房性心動(dòng)過速心電圖p波形態(tài)特征判定房速起源

房性心動(dòng)過速心電圖p波形態(tài)特征判定房速起源

異常的局部心動(dòng)過速（erd）由許多機(jī)制引起，如局部自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)和子房倒置。對(duì)于藥物療效欠佳的房速,導(dǎo)管消融治療是唯一有效的方法。房速起源點(diǎn)的標(biāo)測(cè),即房速發(fā)作時(shí)心房最早激動(dòng)位點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)定,是決定消融靶點(diǎn)和導(dǎo)管消融手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前房速發(fā)作體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波形態(tài)可以為房速的起源提供初步的判斷。本研究旨在通過分析成功進(jìn)行房速導(dǎo)管消融患者的P波形態(tài),確立通過體表心電圖區(qū)分左房及右房房速,以及初步判定異位心房激動(dòng)起源點(diǎn)的方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇結(jié)果為天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)一科2009年1月—2011年5月行導(dǎo)管消融成功的非折返性房速患者37例,男20例,女17例,平均年齡(57.46±13.29)歲,其中有8例合并冠心病,3例為心動(dòng)過速性心肌病,2例風(fēng)濕性心臟病,1例甲狀腺功能亢進(jìn),1例腔隙性腦梗死,1例慢性阻塞性肺疾病,所有患者均成功行單點(diǎn)射頻消融。1.2心動(dòng)過速pi分析術(shù)前分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖,以盡可能獲得P波清晰可辨的心電圖資料。體表心電圖的P波分析:所有病例統(tǒng)一選擇V1導(dǎo)聯(lián)計(jì)算房速時(shí)PR間期與PP間期的比值,即PR間期指數(shù)(PRI),評(píng)價(jià)心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的速率;計(jì)算房速時(shí)P波寬度與房速時(shí)PR間期的比值,即P波傳導(dǎo)指數(shù)(PCI),評(píng)價(jià)激動(dòng)在心房內(nèi)傳導(dǎo)的速率。分析PCI時(shí)以冠狀竇口、無冠竇及右房側(cè)壁為A組,界嵴、右房后壁及上腔靜脈為B組,右心耳為C組。P波的描述:將P波位于等電位線以上記為正向,等電位線以下記為負(fù)向,位于等電位線上下記為雙向P波,平等電位線記為平坦。電生理檢查:在進(jìn)行導(dǎo)管消融前停用5個(gè)半衰期的抗心律失常藥物。將四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(6F或7F)分別置于高位右房、希氏束、右室心尖部和冠狀靜脈竇。少數(shù)患者通過穿刺房間隔,置入四極電極記錄左房電圖。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)電生理檢查,程序刺激,誘發(fā)心動(dòng)過速。在電生理檢查中房速不能維持或常規(guī)程序刺激不能誘發(fā)者,予異丙腎上腺素藥物激發(fā)。通過以下標(biāo)準(zhǔn)確診自律性房速:(1)在房速起始和終止過程中出現(xiàn)溫醒和冷卻現(xiàn)象和(或)心律不齊。(2)P波電軸和形態(tài)異常,提示為非竇性心律。(3)單純程序刺激常不能誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。房速發(fā)作通常需要異丙腎上腺素或是心房快速刺激或是兩者均需要。(4)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房速仍在持續(xù),以排除房室折返性心動(dòng)過速。入選患者均行單點(diǎn)消融,術(shù)后心動(dòng)過速不再發(fā)作,消融成功。1.3數(shù)據(jù)處理方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析,并用SNK-q進(jìn)行兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1導(dǎo)管固定射點(diǎn)的位置2.2每個(gè)起源點(diǎn)的和值的比較2.3p波形態(tài)特征與目標(biāo)點(diǎn)之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)p3房速及國內(nèi)形象V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對(duì)于區(qū)分左房房速和右房房速最有意義。本研究結(jié)果表明V1導(dǎo)聯(lián)正向P波預(yù)測(cè)左房房速的敏感性為100%,特異性為72.4%;aVL導(dǎo)聯(lián)正向P波或雙向P波預(yù)測(cè)右房房速的敏感性為96.4%,特異性為50%。下壁導(dǎo)聯(lián)的P波極性有助于區(qū)分房速是起源于心房上部還是心房下部,同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的振幅在左房房速時(shí)顯著增大,有助于輔助定位。