癥狀常提示病變部位和病變性質(zhì)：①伴咳嗽、咳痰、流涕、咽痛等癥狀應(yīng)考慮上呼吸道感染，伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促、呼吸困難、咯血等應(yīng)考慮下呼吸道感染性疾病，伴潮熱、盜汗、體重減輕等應(yīng)留意結(jié)核感染；②伴腹痛應(yīng)考慮慢性闌尾炎、腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、胰腺炎等，伴腹瀉時應(yīng)考慮感染性腹瀉，伴惡心、嘔吐、胃納減少、便秘等，除了要考慮消化系統(tǒng)局部病因外，還要考慮全身性疾病在消化系統(tǒng)的表現(xiàn)，例如：慢性傳染病、免疫缺陷病及惡性腫瘤等；③伴精神反應(yīng)差、面色蒼白、呼吸困難、浮腫等應(yīng)考慮心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎等，發(fā)熱期間迅速出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭或休克時，應(yīng)注意感染性休克；④伴排尿哭鬧，尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，考慮泌尿系感染，伴血尿、腰痛等應(yīng)考慮泌尿系結(jié)石合并感染可能，伴劇烈腰痛、膿尿、少尿，實驗室檢查提示蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥等要考慮腎乳頭壞死等；⑤伴頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、抽搐、意識障礙等需要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染中毒性腦病、顱內(nèi)腫瘤等，伴舞蹈癥應(yīng)考慮風(fēng)濕熱、狼瘡性腦病等，伴下運動神經(jīng)元癱瘓應(yīng)考慮脊髓灰質(zhì)炎、格林巴利綜合征等；⑥伴關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、眼紅等癥狀提示JIA、SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等；⑦伴面色蒼白、肝脾淋巴結(jié)腫大等需考慮白血病、噬血細(xì)胞綜合征、惡性淋巴瘤等，伴茶色尿、黃疸、面色蒼白等急性溶血表現(xiàn)合并急性腎功能衰竭表現(xiàn)應(yīng)考慮急性溶血尿毒綜合征；⑧伴怕熱、多汗、易餓，多食，消瘦等提示甲狀腺功能亢進。（4）進行細(xì)致的體格檢查對診斷有提示作用：①伴皮疹可見于各種出疹性疾病、敗血癥、傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病，伴皮膚瘀點瘀斑時要注意流腦、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒，伴黃疸可見于急性膽管炎、病毒性肝炎、肝膿腫及敗血癥等，長時間無汗提示脫水、中樞性或者腎性尿崩癥、外胚層發(fā)育不良、家族性自主神經(jīng)功能異常、阿托品中毒等；②伴淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)結(jié)核等，局限性無痛性淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地堅硬且與周圍組織粘連著多提示其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，注意尋找相應(yīng)部位的原發(fā)腫瘤；③前囟膨隆提示顱內(nèi)感染、前囟凹陷應(yīng)考慮脫水等，伴結(jié)膜炎應(yīng)重點考慮麻疹、川崎病、柯薩奇病毒感染、結(jié)核病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，眼球突出應(yīng)考慮甲亢、框內(nèi)腫瘤、框內(nèi)感染、Wegener肉芽腫等，瞳孔不能收縮常提示下丘腦功能不全，無淚及角膜反射消失，舌面光滑缺少舌乳頭提示家族性自主神經(jīng)功能異常，口腔可見鵝口瘡提示免疫功能低下，需要考慮繼發(fā)性和原發(fā)性免疫功能缺陷，咽部充血或伴有滲出提示化膿性扁桃體炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、CMV感染、沙門菌病等；④甲狀腺腫大提示甲狀腺功能亢進；⑤心濁音界擴大、聽診心音遙遠(yuǎn)提示心包積液，聽診到心包摩擦音提示心包炎等，肺部體格檢查異常應(yīng)注意肺部感染、肺結(jié)核、同時應(yīng)考慮支氣管異物伴感染可能，胸骨壓痛要注意白血病及骨髓炎；⑥伴腹痛應(yīng)考慮慢性闌尾炎、結(jié)核性腹膜炎、亞急性化膿性腹膜炎、膽道感染等；⑦全身肌肉軟弱提示皮肌炎、多發(fā)性動脈炎等；⑧直腸指檢異常提示盆腔深部膿腫、肉芽腫性結(jié)腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎等；⑨腦膜刺激征陽性、病理征陽性者應(yīng)高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（5）經(jīng)過必要的輔助檢查可以明確和排除一些疾病，有助診斷。