兒童脛腓骨開(kāi)放骨折的治療

兒童脛腓骨開(kāi)放骨折的治療

膝關(guān)節(jié)開(kāi)放骨折通常發(fā)生在傷口的骨科部位。早期完全切除是最好的治療方法，但對(duì)開(kāi)放傷口軟組織的處理、傷口的關(guān)閉和骨折的固定仍存在不同的差異，治療不當(dāng)往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。近年來(lái)BO新概念骨折治療“微創(chuàng)化”大氣候形勢(shì)迅速發(fā)展,尤其適用于兒童骨折,現(xiàn)回顧本科自1992～2001年對(duì)146例資料較完善的兒童開(kāi)放性骨折治療,分析如下:1臨床數(shù)據(jù)1.1骨折部位及致傷原因146例中男87例,女59例。年齡1～15歲,平均8.2歲。骨折部位:脛骨上1/322例;中1/338例;下1/377例;多段骨折9例。致傷原因:車禍傷83例;砸壓傷24例;跌傷38例;爆炸傷1例。1.2類型分類根據(jù)Gustilo分類法:Ⅰ型37例;Ⅱ型85例;Ⅲ型24例,其中ⅢA型13例,ⅢB型7例,ⅢC型4例。2治療方法2.1皮膚組織的清除盡早清創(chuàng)傷口,清除無(wú)血運(yùn)失活組織及異物,盡量減少骨膜及軟組織的損傷,在軟組織缺損的情況下,不要輕易清除有可能成活的皮膚及肌肉組織,充分利用局部有血運(yùn)的組織,修復(fù)裂傷的肌肉,防止骨外露,如術(shù)后出現(xiàn)部分組織壞死,換藥時(shí)給予清除。本組Ⅰ期閉合傷口109例,延期閉合37例。2.2克氏針固定組根據(jù)骨折類型,局部軟組織損傷情況及X線片顯示骨折損傷的程度,選擇相對(duì)應(yīng)的固定。其中(1)自制骨水泥體外支架固定96例,材料:克氏針、鋼絲、骨水泥。制作:將骨折復(fù)位后,在骨折遠(yuǎn)、近端各穿2枚克氏針,如果是多段或粉碎骨折,可在中間浮動(dòng)或粉碎段多穿1～2枚克氏針,單臂式支架穿通對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),雙臂式支架穿出對(duì)側(cè)皮外,然后用4～6道鋼絲纏繞克氏針側(cè)端,連成一體,再檢查骨折端對(duì)位滿意后,用調(diào)好的骨水泥包埋克氏針邊端和連起來(lái)的鋼絲,形成2～3cm大條狀骨水泥,凝固后便形成支架;(2)單純石膏固定23例;(3)1～2枚螺絲釘內(nèi)固定配合石膏外固定11例;(4)經(jīng)皮克氏針加石膏固定16例。3術(shù)后手術(shù)情況本組109例Ⅰ期閉合傷口者,21例出現(xiàn)皮膚及軟組織不同程度壞死,13例經(jīng)換藥治療愈合,8例二期手術(shù)修復(fù)。延期閉合傷口37例中,Ⅱ期手術(shù)直接縫合8例;游離植皮18例;皮瓣修復(fù)9例;骨折愈合情況,除截肢1例。經(jīng)9個(gè)月～8年的隨訪,145例骨折愈合滿意,骨折愈合時(shí)間為6～18周,平均10周。4討論4.1組織學(xué)及臨床資料徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的最基本手段,Mark等認(rèn)為,對(duì)污染不嚴(yán)重,清創(chuàng)徹底的兒童開(kāi)放骨折,可采用Ⅰ期閉合傷口,兒童的軟組織損傷特點(diǎn)與成人不同。Claude等提出:軟組織的Ⅰ期轉(zhuǎn)移復(fù)蓋因創(chuàng)傷引起裸露骨折部位,其功能恢復(fù)較Ⅱ期修復(fù)良好。本組Ⅰ型骨折均Ⅰ期閉合傷口,對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型骨折者結(jié)合臨床傷情而定。爭(zhēng)?、衿陂]合,但不強(qiáng)求,過(guò)多保留壞死組織,閉合傷口會(huì)出現(xiàn)不良的后果。