一例血精癥患者引發(fā)的思考

一例血精癥患者引發(fā)的思考

血液中精神障礙的發(fā)生通常是自發(fā)的。許多患者在沒有跡象和癥狀的情況下發(fā)現(xiàn)出血的可能性，例如患者及其家人。1血精的出血部位人們曾認為血精是由于精囊、前列腺、睪丸、附睪和尿道等部位的病理改變而引起的,也就是說引起自發(fā)性血精的原因可能很多。直到1945年才有學者應用生物化學和細胞學的方法對慢性自發(fā)性血精的出血部位進行研究,在對分段射出的精液進行認真分析后,證實了精液中血液來源于精囊。1997年,一些研究人員在超聲引導和磁共振(MRI)監(jiān)測下運用細針穿刺吸取技術(shù)證實了出血部位是精囊和/或副中腎管囊腫。同期也有相關(guān)研究提示,血精的出血部位還可能包括尿道的前列腺部。所以,到目前為止人們對血精的出血部位尚有爭議?？梢哉f從單純的炎癥到惡性腫瘤的發(fā)生都有其可能性。但國內(nèi)很少有人對血精癥進行研究,一般籠統(tǒng)認為是精囊炎所致,故綜述有關(guān)進展以引起泌尿科及男科醫(yī)生的關(guān)注。2出血部位及精囊異常Furuya等報道經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導下的精囊穿刺技術(shù),評價血精的出血部位和原發(fā)損害的經(jīng)驗。他們對21例血精病人進行研究的結(jié)果表明:有18例通過精囊穿刺技術(shù)吸取到精囊液。11例病人的精囊吸取液為血性,且均是從單側(cè)精囊獲得的。其中9例伴有精囊異常:包括7例精囊擴張、1例精囊囊腫、1例精囊淀粉樣變性,這些病例的出血部位可能在精囊;另2例精囊未見異常的病人出血部位未必是精囊,因為無法排除血液是由輸精管、輸精管壺腹或附睪進入精囊的可能。2例病人通過超聲引導下針刺吸取術(shù)確定出血部位是副中腎管囊腫,穿刺這些囊腫可以吸取到血性液體,但雙側(cè)精囊液都是正常的。5例病人TRUS未見精囊有異常,且雙側(cè)精囊液均是正常的,而在尿道前列腺部發(fā)現(xiàn)異位的前列腺組織,所以這些病人的出血部位可能在尿道。還有3例病人精囊穿刺未吸取到液體,所以無法確定出血部位是精囊或是其他部位,但尿道前列腺部發(fā)現(xiàn)有異位的前列腺組織,故假定這3例的出血部位為尿道。3血精病的診斷盡管迄今為止人們尚未確定精囊擴張的病理學標準,但已有一些作者報道了精囊擴張與血精的關(guān)系。有人把精囊擴張定義為TRUS下精囊不對稱或?qū)ΨQ性增大,且前后徑≥15mm。也有人把它定義為常規(guī)超聲檢查出現(xiàn)的與正常觸須狀精囊有任何顯著差別,或一側(cè)精囊的體積明顯大于另一側(cè)。還有人認為,如果MRI(T2)顯示精囊管直徑>5mm就可診斷精囊擴張。根據(jù)這些診斷標準,46%~80%的血精病人有精囊擴張。這提示精囊擴張與血精是有密切聯(lián)系的。精囊擴張可能是由于射精管梗阻或精囊炎引起的。射精管梗阻的診斷是通過輸精管造影和TRUS證實的。與雙側(cè)射精管完全梗阻相比,診斷單側(cè)、部分或功能性射精管梗阻比較困難。有人通過X線片來診斷射精管梗阻,如精囊或射精管的擴張,或者造影劑通過射精管處突然中斷。有人證實,通過精囊吸取液的精子情況,可以判斷輸精管的梗阻并能排除是否合并附睪梗阻,并進一步提出在相差顯微鏡下如果每高倍視野(400×)精子數(shù)≤3個則提示明顯梗阻。射精管梗阻可能是精囊出血的血精病人常常有精囊擴張的原因之一。4血精性血清的原因Weidner等曾認為,血精常常是由泌尿生殖系感染、特別是前列腺炎引發(fā)的。但多數(shù)學者認為血精的原因首先是精囊炎,其次是前列腺炎及后尿道炎或后尿道充血等,尤其是對于30歲以下的年輕病人。但也有人認為,由急性或亞急性精囊炎引起的血精并不多見。5血精及預防血精性精囊囊腫是少見的先天性或者后天性疾病,而先天性的精囊囊腫通常是與同側(cè)的腎臟發(fā)育不全有關(guān)。精囊囊腫通常因為出現(xiàn)尿路梗阻、前列腺炎、附睪炎或射精痛等癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。