跟骨骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展

跟骨骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展

近年來，通過對(duì)骨折前后機(jī)制和骨折類型的深入理解，骨創(chuàng)傷醫(yī)療界在骨折后骨創(chuàng)傷的診斷和治療方面取得了很大提高。外科手術(shù)作為治療有移位的跟骨骨折,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效手段,已得到廣泛認(rèn)同。但跟骨的解剖結(jié)構(gòu)呈多方面的復(fù)雜性、骨折類型復(fù)雜多樣,以及跟骨周圍皮膚軟組織套抵御缺血壞死和感染的能力較為脆弱等因素,使得跟骨骨折手術(shù)治療難度增加,長(zhǎng)期療效難以預(yù)測(cè),對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。1骨折復(fù)位和手術(shù)治療原則多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證為明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折。研究表明,跟骨后關(guān)節(jié)面1～2mm的移位將導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)載荷明顯改變,從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。準(zhǔn)確重建跟骨關(guān)節(jié)的幾何關(guān)系,將大大減少患者遠(yuǎn)期距下關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的發(fā)生率。故對(duì)于超過2mm移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。目前較主流的觀點(diǎn)是,SandersⅡ型以上骨折即有明確的擇期手術(shù)指征。對(duì)關(guān)節(jié)外骨折,若骨折塊移位過大或伴發(fā)平足、足跟增寬或短縮畸形,或跟骨內(nèi)翻>50°、外翻>100°,也應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)。對(duì)開放性跟骨骨折、伴發(fā)急性骨筋膜室綜合征的閉合性骨折、關(guān)節(jié)骨折脫位或關(guān)節(jié)外骨折伴明顯軟組織嵌頓者,以及骨折塊銳利、移位嚴(yán)重而有刺破皮膚危險(xiǎn)者,則需行急診手術(shù)治療。手術(shù)治療的禁忌證包括周圍血管及神經(jīng)性疾病、糖尿病、預(yù)后不良的全身性疾病、骨折周圍軟組織條件差或并發(fā)感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及治療欠合作者。2術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇跟骨骨折的手術(shù)治療時(shí)機(jī)取決于骨折類型、骨折周圍軟組織條件、患者全身狀況及是否有并發(fā)癥。開放性骨折應(yīng)及時(shí)進(jìn)行傷口清創(chuàng)、骨折初步復(fù)位、克氏針內(nèi)固定及外固定架外固定。創(chuàng)面以皮膚替代物進(jìn)行臨時(shí)覆蓋,48～72小時(shí)后檢查創(chuàng)面,必要時(shí)進(jìn)行傷口二次清創(chuàng)。外固定架固定雖可有效恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度及高度,但關(guān)節(jié)面骨折常不能完全整復(fù)。為減少傷口感染,利于患肢關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù),傷后10～14天應(yīng)再次行骨折復(fù)位、內(nèi)固定,并用皮瓣覆蓋創(chuàng)面;若患者一般情況良好,手術(shù)時(shí)間可提前到傷后5天。對(duì)骨折塊銳利、移位嚴(yán)重而有刺破皮膚危險(xiǎn)者,應(yīng)立即行經(jīng)皮骨折撬撥復(fù)位、克氏針及外固定架固定。對(duì)伴發(fā)骨筋膜室綜合征者,行前內(nèi)側(cè)筋膜室切開減壓,并通過單獨(dú)的足后部切口行深部跟骨筋膜室減壓,同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行間接復(fù)位、克氏針及外固定架固定;或同期進(jìn)行骨折開放復(fù)位、內(nèi)固定治療。