對(duì)皮膚套脫傷,將皮下脂肪剝除,制成中厚層皮片后打孔,原位縫合。4.2經(jīng)皮克氏針穿通骨折端固定配合服務(wù)4.2.1自制骨水泥體外支架的特點(diǎn)取材容易,價(jià)廉實(shí)用,可隨意選擇穿針部位和方向。方便避開(kāi)骨骺、血管、神經(jīng)部位來(lái)穿針,不受傳統(tǒng)支架的針距、方向所限制。適應(yīng)證十分廣泛,尤其是對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重,術(shù)后有創(chuàng)面存在者,更是方便護(hù)理及換藥治療。4.2.2單純石膏外固定適用于傷口小,污染輕,軟組織條件較好的穩(wěn)定型骨折,清創(chuàng)后傷口Ⅰ期閉合,用石膏托或石膏夾板固定,該方法簡(jiǎn)單、方便,但適應(yīng)證局限。4.2.3用1～2枚螺絲釘內(nèi)固定配合石膏后托外固定,適用于螺旋及斜面的骨干骨折,該術(shù)式創(chuàng)口小,損傷輕,有限的內(nèi)固定配合外固定,符合BO概念下提出的結(jié)合固定技術(shù),兩種以上創(chuàng)傷小的簡(jiǎn)單固定結(jié)合使用,取長(zhǎng)補(bǔ)短。4.2.4經(jīng)皮克氏針穿通骨折端固定配合石膏外固定主要適用于骨折部位靠近關(guān)節(jié)、干骺端或骨骺分離者,只需簡(jiǎn)單復(fù)位即可穿針固定,操作簡(jiǎn)單,避免在該部位使用粗暴手法導(dǎo)致骨骺損傷。4.2.5兒童骨折不宜采用髓內(nèi)針及鋼板內(nèi)固定這是因?yàn)閮和趋看嬖?髓內(nèi)針應(yīng)用應(yīng)受限制。鋼板內(nèi)固定的使用,需行骨膜剝離,影響骨折端血循環(huán),妨礙骨折愈合,其力學(xué)缺陷、應(yīng)力遮擋、偏心加壓等,鋼板異物置于骨折端會(huì)造成加重感染。鐘廣玲發(fā)現(xiàn),脛腓骨骨折鋼板固定后易發(fā)生電解、吸收。鋼板軸向支撐作用,致使骨不連、再骨折,更易造成感染、骨髓炎等。所以如果對(duì)兒童脛腓骨開(kāi)放骨折認(rèn)識(shí)不足,選擇固定方法及治療不當(dāng),易造成嚴(yán)重后遺癥。4.3生長(zhǎng)能力及抗滑固結(jié)作用兒童骨骼有肥厚的骨膜,具有旺盛的生骨潛力,骨折愈合快,骺板有選擇性生長(zhǎng)能力,利于糾正長(zhǎng)管狀骨成角,另外因塑形潛力大,對(duì)力學(xué)要求很好適應(yīng),可使骨折外形幾乎完全恢復(fù),所以要求徹底糾正旋轉(zhuǎn)及過(guò)大成角錯(cuò)位,不能強(qiáng)求骨折端解剖復(fù)位而犧牲局部血運(yùn),對(duì)保護(hù)骨折端的血循環(huán)十分重要。4.4彈性固定方法骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)BO新概念認(rèn)為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定,而是有活力的骨塊與主骨迅速連接,必須保護(hù)局部血運(yùn)。符合Palmer“尋求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的一種平衡”的論點(diǎn)。本組的幾種骨折固定方法,沒(méi)有任何高剛強(qiáng)度固定,骨折端并非能達(dá)到一期穩(wěn)定,骨折端保持微動(dòng),只能達(dá)到相對(duì)的穩(wěn)定,即彈性固定,尚天裕認(rèn)為骨折斷端間有一定程度的活動(dòng),顯微位移可使骨痂生長(zhǎng)迅速起到加速骨折愈合的作用。Wallace等研究證明:骨折端接受細(xì)微運(yùn)動(dòng),其軸向位移2mm時(shí),可視為骨折愈合早期最佳力學(xué)環(huán)境。本組任何一種固定方法,并非