常規(guī)檢查應(yīng)該包括血、尿、大便常規(guī)，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)、PPD試驗、胸片、腹部B超等。小于1歲的嬰兒要注意查尿培養(yǎng)。小于3個月及懷疑腦膜炎早期的病人應(yīng)常規(guī)做腰穿行腦脊液檢查及培養(yǎng)。根據(jù)病例實際情況選擇有關(guān)的特殊檢查?！驹\斷流程】見表1?！局委煛?.發(fā)熱尤其是高熱時會對機體帶來一定危害，應(yīng)對每一病例具體分析，必要時給予對癥治療，同時應(yīng)盡早明確病因，進行針對性治療。2.在有指征的情況下可合理選擇抗菌藥物。對于高度懷疑感染的病例及重癥病例，為避免延誤病情，建議在進行了有效的病原學(xué)檢查后，給予經(jīng)驗性的抗菌藥物治療，并根據(jù)病情變化及病原學(xué)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整治療方案。濫用抗菌藥物會使細(xì)菌培養(yǎng)陽性率下降，長期使用易導(dǎo)致藥物熱、混合感染等，干擾疾病診斷。3.糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、以及結(jié)締組織病均有明顯的控制病情及穩(wěn)定體溫的作用，在明確診斷前使用有可能給今后的診斷帶來巨大的困難。因此，建議如非必需則盡量不用。而對于高度懷疑的疾病，但尚無確切病原學(xué)依據(jù)的情況下，可采取診斷性治療，根據(jù)治療效果進一步評價最初診斷的準(zhǔn)確性。表1：發(fā)熱的診斷思路長期發(fā)熱長期發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱急性感染性疾病（有急性感染征象）慢性感染性疾?。ㄓ卸ㄎ话Y狀或體征）不典型感染性疾?。o明顯定位癥狀及體征）伴皮疹伴肝脾腫大伴黃疸伴隨相應(yīng)系統(tǒng)及局部癥狀及體征結(jié)核病、慢性肝炎、肝膿腫、慢性咽炎及扁桃體炎、慢性鼻炎、慢性膽囊炎膽道感染、CMV感染等選擇性特殊檢查發(fā)現(xiàn)感染灶未發(fā)現(xiàn)感染灶試驗性治療免疫性疾病惡性腫瘤少見病出血性皮疹充血性皮疹流腦、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒出疹性疾?。核?、猩紅熱、麻疹、風(fēng)疹、傷寒等傳染性單核細(xì)胞增多癥、腸道病毒感染等急性病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥急性膽管炎、病毒性肝炎。敗血癥等相應(yīng)系統(tǒng)感染性疾病多系統(tǒng)損害+特異性癥狀體征+實驗室檢查JIA、SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、川崎病、免疫缺陷病等定位癥狀體征+實驗室檢查+影像學(xué)+活檢各種組織器官腫瘤產(chǎn)熱過多或散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常其他原因血液系統(tǒng)疾病嗜血綜合征、白血病、淋巴瘤等甲亢、先天性外胚葉發(fā)育不良、家族性無汗癥、燒傷后大面積皮膚疤痕形成夏季熱、慢性間腦綜合征等藥物熱、感染后低熱、心因性發(fā)熱等肝脾淋巴結(jié)腫大+實驗室檢查

第二節(jié)兒童厭食【定義】是以兒童長時間食欲不振或減退為主的一類癥狀。臨床多見納呆、挑食、偏食、不思飲食或拒食，初起時無精神及全身癥狀，久則伴有面黃肌瘦、神疲乏力、煩燥多汗、體弱多病及生長發(fā)育緩慢，多見于1～6y兒童?！静∫颉坎∫蜉^復(fù)雜，歸納有以下四大類：一、疾病影響：大多數(shù)疾病都可導(dǎo)致兒童食欲下降，小如上呼吸道感染，大到全身、肝腎、胃腸道等疾病。特別是疾病伴有發(fā)熱時，可使消化吸叫功能降低，導(dǎo)致胃口下降，甚至厭食。（一）軀體疾?。?.器質(zhì)性疾?。孩俑腥拘约膊。喝缃Y(jié)核病、急慢肝炎、急慢性腸炎、腸道寄生蟲、幽門螺桿菌感染感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥等。②消化道疾?。喊ㄏ詽?、胃食道反流、肝功能衰竭、原發(fā)性腸吸收不良綜合征、長期便秘等都可引起厭食。③代謝與內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ艿拖?、腎上腺皮質(zhì)功能減退、各種酸中毒、乳糖吸收不良和乳糖不耐受等。④腎臟疾?。杭甭阅I炎、腎病綜合征、腎功能衰竭、尿毒癥等，尤其是長期低鹽飲食時，可導(dǎo)致食欲下降。⑤食物過敏：部分對食物過敏的嬰幼兒僅表現(xiàn)為厭食，可伴有腹瀉。⑥其它：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心功能不全、貧血、長期口腔科疾病等。2.營養(yǎng)性疾?。何⒘吭厝狈蜻^量、多種維生素缺乏等是引起厭食的常見原因。