對(duì)需要手術(shù)治療的一般閉合性跟骨骨折,因創(chuàng)傷反應(yīng)期行急診手術(shù)常有較高的皮膚切口感染、壞死率,大多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)應(yīng)推遲到傷后7～10天,待患肢腫脹消退后再施行。若患肢腫脹嚴(yán)重或伴有水皰,則手術(shù)時(shí)間應(yīng)延期到傷后2～3周。但有些作者則認(rèn)為,手術(shù)時(shí)間不應(yīng)超過傷后2周,否則同樣易引起術(shù)后傷口問題及患肢功能恢復(fù)欠佳。足部使用充氣壓力泵有利于加速患肢消腫。皮膚縐縮試驗(yàn)?zāi)苡行У嘏卸ɑ贾[脹的實(shí)際消退情況。3外側(cè)入路的選擇外側(cè)入路是目前臨床上最流行和應(yīng)用最多的入路。約90%跟骨經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折并發(fā)骨折塊不同程度的移位,外側(cè)入路能清楚顯露后、中關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面骨折情況,并能對(duì)移位的骨折塊,特別是移位、塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行有效的復(fù)位,且內(nèi)置物放置方便,空間大,因此適用于大多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)面復(fù)雜骨折。但外側(cè)入路對(duì)累及后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)骨折塊顯露有限,并可因內(nèi)側(cè)壁骨折復(fù)位不良而造成后期足跟內(nèi)翻畸形。擴(kuò)大的外側(cè)入路同傳統(tǒng)的外側(cè)入路相比,切口呈近直角,更靠下后方,手術(shù)顯露范圍廣,且皮瓣壞死的概率更小,因而臨床應(yīng)用日趨廣泛。內(nèi)側(cè)入路只能對(duì)跟骨大塊骨折作間接復(fù)位,而對(duì)后關(guān)節(jié)面骨折的整復(fù)效果較差,因此主要應(yīng)用于顯露單純性跟骨兩部分骨折、經(jīng)關(guān)節(jié)外骨折或跟骨內(nèi)壁爆裂性骨折。盡管也有學(xué)者將內(nèi)側(cè)入路用作跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路,但約有1/5患者尚需加作外側(cè)切口即內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路,以獲得關(guān)節(jié)面的充分顯露。Burdeaux報(bào)道顯示,內(nèi)側(cè)入路的臨床手術(shù)療效良好,并發(fā)癥少。但也有作者觀察到約有25%患者應(yīng)用內(nèi)側(cè)入路后出現(xiàn)脛后神經(jīng)跟骨支受損。內(nèi)側(cè)入路的另一個(gè)缺點(diǎn)是跟骨內(nèi)側(cè)壁呈弧形,并鄰近肌腱和重要的神經(jīng)血管束,因此給內(nèi)固定物正確放置帶來諸多不便。載距突入路與內(nèi)側(cè)入路比較,具有切口小,干擾肌腱及損傷神經(jīng)血管的可能性均較小的特點(diǎn)。但其手術(shù)適應(yīng)證不廣,僅適用于單純載距突骨折,或作為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累及載距突、外側(cè)入路顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面欠佳時(shí)的補(bǔ)充手術(shù)入路。4跟骨外側(cè)壁的固定手術(shù)顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)后,翻開外壁骨折塊,顯露粉碎的后關(guān)節(jié)面。先將前外側(cè)移位的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊與相對(duì)于內(nèi)側(cè)較完整的支撐骨塊進(jìn)行復(fù)位,并用克氏針臨時(shí)固定,解除妨礙后關(guān)節(jié)面復(fù)位的因素,然后用骨膜起子小心撬起后關(guān)節(jié)骨折塊,使之與中部關(guān)節(jié)面對(duì)合平整。前方跟骰關(guān)節(jié)若有骨折,此時(shí)也需在直視下進(jìn)行復(fù)位。應(yīng)特別注意Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢復(fù),以及跟骨內(nèi)外翻畸形的矯正。