起源于高位界嵴部位的房速需與起源于右上肺靜脈的房速鑒別,右上肺靜脈在解剖位置上毗鄰界嵴高側(cè)位,起源于這2個(gè)部位的房速P波形態(tài)近似,有一項(xiàng)特征可資鑒別:即P波形態(tài)在竇律和房速時(shí)的變化,右上肺靜脈房速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)P波為完全正向,在竇律時(shí)為雙向,右房內(nèi)標(biāo)測(cè)最早房波位于心房后壁處,而不在界嵴部位。起源于上腔靜脈的房速心內(nèi)電生理檢查結(jié)果:程序心房刺激難以重復(fù)誘發(fā)房速,可被異丙腎上腺素激發(fā),提示其機(jī)制與異常自律性有關(guān)。本研究顯示,起源于冠狀竇口、無冠竇及右房側(cè)壁房速的PCI與其他部位起源房速的PCI相比顯著減小,提示毗鄰房間隔部位起源的房速,其激動(dòng)在心房內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間短;右房后壁的PRI數(shù)值在各起源部位中最大,提示右房后壁起源的激動(dòng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)間較長。觀察房速時(shí)P波的寬度和P波占PR間期的比率,有助于判斷激動(dòng)的起源。若P波的寬度和P波占PR間期的比率較大,提示起源點(diǎn)遠(yuǎn)離房間隔區(qū)域。本研究共收集37例房速,其中29例為右房房速,僅8例為左房房速,這提示大部分房速起源于右房,房速病灶的區(qū)域并非隨機(jī)分布,而是多集中在右心耳、界嵴、冠狀靜脈竇口、三尖瓣環(huán),左房房速的病灶多集中在肺靜脈及腔靜脈。房速的發(fā)生與心房肌纖維的走行、心房的解剖以及心房電學(xué)結(jié)構(gòu)等均有關(guān)。根據(jù)體表心電圖P波區(qū)分左右房房速以及心房上下部的房速雖具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值,但根據(jù)P波形態(tài)確定房速的特定部位存在一定的局限性。目前的研究結(jié)果間存在的差異可能與心房結(jié)構(gòu)解剖變異或是器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致除極向量異常有關(guān);本研究僅包括自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)造成的房速,不包括房內(nèi)折返性房速,因?yàn)閷?duì)于房內(nèi)折返性房速,導(dǎo)管消融靶點(diǎn)多位于房速折返激動(dòng)的緩慢傳導(dǎo)區(qū),而非異位激動(dòng)的傳出點(diǎn),消融靶點(diǎn)可能遠(yuǎn)離出口,故P波的形態(tài)對(duì)大折返房速定位診斷價(jià)值不大。本研究只分析了房速時(shí)P波的極向、時(shí)程和幅度,而未分析P波的具體形態(tài)。P波切跡反映了心房除極向量的異常,而本文并未將此納入研究范疇。29例房速導(dǎo)管消融成功的靶點(diǎn)位于右房:右心耳例,冠狀竇口例,無冠竇5例,右房側(cè)壁4例,界嵴3例,卵圓窩1例,三尖瓣環(huán)2例,右房后壁4例,上腔靜脈3例。8例房速起源于左房:右上肺靜脈3例,左上肺靜脈2例,左下肺靜脈1例,左心耳1例,左房高側(cè)壁1例。由于左房房PCI速例數(shù)較少,只對(duì)右房房速進(jìn)行PRI及PCI分析。右房后壁PRI高于右房其他部位(0.52±0.05vs0.42±0.08,t=2.367,P<0.05);A、B、C3組的PCI值分別為0.24±0.04、0.41±0.06、0.55±0.12,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=42.365,P<0.05),3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A∶B、A∶C、B∶Cq分別為9.04、12.22、5.38,均P<0.05)。29例右房房速中26例aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向,1例雙向,1例負(fù)向,1例等電位線,其他導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)無明顯規(guī)律性。8例左房房速中V1導(dǎo)聯(lián)P波全部為正向,而全部右房房速V1導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向或等電位線。在左房房速中全部右上肺靜脈起源的房速(3例),aVL導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向。V1導(dǎo)聯(lián)正向P波預(yù)測(cè)左房房速的敏感性為100%,特異性為72.4%;aVL導(dǎo)聯(lián)正向P波或雙向P波預(yù)測(cè)右房房速的敏感性為96.4%,特異性為50%。左房房速在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波的振幅均較大,大于右房房速。起源于心耳或是上腔靜脈的房速,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波正向,圖1為右心耳房速體表圖和導(dǎo)管消融時(shí)靶點(diǎn)圖,靶點(diǎn)部位A波較體表心電圖P波提前74ms;起源于冠狀靜脈竇口或是無冠竇的房速,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向。起源于界嵴的房速Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P