兒童厭食與體內(nèi)微量元索的含量有密切關(guān)系，二者可能互為因果。厭食癥患兒由于各種原因食欲不振、食量下降，胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)和微量元素的吸收減少，導(dǎo)致體內(nèi)必需微量元素含量下降；同時因為小兒生長發(fā)育迅速，對某些微量元素的需求量相對增加，因而更容易引起人體必需微量元素的缺乏。而微量元素的缺乏又往往加重厭食。（1）微量元素缺乏：①鋅：鋅主要參與多種核酸、酶和蛋白質(zhì)的合成，促進機體代謝，增強免疫功能，并可影響人體的飲食行為。缺鋅時酶活性下降，可引起口腔黏膜增生及角化不全，半衰期縮短，易于脫落，大量脫落的上皮細(xì)胞能掩蓋和阻寒舌乳頭中的味蕾小孔，出現(xiàn)味覺遲鈍，食欲減退甚至厭食。②硒：硒是谷胱甘肽過氧化物酶和磷脂氫谷胱甘肽過氧化物酶的組成部分，可防止過氧化物損傷，抑制自由基反應(yīng)，保護細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能；能增強體液免疫功能，刺激免疫球蛋白形成，具有調(diào)節(jié)免疫和抗氧化作用，能增強機體的新陳代謝，硒缺乏可引起味覺異常導(dǎo)致厭食。③鐵：鐵是血紅蛋白的重要成分，鐵缺乏除會引起缺鐵性貧血外，還導(dǎo)致含鐵的細(xì)胞素酶和其他含鐵酶的活性下降，從而引起代謝障礙，出現(xiàn)食欲不振、舌乳頭萎縮、胃酸分泌減少及小腸黏膜功能紊亂。④其他：鈣是構(gòu)成骨骼、牙齒的重要成分，對保持肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有重要作用。而銅主要參與機體氧化還原反應(yīng)，對兒童智力及內(nèi)分泌功能都有重要意義。另外，人體微量元素之間由于存在相互協(xié)同或拮抗作用，低硒、低鋅可能會影響其他微量元素的平衡。（2）微量元素過量：微量元素鉛具有神經(jīng)毒性，高血鉛使胃腸道功能紊亂而致食欲下降，而體內(nèi)某些微最元素的缺乏也會導(dǎo)致鉛的吸收增多和排泄減少。且厭食程度的高低與血鉛水平存在一定關(guān)系。（3）B族維生素缺乏：維生素B族是所有人體組織必不可少的營養(yǎng)素，是食物釋放能量的關(guān)鍵，參與體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝。B族維生素缺乏可導(dǎo)致腸蠕動減慢，食欲降低。（二）神經(jīng)性厭食：是以患兒主動拒食，致體重明顯減輕，伴有體象障礙的一種進食障礙，常引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌障礙，可伴有間歇性發(fā)作性多食。對“肥胖”的強烈恐懼和對體形體重過度關(guān)注是此類患兒臨床癥狀的核心。神經(jīng)性厭食癥主要發(fā)生于青少年女性，可出現(xiàn)閉經(jīng)（至少持續(xù)3個月未來潮），伴隨生長激素和糖皮質(zhì)激素水平增高、甲狀腺素代謝變化和胰島素分泌異常。其病因較復(fù)雜，涉及遺傳、社會與文化、下丘腦功能、家庭與心理等因素。注：神經(jīng)性厭食不在此章節(jié)中討論。二、藥物影響：明顯抑制食物攝取的藥物如：①治療兒童多動癥的苯丙胺、哌醋甲酯(利他林)，可使兒童食欲不振，納食呆滯而使?fàn)I養(yǎng)攝入下降。②抗腫瘤藥亞硝脲類、氮芥類可引起患者嚴(yán)重惡心、嘔吐、厭食。③一些抗生素如紅霉素、氯霉素、潔霉素、磺胺類容易引起惡心、嘔吐，導(dǎo)致厭食。④某些中草藥如白堊、石膏、知母、大黃、黃柏、黃芩苦寒?dāng)∥?，熟地黃滋膩礙胃，都可抑制食欲。廣東地區(qū)長期給小兒服用“涼茶”可導(dǎo)致小兒胃腸功能減退出現(xiàn)厭食。⑤服用過多的鈣劑、VitA或VitD，也可出現(xiàn)食欲減退和厭食現(xiàn)象。三、喂養(yǎng)不當(dāng)：這是目前兒童厭食最突出、最常見的原因，無論城市或農(nóng)村。1．泥糊狀食物添加不合理：包括添加時機不合理如添加過早或添加過晚、添加方法或方式不合理等均可導(dǎo)致后期的厭食及影響兒童生長發(fā)育。2．營養(yǎng)行為不當(dāng)：包括暴飲暴食、飯前吃零食、飲食無規(guī)律、吃飯不時、大量高營養(yǎng)補品（高蛋白和高糖）、過量冷飲或飲料、邊吃邊玩或邊吃邊看電視、強迫進食等等。3.營養(yǎng)氣氛不好：包括家庭就餐環(huán)境壓抑、緊張、焦慮、吵鬧，或有些家長將就餐之時當(dāng)成打罵訓(xùn)斥的場所。四、氣候因素：天氣過熱或濕度過大，可影響胃腸功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低、胃酸減少等，致消化功能下降引起厭食。如夏天炎熱也是引起厭食的原因?！捐b別診斷】一、診斷要點：對兒童厭食的診斷，其要點還是包括以下三大方面：1.病史：需詳細(xì)詢問病史，特別強調(diào)喂養(yǎng)史、過去史、個人史及家族史，包括出生胎齡、出生體重和身長、母乳喂養(yǎng)情況、配方粉喂養(yǎng)情況、何時轉(zhuǎn)換食物、出牙月齡、疾病及治療情況、家族有無遺傳性疾病等等。2.臨床表現(xiàn)：包括癥狀、體征、膳食調(diào)查以及營養(yǎng)評估。