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫行穿入一枚鋼針將有助于骨折塊的復(fù)位。直視下觀察骨折復(fù)位情況,若有困難,術(shù)中深部手術(shù)燈照射下充分牽引顯露骨折部位,并配合手指或器械探查有助于觀察。跟骨側(cè)位、踝穴位或Broden位術(shù)中透視,能較準(zhǔn)確地了解Gissane角、Bohler角的恢復(fù),以及后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。跟骨外側(cè)壁的固定有多種選擇,如跟骨重建鋼板,H型、Y型和T型鋼板,低接觸面鋼板,跟骨解剖鋼板,以及最新的AO跟骨自鎖鋼板螺釘系統(tǒng)。使用重建鋼板時(shí)需進(jìn)行預(yù)彎,使鋼板呈背側(cè)弓弧形,而矢狀面保持垂直以對(duì)抗跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻應(yīng)力。AO自鎖鋼板特別適用于跟骨粉碎骨折伴嚴(yán)重丘部下方骨折塊嵌壓及骨質(zhì)疏松者。研究證實(shí)單一使用跟骨外側(cè)解剖鋼板進(jìn)行固定,可獲得大多數(shù)骨折的穩(wěn)定。載距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前突背側(cè)半部分的骨質(zhì)相對(duì)較為致密,是擰入螺釘進(jìn)行骨折固定的理想部位。通常,后關(guān)節(jié)面需要使用幾枚略朝向前方中關(guān)節(jié)面的皮質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折,需用幾塊小型鋼板同時(shí)進(jìn)行固定。關(guān)于骨折復(fù)位后是否需進(jìn)行植骨,文獻(xiàn)中爭(zhēng)議較大。一些學(xué)者認(rèn)為將塌陷骨折的后關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位后,通常局部會(huì)遺留骨質(zhì)缺損,應(yīng)常規(guī)取髂骨或使用骨替代材料進(jìn)行植骨,以利于后關(guān)節(jié)初始抗壓強(qiáng)度的恢復(fù),并縮短患者負(fù)重行走的時(shí)間。另外一些學(xué)者則認(rèn)為,跟骨松質(zhì)骨有較強(qiáng)的再生重建能力,除非骨質(zhì)缺損過大并造成復(fù)位后骨折塊極度不穩(wěn)定(通常只占20%～50%),一般并不需要常規(guī)進(jìn)行植骨。除上述情況外,Barei等建議對(duì)骨質(zhì)明顯疏松及骨折2周以上患者,也可考慮植骨。Longino等的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究顯示,植骨與否在患者的影像學(xué)表現(xiàn)和后期功能的恢復(fù)方面并未顯示出差異。對(duì)于嚴(yán)重的,特別是累及跟骨關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折(SandersⅣ型,部分Ⅲ型骨折),手術(shù)很難恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系。一些學(xué)者主張?jiān)谶@種情況下,可進(jìn)行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)時(shí)先盡量整復(fù)移位的骨折塊,恢復(fù)足跟的高度和寬度,矯正內(nèi)外翻畸形,并進(jìn)行必要的內(nèi)固定;然后再去除關(guān)節(jié)面殘余的軟骨,自體骨植骨進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合。使用1～2枚直徑6.5～8.0mm的松質(zhì)骨拉力螺釘經(jīng)關(guān)節(jié)固定,融合穩(wěn)定,效果良好,且能防止骨塊的塌陷。Thermann等認(rèn)為,施行距下關(guān)節(jié)融合前,先進(jìn)行骨折切開復(fù)位能有效降低周圍軟組織的張力,改善血供。同直接原位融合比較,一期距下關(guān)節(jié)融合更利于關(guān)節(jié)的融合,患者可早期負(fù)重,且遠(yuǎn)期功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少。5術(shù)后功能鍛煉術(shù)后常規(guī)皮瓣下置負(fù)壓引流管引流,以防止血腫形成。有學(xué)者推薦應(yīng)用Allgower方法關(guān)閉傷口。傷口分兩層縫合,使用可吸收線間斷縫合深層,包括骨膜周圍組織?？p合外層傷口自切口的兩端開始,將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn),從而最大限度減輕皮瓣尖端張力,降低傷口裂開及皮緣壞死的發(fā)生率。