抗苗勒管激素與多囊卵巢綜合征的相關(guān)性

抗苗勒管激素與多囊卵巢綜合征的相關(guān)性

多囊卵巢綜合征（pcos）是一種常見的生殖內(nèi)因疾病，其具體病因尚不清楚。具有病理生理范圍廣泛、臨床高度異質(zhì)性和表現(xiàn)多態(tài)性的特點。診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,大多以2003年鹿特丹定義的診斷標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)PCOS的臨床診治和研究。抗苗勒管激素(AMH)作為卵巢功能的新標(biāo)記,其血清濃度能夠代替卵巢竇狀卵泡數(shù)目,是替代超聲反映竇狀卵泡計數(shù)的理想指標(biāo),因此用血清AMH替代竇狀卵泡計數(shù)(AFC)診斷多囊卵巢綜合征。本文擬研究血清AMH與PCOS激素特征的關(guān)系及使用ROC曲線法評價AMH對PCOS的診斷價值。數(shù)據(jù)和方法1.高雄激素的診斷所有病例來源于2009年3~8月邯鄲市第一醫(yī)院、邯鄲市婦幼保健院、邯鄲和平醫(yī)院不育癥門診。研究組PCOS診斷按2003年鹿特丹會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)稀發(fā)排卵或無排卵;(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥;(3)卵巢多囊改變:超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個,和(或)卵巢體積≥10ml;(4)3項中符合2項并排除其他高雄激素病因。PCOS者155例,平均年齡26.04(20~34)歲。對照組為同期因輸卵管或男性因素不孕而就診者134例,平均年齡25.88(20~34)歲。2.肘靜脈血清學(xué)組研究組PCOS者于閉經(jīng)或孕激素撤退性出血第2~5天,對照組于月經(jīng)第2~5天,或黃體中期基礎(chǔ)體溫升高4~8d晨空腹,上午8~11時取肘靜脈血5ml,1h內(nèi),以300g離心力離心5min,提取血清,-40℃凍存待測。3.磁分離免疫測定磁分離酶聯(lián)免疫法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2),試劑由北京倍愛康生物技術(shù)有限公司提供,儀器采用BIOZYMEⅠ型磁分離免疫測定儀。AMH用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)(ELISA)檢測,試劑盒購自美國DSL(DiagnosticSystemsLaboratories)公司,產(chǎn)品號:DSL-10-14400,敏感度(最小檢測濃度)0.006ng/ml,批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為8.0%和4.6%,儀器采用上?？迫AKHB-ST-360酶標(biāo)儀,均嚴(yán)格按試劑盒及儀器說明書操作。4.組間比較數(shù)據(jù)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,采用中位數(shù)(M)及P2.5~P97.5范圍,組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon符號秩檢驗,相關(guān)性檢驗采用Spearman秩相關(guān),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;診斷界值、敏感度、特異度的確定參考ROC曲線。結(jié)果1.fsh和2的比較與正常對照組相比較,PCOS組血清AMH、T、LH、FSH明顯增高,均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);E2明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);LH/FSH比值兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。2.fshrPCOS組血清AMH與LH(r=0.226,P=0.001)、LH/FSH(r=0.195,P=0.015)均有統(tǒng)計學(xué)意義上的正相關(guān)關(guān)系,但r均<0.3為低度相關(guān);與E2及年齡間有負(fù)相關(guān)趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)意義;與FSH及T無明顯相關(guān)。對照組AMH與各指標(biāo)間均無明顯的相關(guān)關(guān)系,見表2。3.roc曲線分析(1)155名pcos患者組和134名對照組的答案是，縱軸是敏感性，橫軸1-特異性,得到血清AMH、T、LH、LH/FSH值診斷PCOS的ROC曲線,見圖1。(2)amh和lh、t和fsh的面積比較ROCAUC越大,診斷價值越高。