（1）臨床癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、盜汗、睡眠不安、夜驚、易醒、注意力不集中、煩躁、疲倦乏力等不適。（2）臨床體征：包括體重，身長/高，皮褶厚度，生命體征，皮膚顏色，毛發(fā)，口腔、心肺腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。（3）膳食調(diào)查：可通過詢問法或食物頻率法等對患兒進行膳食調(diào)查，了解每日所攝入營養(yǎng)素的質(zhì)與量，并調(diào)查營養(yǎng)素的攝入方式與方法、喂養(yǎng)環(huán)境、營養(yǎng)行為等。（4）營養(yǎng)評估：通過人體測量、人體成分測定、各種營養(yǎng)素的狀況評價及臨床檢查等結(jié)果，綜合判定營養(yǎng)狀況，并明確是否存在營養(yǎng)不良以及營養(yǎng)不良的類型及程度。3.輔助檢查：①三大常規(guī)：明確是否存在血尿或蛋白尿、便血以及貧血等。如胃腸道出血時胃管內(nèi)抽出咖啡樣物質(zhì)及糞便隱血試驗陽性，血紅蛋白水平降低。②血清電解質(zhì)、血糖、血氣、血漿滲透壓反映機體內(nèi)環(huán)境是否平衡。③肝腎功能、血清心肌酶譜等監(jiān)測全身各臟器功能損傷程度，免疫球蛋白和補體檢測評價免疫功能。④營養(yǎng)生化指標(biāo)如總蛋白、白蛋白、前白蛋白、視視黃醇結(jié)合蛋白、微量元素檢測（明確是否存在缺鋅、缺鐵、高鉛等）、維生素D、骨堿性磷酸酶等等。⑤內(nèi)分泌檢查如甲狀腺功能、血漿皮質(zhì)醇、尿17-羥類固醇、生長激素、生長抑素、胰高血糖素、瘦素、神經(jīng)肽Y等等。⑥營養(yǎng)代謝組學(xué)檢測：通過代謝組學(xué)研究平臺檢測小分子的營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、類脂、維生素等，從整體的角度評估個體的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況及不同的食物成分等與慢性疾病的發(fā)生之間的關(guān)系，研究探索體內(nèi)代謝途徑的改變。⑦特殊檢查：如骨齡檢測、骨礦物化程度檢測（包括超聲骨密度、雙能X線吸收測定、定量CT測定等）、纖維胃鏡檢查是早期確診應(yīng)激性潰瘍的主要方法、腹脹伴/不伴腹痛者可行X線平片（腹腔內(nèi)有游離氣體時提示潰瘍穿孔）、超聲圖像等等。二、鑒別診斷1．慢性器質(zhì)性疾?。喊阅c炎、慢性胃炎、消化性潰瘍病、結(jié)核病、慢性肝炎等，通過詢問病史、體格檢查以及相應(yīng)的實驗室檢查，鑒別診斷不難。2．腸吸收不良綜合癥：包括原發(fā)病和吸收不良兩方面的癥狀。臨床表現(xiàn)有腹瀉、消瘦、維生素和礦物質(zhì)缺乏的表現(xiàn)。實驗室檢查示貧血，總蛋白、白蛋白減低，血清鐵、VitB12、葉酸等減低，胃腸X線示小腸吸收不良表現(xiàn)，小腸吸收功能檢查包括脂肪吸收試驗、碳水化合物吸收實驗、蛋白質(zhì)和VitB12吸收試驗等陽性結(jié)果，D-木糖試驗檢測黏膜的完整性以及小腸黏膜活檢提供病因?qū)W診斷。3．缺鐵性貧血：任何年齡均可發(fā)病，以6m～2y最多見。發(fā)病緩慢，常見臨床表現(xiàn)有：皮膚、黏膜蒼白，易疲乏或煩躁不安，不愛活動，年長兒可訴頭暈，少數(shù)有異食癖（如嗜食泥土、墻皮、煤渣等），肝、脾可輕度腫大，明顯貧血時心率增快等。根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象呈小細(xì)胞低色素性貧血的特點，一般可作出初步診斷。進一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查（血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力）有確診意義。必要時可作骨髓檢查。用鐵劑治療有效可證實診斷。4．鋅缺乏：因攝入不足、吸收障礙、需要量增加或丟失過多所致，主要表現(xiàn)為食欲不振、厭食、異嗜癖，生長發(fā)育遲緩、體格矮小、免疫機能降低、皮膚粗糙、皮炎、地圖舌、反復(fù)口腔潰瘍、傷口愈合延遲、視黃醛結(jié)合蛋白減少而出現(xiàn)夜盲、貧血等。實驗室檢查提示血清鋅降低。5．高鉛血癥：鉛是一種多親和性毒物，主要損害神經(jīng)、生殖、造血、心血管和消化系統(tǒng)等。鉛中毒的癥狀在任何血鉛水平都可以發(fā)生，其癥狀多為非特異性。高鉛血癥的臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激惹、多動、注意力缺陷、攻擊行為、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、運動失調(diào)，嚴(yán)重者有狂噪、譫妄、視覺障礙、甚至出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)；免疫功能下降易感染；消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐等；血液系統(tǒng)如小細(xì)胞低色素性貧血等。亞臨床性鉛中毒主要影響兒童的智能行為發(fā)育和體格生長。實驗室檢測提示高血鉛。