然而,這些癥狀與血精沒有多少聯(lián)系。精囊淀粉樣變性極少出現(xiàn)典型的臨床癥狀或引起其他臨床問題。然而,在精囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)有淀粉沉積的并不少見,特別是老年男性的尸檢標本。據(jù)報道,精囊局部淀粉樣變性的發(fā)生率是9%~19%。因此,對于活檢或切除的精囊標本來說,僅在組織學上證實有淀粉沉積不一定意味著找到血精的原因。曾有人報道過1例有精囊淀粉樣變性的49歲血精病人,在切除了一側(cè)精囊后其血精癥才得到治愈。副中腎管囊腫是苗勒管末端相互融合而成的囊性遺留物。如果囊腫增大并壓迫尿道的前列腺部,或囊腫出現(xiàn)感染則會引起諸多不適癥狀。有人對68例病人的臨床癥狀進行分析后發(fā)現(xiàn),有29例(42%)出現(xiàn)下尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛),20例(29%)出現(xiàn)尿路梗阻癥狀(尿等待、尿流率降低和排尿時間延長),11例(16%)出現(xiàn)尿潴留,其他癥狀包括血尿、少腹和會陰部疼痛、不育和勃起功能障礙,通常不會出現(xiàn)血精的癥狀。曾有人報道過1例31歲的病人,其持續(xù)的血精由一個3cm的中線囊腫引起,經(jīng)直腸穿刺囊腫吸取到3ml棕黑色的液體,其中含有許多紅細胞但沒有精子。還有人報道過1例28歲的病人因副中腎管囊腫(2.6cm×2.2cm)導致了慢性血精。副中腎管囊腫的診斷由MRI確定,T1和T2成像均顯示高密度影,提示有出血。這兩篇報道均未提及副中腎管囊腫和尿道前列腺部的聯(lián)系。然而,副中腎管囊腫和尿道前列腺部通過囊狀的管口相連,所以,有人認為射精時前列腺和/或精囊的收縮壓迫了副中腎管囊腫,從而將血性液體通過上述的連接部位排入尿道而引起血精。尿道內(nèi)的異位前列腺組織是一種良性的損害。其最常見的癥狀是導致間歇性的肉眼血尿,但也有報道認為可以導致血精。所以,在血精的鑒別診斷中應包括這種損害,且當精囊穿刺排除精囊出血時應行尿道膀胱鏡檢查。尿道膀胱鏡檢查可顯示在精阜上有若干個囊狀突起,它們排列在精阜兩側(cè)和/或精阜遠端的尿道壁上。病理學活檢結(jié)果表明,尿道壁一些上皮細胞胞質(zhì)富含呈前列腺特異性染色的免疫組織化學抗原標記物,從而認定它們是異位的前列腺型上皮。精囊癌是一種較為罕見的惡性腫瘤,對于頑固性血精的病人也應考慮本病。我院泌尿科曾接治過1例26歲的病人,反復出現(xiàn)血精4年,精液為黑棕色,抗炎、抗結(jié)核治療均無效,最后精囊活檢的病理結(jié)果為右側(cè)精囊癌,手術(shù)切除精囊后血精消失。另外,Rubinowicz等報道過1例49歲的病人持續(xù)血精3年,TRUS發(fā)現(xiàn)前列腺基底部有雞蛋形的低回聲區(qū),穿刺活檢及術(shù)后病理結(jié)果為前列腺導管癌,且病變已侵及左側(cè)精囊和尿道。6液均是暗紅或嘴唇色一般認為,后尿道出血時精液是粉紅色或紅色,而精囊或前列腺出血時是黑色或暗紅色。然而,這種觀點尚未被證實,如果是精囊或副中腎管囊腫出血引起的血精,則精液和精囊吸取液均是暗紅或巧克力色。這表明血液在精囊或副中腎管囊腫停留一段時間后顏色會因氧化而有所改變。事實上,如果在血性吸取液中見到大量的異形紅細胞,則提示為陳舊性出血。如果異形紅細胞中混有極少量的同形紅細胞,則提示穿刺過程中有機械性損傷引起的少量出血。因此,精液的顏色對于判斷出血部位來說是一項重要的臨床征象。在精液顏色上需與血精癥鑒別的是黑精癥(melanospermia),它是惡性黑色素瘤的一個特殊臨床表現(xiàn),典型黑精癥的精液顏色為暗棕色或深黑色,用氣相色譜法可將血精癥與黑精癥區(qū)分開。7血精血壓局部采血據(jù)報道,5%~18%的血精病人有反復的血尿。射精后血尿可由諸多尿道損傷引起,如有前列腺樣上皮組織的一個良性息肉、尿道前列腺部的一個微血管瘤或沿精阜走行的一條異常充血靜脈。因此,如果血精同時伴有血尿,則出血部位很可能在尿道。然而,對于有逆行射精的病人而言,血尿可能是由于血精造成的。8