患肢術(shù)后足踝中立位石膏外固定,并抬高72小時(shí)。24～48小時(shí)拔除引流?？祻?fù)措施包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和Chopart關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉,患肢等長(zhǎng)和等張活動(dòng)鍛煉,并配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。通常在2～3周拆除傷口縫線后進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。但也有學(xué)者主張宜在術(shù)后3～5天內(nèi)開始患肢主動(dòng)功能鍛煉。患者患肢主動(dòng)功能鍛煉時(shí)應(yīng)佩帶可拆卸的、襯墊良好的夾板,以防腓腸肌攣縮。術(shù)后半年內(nèi)穿戴長(zhǎng)筒襪有利于控制足踝部的水腫。患肢負(fù)重時(shí)間取決于骨折類型、骨折粉碎程度及內(nèi)固定物的牢靠性。通常,完全負(fù)重時(shí)間為術(shù)后6～12周。但使用自鎖鋼板固定者的完全負(fù)重時(shí)間,可平均縮短3周。術(shù)后16周內(nèi)可使用助步器。內(nèi)固定物一般在術(shù)后1年取出。6創(chuàng)傷性距下麻黃性骨骨折的預(yù)防原則跟骨骨折最常見的術(shù)后并發(fā)癥是傷口的皮緣壞死。文獻(xiàn)報(bào)道采用擴(kuò)大的外側(cè)入路時(shí)皮緣壞死的發(fā)生率為14%,而采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路時(shí)的發(fā)生率則高達(dá)27%。表淺皮膚壞死可通過換藥及制動(dòng)獲得愈合,否則需行植皮或皮瓣移植。Abidi等認(rèn)為影響傷口愈合的主要危險(xiǎn)因素為肥胖、吸煙、傷后2周以后手術(shù)、傷口單層縫合,一般推測(cè)的另外一些因素如患者年齡、糖尿病、手術(shù)固定及植骨方式、止血帶使用時(shí)間等則無明顯影響。術(shù)后傷口血腫的發(fā)生率約為5%,可行患肢抬高和冰敷處理。若無效且血腫進(jìn)行性加重,為避免皮膚壞死或膿腫形成,應(yīng)進(jìn)行血腫穿刺或手術(shù)引流。傷口深部感染的發(fā)生率為1.3%～7%,處理原則為徹底清創(chuàng)和積極抗感染。大多數(shù)情況下,跟骨鋼板需移出,僅保留螺釘固定;若發(fā)展為骨髓炎,則應(yīng)考慮行跟骨次全切除,甚至全切除。Benirschke等報(bào)道,開放性跟骨骨折早期行游離或帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面,可大大減少傷口深部感染的發(fā)生率。骨折延遲愈合及不愈合在穩(wěn)定固定的跟骨骨折中的發(fā)生率很低,若出現(xiàn)可行植骨及大松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。隱神經(jīng)及脛后神經(jīng)損傷后患者出現(xiàn)局部麻木和疼痛,經(jīng)過保守治療大多于數(shù)月內(nèi)獲得緩解;若癥狀持續(xù)存在,可考慮行神經(jīng)探查松解或神經(jīng)瘤切除。創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨折類型和骨折復(fù)位的精確程度密切相關(guān)?；颊呖上日{(diào)整鞋型和功能鍛煉,并口服抗炎藥治療,若無效則考慮采用距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療。7節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療效果分析由于影像學(xué)測(cè)量、骨折分類、手術(shù)方式及療效評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)各不相同,且多數(shù)臨床報(bào)道的病例數(shù)量有限,缺乏對(duì)照,跟骨骨折的手術(shù)療效評(píng)估較為困難。6項(xiàng)100例以上的大型臨床病例研究顯示,采用外側(cè)鋼板螺釘固定跟骨骨折的術(shù)后優(yōu)良率為60%～85%。大多數(shù)回溯性臨床研究顯示,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定與保守治療比較,患者后期距下關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為滿意。