6．甲狀腺功能低下：甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能低下的程度有關(guān)。先天性無甲狀腺或酶缺陷患兒在嬰兒早期即可出現(xiàn)癥狀，甲狀腺發(fā)育不良者常在生后3～6m時出現(xiàn)癥狀，亦偶有數(shù)年之后才出現(xiàn)癥狀。主要臨床特征包括智能落后、生長發(fā)育遲緩和生理功能低下。包括先天性甲狀腺功能減低癥和地方性甲狀腺功能減低癥。根據(jù)典型的臨床癥狀和甲狀腺功能測定，診斷不甚困難。但在新生兒期不易確診，應(yīng)對新生兒進行群體篩查。7．腸道寄生蟲?。菏莾和瘯r期最常見的一類病，包括蛔蟲病、蟯蟲病、鉤蟲病和絳蟲病等。常見臨床表現(xiàn)有貧血、消化不良、營養(yǎng)不良、胃腸功能失調(diào)、生長發(fā)育障礙、異食癖等。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查如血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多、糞便中查到蟲卵。8．喂養(yǎng)不當(dāng)：包括泥糊狀食物添加不合理，如添加時機過早或過晚、添加方法或方式不合理。營養(yǎng)行為不當(dāng)如暴飲暴食、飯前吃零食、飲食無規(guī)律、吃飯不定時、大量高營養(yǎng)補品、過量冷飲或飲料、邊吃邊玩或邊吃邊看電視、強迫進食等等。營養(yǎng)氣氛不好如家庭就餐環(huán)境壓抑、緊張、焦慮、吵鬧，或有些家長將就餐之時當(dāng)成打罵訓(xùn)斥的場所?！局委煛啃哼M食過程是一個復(fù)雜的行為，受到生理、心理、社會各種因素的影響，與家長素質(zhì)、觀點、行為有著密切關(guān)系。因此，對兒童厭食應(yīng)采取預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并舉的綜合治療措施。1．明確病因、治療原發(fā)?。喊ㄊ欠翊嬖诼圆。鶕?jù)缺鋅、缺鐵或高鉛給予補鋅、補鐵或驅(qū)鉛治療。2．膳食指導(dǎo)：①結(jié)合生理成熟度，及時、科學(xué)、合理的添加泥糊狀食物；②堅持八字原則：自然食物+均衡膳食（不偏食、不挑食，節(jié)制零食和甜食，不隨意進補、少喝飲料等）；③創(chuàng)造良好的營養(yǎng)氣氛：輕松愉快的就餐環(huán)境，不要打罵、威脅、恐嚇、強迫進食。3．行為矯正：包括飯前不要吃零食，不要邊吃邊玩、邊吃邊看電視，吃飯時間控制在15-20min不要超過半個小時，并適當(dāng)培養(yǎng)就餐的禮儀禮節(jié)。4．中醫(yī)治療：中醫(yī)稱厭食為納呆，主因脾胃功能失調(diào)。臨床分為虛、實兩證：偏實證者治以消導(dǎo)為主；偏虛證者治以調(diào)補為主，并結(jié)合臨床隨癥加減。①實證：因停食停乳引起脾胃失調(diào)，食欲減退，惡心嘔吐，手足心熱，睡眠不安，腹脹或腹瀉。舌苔黃白膩，脈滑數(shù)。治以消食化滯化，常用保和丸方加減。②虛證：體質(zhì)虛弱或久病元氣耗傷，致使脾胃消化無力，食欲不振，面黃肌瘦，精神倦怠，乏力，或大便溏稀。唇舌較淡，舌無苔或少苔，脈細(xì)弱無力。治以健脾益胃法，常用理中湯加減。5．針灸療法：可灸足三里、合谷、中脘、梁門穴。6．捏脊療法：對兒童厭食效果好，特別是對虛證。7．按摩療法：①用大拇指順時針按摩患兒手掌300次。②用手掌輕輕順時針按摩患兒腹部100次。③按摩足三里300次。每天一次，一周為一個療程。8．其它措施：包括適當(dāng)運動（尤其是有氧運動如游泳、跑步、騎單車等）及保證充足的睡眠（包括睡眠時間與睡眠質(zhì)量）?！驹\斷流程】對于兒童厭食，必需分清是否由于器質(zhì)性疾病引起，是否存在藥物影響，是否存在微量元素不平衡或內(nèi)分泌激素紊亂；同時，還要調(diào)查患兒喂養(yǎng)史、個人史、家庭和托兒所及學(xué)校環(huán)境，有無不良精神刺激與不良的飲食衛(wèi)生習(xí)慣等等；結(jié)合膳食調(diào)查與營養(yǎng)評估，以明確病因。兒童厭食微量元素缺乏：缺鋅、缺鐵、缺硒等。微量元素過量：高鉛B族維生素缺乏：·感染性疾病·消化道疾病·代謝/內(nèi)分泌疾病·腎臟疾病·食物過敏·其它：如心功能不全、貧血、長期口腔疾病等氣候影響天氣過熱或濕度過大等可降低消化酶活性。·泥糊狀食物添加不合理：時機不對，方法不對或方式不對。·營養(yǎng)行為不當(dāng)：餐前吃零食、過量飲料、暴飲暴食、大量“補品”、強迫進食、邊吃邊玩等?！I養(yǎng)氣氛不好：壓抑、緊張、焦慮、吵鬧或打罵訓(xùn)斥等?！た股兀杭t霉素、氯霉素、潔霉素、磺胺類等·抗腫瘤藥物：亞硝脲類、氮芥類等?！ぶ委煻鄤影Y藥物：苯丙胺、利他林等?！つ承┲胁菟帲喊◤V東“涼茶”。·維生素A、D和鈣過量兒童厭食微量元素缺乏：缺鋅、缺鐵、缺硒等。微量元素過量：高鉛B族維生素缺乏：·感染性疾病·消化道疾病·代謝/內(nèi)分泌疾病·腎臟疾病·食物過敏·其它：如心功能不全、貧血、長期口腔疾病等氣候影響天氣過熱或濕度過大等可降低消化酶活性?！つ嗪隣钍澄锾砑硬缓侠恚簳r機不對，方法不對或方式不對?！I養(yǎng)行為不當(dāng)：餐前吃零食、過量飲料、暴飲暴食、大量“補品”、強迫進食、邊吃邊玩等?！I養(yǎng)氣氛不好：壓抑、緊張、焦慮、吵鬧或打罵訓(xùn)斥等。·抗生素：紅霉素、氯霉素、潔霉素、磺胺類等·抗腫瘤藥物：亞硝脲類、氮芥類等?！ぶ委煻鄤影Y藥物：苯丙胺、利他林等?！つ承┲胁菟帲喊◤V東“涼茶”?！ぞS生素A、D和鈣過量/中毒?！て渌喝缈菇M胺藥、精神藥物。神經(jīng)性厭食營養(yǎng)性疾病全身或各系統(tǒng)臟器疾病疾病影響藥物影響喂養(yǎng)不當(dāng)（劉喜紅）