四項診斷指標(biāo)的ROCAUC為AMH>LH>T>LH/FSH,以AMH最大0.828,LH和T分別為0.761和0.601,與實面積=0.5比較,此三項指標(biāo)的面積均有統(tǒng)計學(xué)意義,均P<0.05;LH/FSH的ROCAUC為0.541,接近0.5,P=0.238>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義,可認(rèn)為無診斷價值,見表3。(3)rocauc檢驗PCOS各診斷指標(biāo)ROCAUC比較:比較兩個ROCAUC間是否具有差異,公式和計算按照《非參數(shù)法估計ROC曲線下面積》方法,以獲得的ROCAUC(表3)及其標(biāo)準(zhǔn)誤,然后通過Z檢驗計算出統(tǒng)計量和P值,結(jié)果為AMH與LH(Z=2.1042,P<0.05)、T(Z=5.4545,P<0.05)、LH/FSH(Z=6.6333,P<0.05),LH與T(Z=3.5288,P<0.05),各指標(biāo)間ROCAUC均有顯著性差異。4.pcos診斷界值的確定以ROC曲線確定各指標(biāo)的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、診斷界值等。依據(jù)各指標(biāo)ROC曲線的靈敏度和1-特異性,計算出特異度,并進(jìn)一步計算出Youden指數(shù),以各指標(biāo)Youden指數(shù)最大值所對應(yīng)的變量值分別求得最佳截斷點,確定為PCOS的診斷界值,見表4。amh在血清中的表達(dá)PCOS臨床、生物化學(xué)指標(biāo)具有多樣化特征,常表現(xiàn)為無排卵、肥胖、高雄激素血癥及胰島素抵抗等。但并非所有的患者具有典型的臨床綜合征,由于PCOS相關(guān)癥狀的高度異質(zhì)性,PCOS婦女大多以卵泡發(fā)育停止、血清AMH水平升高,LH升高或正常、FSH正常或偏低和雄激素過多癥,血清E2水平降低為特征。然而,也有表現(xiàn)為FSH升高者。吳昊旻等認(rèn)為,雖然PC0S組FSH水平顯著高于正常組,但FSH水平對于優(yōu)勢卵泡的形成及排卵沒有達(dá)到預(yù)期的效果,可能是因為卵泡局部的抑制素-B抑制了顆粒細(xì)胞對FSH的敏感性,即提高了自身的FSH閾值,從而阻礙優(yōu)勢卵泡的選擇及進(jìn)一步發(fā)育所致。我們的結(jié)果與之相似。PCOS患者的血清雄激素過多和E2水平降低是因PCOS婦女芳香化酶活動可能被減少,或AMH也抑制顆粒細(xì)胞芳香化酶活性所致。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為診斷PCOS生化標(biāo)準(zhǔn)之一是LH/FSH比值≥2~3,但眾多研究顯示LH/FSH比值增高并不是所有PCOS婦女的特性。本文結(jié)果顯示PCOS與正常排卵婦女相比,LH/FSH比值分別為1.42和1.34,無顯著性差異(P>0.05),支持早期不將LH/FSH比值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的主張。近年研究發(fā)現(xiàn)AMH在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中具有一定作用。AMH最初表達(dá)于初級卵泡的顆粒細(xì)胞層,在直徑約0.1~0.2mm的竇前卵泡及直徑約2mm左右小竇狀卵泡中表達(dá)最強,而在>4mm竇狀卵泡中表達(dá)逐漸減弱至完全消失。況且,部分PCOS患者血清AMH的增加不僅僅是小竇狀卵泡數(shù)量增加,而是各個卵泡AMH分泌能力的增加。無排卵的不孕女性即使超聲無多囊卵巢(PCO)的表現(xiàn),其AMH水平仍高于正常對照組。因此,盡管高分辨率的經(jīng)陰道超聲也不能得到精確的卵泡情況,而檢測血清AMH水平診斷PCOS可顯示出較多優(yōu)勢。ROC曲線分析是臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)領(lǐng)域中常用于評價診斷的正確性及實用性的一種方法,通常用ROCAUC來評價ROC曲線,ROCAUC的取值范圍為0.5~1.0,ROCAUC=0.5時表明完全無診斷價值,在0.5~0.7時診斷價值較低,在0.7~0.9時診斷價值中等,在0.9以上時診斷價值較高。本文結(jié)果表明,以AMH6.865ng/ml 為PCOS診斷界值時,ROCAUC為0.828(95%CI0.782~0.875),診斷價值中等,并高于LH及T,各診斷指標(biāo)ROCAUC比較,差異顯著(P<0.05)。LH/FSH比值的ROCAUC為0.541,接近0.5,無臨床診斷意義(P>0.05)。利用Youden指數(shù)最大點確定所對應(yīng)的診斷界值,是敏感度和特異度達(dá)到的最大值點,同時也是誤診率和漏診率較小值點。本文以AMH6.865ng/ml 為PCOS診斷界值時,其敏感度為75.48%,特異度為73.63%,與LH及T相比,有較好的診斷正確度