但也有報(bào)道認(rèn)為兩者之間的差異并不顯著。單一及多中心的前瞻性臨床研究則提示,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的效果較保守治療更為優(yōu)異,患者術(shù)后足部疼痛輕,行走耐受力好,并能盡早恢復(fù)工作。關(guān)于手術(shù)療效的影響因素,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在認(rèn)真保護(hù)好軟組織套的前提下,解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊,特別是后關(guān)節(jié)面骨折塊,是取得優(yōu)良療效的關(guān)鍵。另外,Bohler角是否恢復(fù)也與術(shù)后療效密切相關(guān)。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí),舌形骨折的手術(shù)效果較塌陷及粉碎型骨折更為滿意。對(duì)于老年人跟骨骨折,若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊有明顯移位,只要患者無明顯禁忌,仍應(yīng)考慮手術(shù)治療,文獻(xiàn)報(bào)道其中期隨訪療效滿意。兒童跟骨骨折甚為少見,其骨骼生長(zhǎng)有較強(qiáng)的可塑性,一般預(yù)后良好。Ceccarelli等報(bào)道一組兒童跟骨骨折,經(jīng)手術(shù)及非手術(shù)治療后長(zhǎng)期隨訪,均取得較好療效,兩者之間無顯著差異。8經(jīng)皮穿針骨折撬撥復(fù)位內(nèi)固定移位的跟骨骨折間接或閉合復(fù)位時(shí)采用經(jīng)皮骨折內(nèi)固定治療能有效減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,近年來微創(chuàng)手術(shù)方法日益受到重視。一般認(rèn)為,經(jīng)皮骨折內(nèi)固定技術(shù)對(duì)復(fù)雜骨折不易達(dá)到精確復(fù)位,主要適用于簡(jiǎn)單類型骨折,另外患者若有全身情況差、頑固性糖尿病、重度吸煙、免疫缺陷、多發(fā)性骨折,或局部皮膚軟組織條件不允許進(jìn)行常規(guī)切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)(如皮膚張力性水皰、傷口淺層污染、嚴(yán)重血管損傷等),也可考慮使用該項(xiàng)技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)包括跟骨開放性骨折急診手術(shù)時(shí)的微創(chuàng)骨折復(fù)位,克氏針及外固定支架固定,也包括骨折嚴(yán)重移位危及周圍軟組織血運(yùn)或并發(fā)足部骨筋膜室綜合征急診情況下的經(jīng)皮骨折復(fù)位、穿針,外固定支架臨時(shí)固定的處理。經(jīng)皮穿針骨折撬撥復(fù)位最先用于治療舌形骨折,Tornetta將此技術(shù)加以改進(jìn),用于后關(guān)節(jié)面整塊移位骨折(SandersⅡC型)的治療,并將早先的斯氏針固定改為經(jīng)皮螺釘固定,從而有效避免了針眼感染及足跟部針眼瘢痕的摩擦刺激。Levine等經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)后下方穿入斯氏針,利用牽引配合小切口插入骨撬進(jìn)行壓縮和旋轉(zhuǎn)骨折塊的復(fù)位,然后用經(jīng)皮空心螺釘進(jìn)行固定,以治療關(guān)節(jié)外移位骨折、兩部分舌形及兩部分關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮骨折;結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者盡管骨折未達(dá)到完全解剖復(fù)位,但距下關(guān)節(jié)功能恢復(fù)卻十分滿意,推測(cè)與手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)周圍粘連少及患者可早期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉有關(guān)。Gavlik等在距下關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定,將微創(chuàng)手術(shù)指征擴(kuò)大到SandersⅡA型、ⅡB型及部分Ⅲ型骨折;手術(shù)時(shí)用克氏針或小骨撬經(jīng)皮松解撬撥嵌頓的骨折塊,使后外側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位