第四節(jié)黃疸【定義】黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素（TB）為1.7～17.1μmol/L(0.1～1mg／dl)，其中80%為未結(jié)合（即間接）膽紅素（UCB）。膽紅素在17.1～34.2μmol/L(1～2mg／dl)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/L(2mg／dl)時出現(xiàn)臨床可見黃疸，稱為顯性黃疸。【分類】1．按臨床分類：溶血性、肝細(xì)胞性及梗阻性。2．按解剖分類：肝前性、肝性及肝后性。3．按膽紅素化學(xué)性質(zhì)分類：未結(jié)合性(UCB)和結(jié)合性(CB)?！静∫?、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)】1．溶血性黃疸（1）病因和發(fā)病機制：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。（2）臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。（3）實驗室檢查：血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。2．肝細(xì)胞性黃疸（1）病因和發(fā)病機制：各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。（2）臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。（3）實驗室檢查：血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。3．膽汁淤積性黃疸（1）病因和發(fā)病機制：膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。（2）臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。（3）實驗室檢查：血清CB增加，尿膽紅素試驗陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。4．先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見（1）Gilbert綜合征：系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。（2）Dubin—Johnson綜合征：系由肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。（3）Crigle-Najjar綜合征：系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見于新生兒，預(yù)后極差。（4）Rotor綜合征：系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動性，臨床癥狀較輕，診斷無大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多60％以上，甚至高達80％以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項目繁多，前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等)，而后者反映膽管阻塞(堿性磷酸酶、5，-核苷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。因此，需要在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查、其他血清學(xué)試驗甚至活體組織學(xué)檢查等檢查措施。【輔助檢查】下列各項檢查，對黃疸的病因診斷有較大幫助。1．B型超聲波檢查對肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無結(jié)石及擴張、脾臟有無腫大、胰腺有無病變等有較大的幫助。2．x線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無擴張。3．經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(EROP)可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無病變。4．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)能清楚地顯示整個膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。