脛骨間棘骨折的微創(chuàng)手術治療

脛骨間棘骨折的微創(chuàng)手術治療

脛骨前突骨骨折移位的患者通常需要手術治療。既往大多采用切開手術方式,手術創(chuàng)傷較大,功能鍛煉困難。我們采用關節(jié)鏡微創(chuàng)手術方法治療脛骨髁間棘骨折,減小了手術創(chuàng)傷,利于功能恢復。在關節(jié)鏡微創(chuàng)手術中,我們根據(jù)骨折具體情況采用了多種鋼絲固定方法,臨床效果較好。臨床數(shù)據(jù)1損傷部位及合并損傷本組15例,男性9例,女性6例;年齡17～46歲,平均26歲。本組急性損傷12例(傷后3周內(nèi)),陳舊損傷3例(傷后1個月～3年,平均15個月)。合并損傷包括半月板損傷4例,根據(jù)傷情行半月板縫合或修整;內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂2例,予以縫合修復;內(nèi)側(cè)副韌帶不完全損傷3例,行石膏外固定治療。2手術方法2.1間木骨折的清理采用硬膜外聯(lián)合腰麻的麻醉方式,標準關節(jié)鏡膝前內(nèi)、外側(cè)入路。常規(guī)檢查合并損傷,明確骨折移位情況(圖1a)。新鮮髁間棘骨折簡單清理骨折端之間的血腫和嵌入的軟組織。陳舊性骨折需清理骨折端之間的瘢痕組織,用刨削器和磨頭清理骨折斷面至有點狀出血。2.2后內(nèi)到前外輸出合適的鋼絲固定利用鋼絲壓緊固定近端(與前交叉韌帶相連)骨折塊。根據(jù)骨折具體情況,鋼絲在關節(jié)內(nèi)的走向可以從髁間棘后內(nèi)到前外,或反之從后外到前內(nèi)。鋼絲可穿過骨折塊,也可經(jīng)過骨折塊邊緣穿出。單一較大骨折塊可采用單鋼絲固定。如單鋼絲固定骨折塊位置不滿意可采用多鋼絲固定。對粉碎性骨折采用三角形或十字交叉鋼絲固定方式。本組病例單鋼絲固定7例(圖2),多鋼絲固定5例,三角形固定2例(圖3),交叉鋼絲固定1例。2.3皮膚切口拉出“牽引絲”確定關節(jié)內(nèi)鋼絲出入的兩個位點,用關節(jié)鏡定位器分別向兩位點制作骨道(圖1b)。“固定鋼絲”雙折穿入一個骨道至關節(jié)內(nèi),經(jīng)過骨折塊上方拉出皮膚切口?！盃恳摻z”雙折穿入另一骨道并自同一個皮膚切口拉出。在皮膚外面將2根鋼絲用粗絲線連接,回拉“牽引鋼絲”,將“固定鋼絲”導入第2骨道拉出至脛骨近端出口。復位骨折塊,屈膝30°位拉緊“固定鋼絲”兩端,在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面打結(jié)(圖1c)。3術后訓練情況術后用膝關節(jié)支具固定患肢于伸膝位。術后1天即開始下肢肌肉等長收縮訓練;術后2周進行伸屈膝功能練習,并逐步加大訓練幅度;術后3周患肢開始負重;術后6周,患肢完全負重。根據(jù)復查情況9～12周去除保護性支具,并可逐步恢復體育運動。一般術后半年以上去除固定鋼絲。術后lysholm評分本組病例無感染、骨不愈合等并發(fā)癥。隨訪9～30個月,平均13個月。1例單鋼絲固定患者術后4個月鋼絲自打結(jié)處斷裂,X線片顯示骨折移位不明顯,去除鋼絲,無明顯膝關節(jié)不穩(wěn)定和其他癥狀。1例陳舊性骨折關節(jié)不穩(wěn)定癥狀消失,但術前已存在的膝關節(jié)疼痛癥狀未完全緩解。2例膝伸直功能輕度受限(1例呈5°屈曲位,1例呈10°屈曲位),其中1例未完成康復治療;另1例系陳舊性骨折(傷后1年5個月)。其他患者無膝關節(jié)不穩(wěn)定癥狀,患肢功能恢復正常。術后Lysholm評分為81～98分(平均91.2分);其中急性損傷者平均為94.6分,陳舊性骨折者平均為87.8分。軟骨間木骨折內(nèi)固定的手術方法脛骨髁間棘骨折治療不當可能導致前交叉韌帶松馳失效和髁間棘抬高,形成髁間窩撞擊現(xiàn)象。因此,治療中必須恢復前交叉韌帶的長度和骨折塊的正確位置。關于骨折的復位,目前較一致的觀點是,對移位骨折閉合復位風險很大,難以達到復位目的并可能使治療完全失敗。脛骨髁間棘骨折閉合復位失敗的主要原因可能是軟組織或軟骨嵌入,尤其是內(nèi)側(cè)半月板前角的嵌入。也有作者提出撕脫的骨塊與前交叉韌帶和外側(cè)半月板相連,后二者向不同方向牽拉,致使骨折難以復位。關于骨折的固定,即使骨折沒有明顯移位,如果固定和保護不良也可能出現(xiàn)再移位。因此,多數(shù)作者主張對移位的脛骨髁間棘骨折采用內(nèi)固定治療。本組病例中3例早期未實施有效固定,后期治療結(jié)果均不理想,其中2例術后膝關節(jié)功能受限,術后Lysholm評分也較低(平均87.8分)。所以,我們主張Ⅰ型骨折沒有移位或移位極小的可考慮石膏外固定,但要定期檢查,一旦骨折移位應及時手術治療。而對于有移位的骨折(>2mm)應首選內(nèi)固定治療。關于脛骨髁間棘骨折的手術治療方法,既往多采用傳統(tǒng)的切開手術方式,雖然可有效固定骨折,但手術切口較長,可能損傷髕股支持帶、髕上囊等軟組織,術后反應重,膝關節(jié)功能恢復困難。關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術顯著減小了手術創(chuàng)傷,并發(fā)癥少,住院時間短,能早期開始功能訓練。關節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折的手術中,有作者采用螺釘?shù)裙潭ǚ椒?對體積較小的撕脫骨塊,有時難以實施或?qū)е鹿钦蹓K碎裂。也有作者應用較粗縫線固定骨折,存在縫線斷裂的風險,對陳舊性骨折的牽拉和固定作用也不如鋼絲。我們認