5．上腹部CT掃描對顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。6．磁共振成像(MRI)對肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。7．放射性核素檢查應(yīng)用198金或99锝肝掃描可了解肝有無占位性病變，用131碘玫瑰紅掃描對鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。8．磁共振胰膽管造影(MRCP)是利用水成像原理進行的一種非介人性胰膽管成像技術(shù)。因膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。是一種無創(chuàng)性膽管顯像技術(shù)，對各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡單、安全、無創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進行術(shù)前準(zhǔn)備，特別適用于B超或CT有陽性發(fā)現(xiàn)，但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。9．肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查對疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血機制障礙而致內(nèi)出血，故應(yīng)慎重考慮指征?！景殡S癥狀】伴隨癥狀對黃疸病人的鑒別診斷有重要意義。1．黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。2．黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲??；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。3．黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)者見于肝硬化。4．伴膽囊腫大者，提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5．伴脾腫大者，見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6．伴腹水者見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等?！締栐\要點】1．確定是否黃疸病人所指發(fā)黃應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無黃染及尿色有無改變。2．黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史，有無長期酗酒或肝病史。3．黃疸的時間與波動情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。4．黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。【治療處理】1．針對病因，治療原發(fā)病。2．藥物保肝退黃治療葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、維生素、苯巴比妥、腎上腺皮質(zhì)激素等。3．支持治療水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持熱卡和營養(yǎng)。【總結(jié)】對黃疸患者應(yīng)首先確定黃疸的類型，再確定黃疸的病因。應(yīng)從臨床、實驗室、器械檢查等多項指標(biāo)入手，認(rèn)真分析、合理安排必要的輔助檢查，及時作出判斷。

【診斷思路流程圖】測總膽紅素和結(jié)合膽紅素測總膽紅素和結(jié)合膽紅素+病史+體檢未結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主尿膽紅素陰性尿便中尿膽原增高血RBC和Hb降低網(wǎng)織紅細(xì)胞升高尿膽紅素陰性或弱陽性尿中尿膽原陰性或弱陽性便中尿膽原陰性尿膽紅素陽性尿中尿膽原陰性或弱陽性便中尿膽原陰性肝功能異常肝前性紅細(xì)胞破壞增多及骨髓代償性增生障礙肝細(xì)胞性肝細(xì)胞排泄障礙及攝取結(jié)合、排泄均障礙肝細(xì)胞性肝細(xì)胞攝取、結(jié)合障礙肝后性肝道排泄障礙血結(jié)合珠蛋白測定及臨床（除外血管內(nèi)溶血）抗人球蛋白試驗RBC脆性試驗、血型、RBC形態(tài)各種有關(guān)酶的試驗等相關(guān)原發(fā)病表現(xiàn)肝酶活性檢測用藥史甲功相關(guān)原發(fā)病表現(xiàn)肝炎相關(guān)病原學(xué)及血清學(xué)檢查先天代謝病檢查相關(guān)原發(fā)病表現(xiàn)腹部X線片腹部及盆腔彩超膽道造影ERCPCT十二指腸引流核素及腹腔鏡相關(guān)原發(fā)病表現(xiàn)診斷尿膽紅素強陽性尿中尿膽原陰性便中尿膽原陰性堿性磷酸酶升高黃疸第五節(jié)尿頻【定義】生理狀態(tài)下排尿頻率有年齡差異。正常新生兒生后幾天每日排尿4～5次；1周后排尿可增至20～25次；1歲時每日排尿15～16次；學(xué)齡期每日6～7次。單位時間內(nèi)排尿次數(shù)明顯超過上述各年齡段正常范圍時稱為尿頻。尿頻可分為生理性與病理性。如飲水過多、精神緊張或氣溫降低所致的尿頻，屬生理性尿頻；如因泌尿生殖系統(tǒng)病變等原因所致的尿頻，則屬病理性。尿頻若伴有尿急、尿痛及排尿不盡，則稱為尿路刺激征或膀胱刺激征?！静∫颉堪床∫蚣鞍l(fā)病機制可將尿頻分以下幾類：=1\*GB3①多尿性尿頻（尿量增多）；=2\*GB3②刺激性尿頻（膀胱壁受刺激）；=3\*GB3③容量性尿頻（膀胱容量減少）及=4\*GB3④神經(jīng)性尿頻（神經(jīng)源性）。尿頻的常見病因及臨床分類見表（）。表（）尿頻的病因及臨床分類1.多尿性尿頻內(nèi)分泌性疾?。喝缰袠行阅虮腊Y，醛固酮增多癥，甲狀旁腺功能亢進癥，糖尿病腎臟?。喝缒I性尿崩癥，腎小管酸中毒，腎性糖尿病，腎性氨基酸尿，抗維生素D佝僂病，Bartter綜合征，失鹽性腎病，慢性腎炎，慢性腎衰竭、腎髓質(zhì)囊性病精神及神經(jīng)性疾?。喝缇裥远囡?，家族性間歇多尿綜合征2.刺激性尿頻感染性：如尿道炎，尿道口炎，尿道憩室炎，膀胱炎，腎盂腎炎，腎積膿，早期腎結(jié)核；臨近器官感染影響，如結(jié)腸、直腸及闌尾的炎癥、膿腫、腫瘤等，陰道炎非感染性：尿路疾病，如間質(zhì)性膀胱炎、膀胱結(jié)石及異物、腫瘤；化學(xué)性膀胱炎（環(huán)磷酰胺、泡浴），反射性膀胱炎3.容量性尿頻下尿路梗阻：尿道狹窄，尿道結(jié)石，尿道肉阜，針孔包莖；或膀胱頸痙攣，結(jié)核性小膀胱4.神經(jīng)性尿頻見于癔病、精神緊張及腦、脊髓損傷或病變所引起的神經(jīng)性膀胱功能障礙，如膀胱過度活動癥、神經(jīng)性膀胱【鑒別診斷】1.內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病特點是尿的總量明顯增多，常伴有煩渴，病史及臨床表現(xiàn)可供鑒別。診斷此類疾病的主要步驟為：=1\*GB3①區(qū)分是高滲尿、低滲尿還是等滲尿；=2\*GB3②區(qū)分是糖尿病還是腎性糖尿所致多尿；=3\*GB3③區(qū)分是尿崩癥還是精神性多尿。2.腎小管轉(zhuǎn)運功能障礙性疾病腎小管一種或多種轉(zhuǎn)運功能障礙，包括近段和遠(yuǎn)端小管對各種物質(zhì)的重吸收功能下降，可引起多尿性尿頻。常見于遺傳性腎源性尿崩癥、腎小管酸中毒、腎性氨基酸尿、抗維生素D佝僂病、Bartter綜合征等。根據(jù)各種疾病的特點不難鑒別。3.泌尿道感染是小兒尿頻常見的病因之一。年長兒局部尿路刺激癥狀明顯，除尿頻外還同時伴有尿急、尿痛、腰痛、發(fā)熱等。但嬰幼兒局部癥狀多不明顯，診斷較為困難，應(yīng)反復(fù)查尿常規(guī)及（或）尿培養(yǎng)以確診。4.腎結(jié)核多見于年長兒，如病變累及膀胱可出現(xiàn)血尿、膿尿及尿路刺激征。結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性、尿液可查到結(jié)核菌、腎盂造影時可見腎盂腎盞出現(xiàn)破壞性病變等特點可供鑒別。5.膀胱過度活動癥近年來兒童膀胱過度活動癥有增多的傾向。尿頻、尿急很明顯，或伴有尿痛、排尿困難，酷似膀胱炎，但尿液和膀胱鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，尿培養(yǎng)陰性?！驹\斷流程】見圖（）【治療】應(yīng)根據(jù)尿頻的病因采取針對性的治療措施。在尿頻病因明確之前可先行對癥處理。醫(yī)生、家長、監(jiān)護人及老師要對孩子進行心理疏導(dǎo)，消除心理緊張。給孩子以較寬松的生活環(huán)境，要允許其自由解尿，不要指責(zé)及過分關(guān)注孩子的排尿次數(shù)，以免加重孩子的心理負(fù)擔(dān)。飲水過多精神緊張飲水過多精神緊張氣溫降低生理性尿頻感染性非感染性結(jié)核性小膀胱膀胱頸攣縮刺激性尿頻化學(xué)性膀胱炎放射性膀胱炎結(jié)石、異物腫瘤理化因素尿路疾病尿路梗阻膀胱輸尿管返流尿路畸形單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感染病理性尿頻膀胱過度活動癥尿頻神經(jīng)性尿頻容量性尿頻多尿性尿頻內(nèi)分泌疾病腎臟疾病圖（）尿頻的診斷流程感染性非感染性結(jié)核性小膀胱膀胱頸攣縮刺激性尿頻化學(xué)性膀胱炎放射性膀胱炎結(jié)石、異物腫瘤理化因素尿路疾病尿路梗阻膀胱輸尿管返流尿路畸形單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感染病理性尿頻膀胱過度活動癥尿頻神經(jīng)性尿頻容量性尿頻多尿性尿頻內(nèi)分泌疾病腎臟疾病圖（）尿頻的診斷流程

第六節(jié)血尿【定義】定量研究顯示健康兒童每12小時可經(jīng)尿排出紅細(xì)胞達500000個。經(jīng)腎單位或尿路進人尿液中的紅細(xì)胞數(shù)目超過正常含量即稱為血尿。取新鮮清潔中段尿10ml，以1500r／min離