上消化道大出血

上消化道大出血河南省中醫(yī)院·趙長(zhǎng)普概述

上消化道大出血數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)1000ml以上或循環(huán)血量的20%以上分類慢性隱性出血慢性顯性出血急性大量出血概述病因病機(jī)病因病機(jī)（1）可能引起上消化道出血的疾病有一、消化系統(tǒng)疾病：1.食管疾?。菏彻馨?、食管炎、食管異物、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張破裂及食管外傷等2.胃及十二指腸疾病：胃十二指腸潰瘍病、急性或慢性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂癥、胃惡性腫瘤、良性腫瘤、膈疝與胃部手術(shù)后出血3.肝、膽、胰疾病：肝硬化食管與胃底靜脈曲張破裂、急性出血性膽管炎、壺腹癌、總膽管癌、膽囊癌、膽道與膽囊結(jié)石以及膽囊血管瘤或肝動(dòng)脈瘤破裂等病因病機(jī)（2）二、全身性疾病1.血液?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、何杰金氏病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血、真性紅細(xì)胞增多癥等2.急性傳染?。盒杉t熱、敗血癥、暴發(fā)性肝炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等3.其他原因：尿毒癥、腦出血、顱內(nèi)疾病昏迷之患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、血管瘤、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等三、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化：結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）病因病機(jī)（3）病因病機(jī)（4）嘔血的三大主要原因消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜病變病因病機(jī)（5）本科常見的病因主要是門脈高壓性胃病；胃及十二指腸潰瘍出血和肝硬化合并的食管或（和）胃底靜脈曲張出血上消化道出血是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥，病死率很高。北京友誼醫(yī)院住院肝硬化1369例中，并發(fā)上消化道出血者575例，占42%，其中約75%為食管胃底靜脈破裂（EVB）導(dǎo)致同濟(jì)醫(yī)院報(bào)告104例肝硬化上消化道出血急診胃鏡檢查的結(jié)果，證實(shí)出血病因依次為EVB占75%，門脈高壓性胃病13.4%，消化道潰瘍7.8%，其他原因3.8%綜上所述上消化道出血最常見的病因依次是消化性潰瘍急性胃黏膜病變、食管胃底V曲張、門脈高壓性胃病、胃癌、食管潰瘍、食管賁門黏膜撕裂癥、十二指腸糜爛十二指腸球部活動(dòng)期（A2期）潰瘍十二指腸球部愈合期（H1）潰瘍十二指腸球部瘢痕期（S1）潰瘍十二指腸霜斑樣潰瘍十二指腸球后潰瘍十二指腸對(duì)吻潰瘍胃體中下段至胃竇粘膜見多處散在點(diǎn)片狀充血水腫糜爛，表面附滲出物胃體中下段至胃竇粘膜見多處散在點(diǎn)片狀充血水腫糜爛，表面附滲出物正常食管粘膜距門齒22cm以下至賁門于食管四壁見四條藍(lán)色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔距門齒22cm以下至賁門于食管四壁見四條藍(lán)色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔距門齒22cm以下至賁門于食管四壁見四條藍(lán)色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔&臨床表現(xiàn)嘔血和黑便上消化道出血的特征表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱＜38.5℃貧血氮質(zhì)血癥

出血量的估計(jì)肉眼所見的嘔血及黑便量雖可大略估計(jì)出血量，但不夠準(zhǔn)確和可靠，因有時(shí)大量的血液可滯留于胃腸道內(nèi)，并未嘔出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量應(yīng)根據(jù)患者的全身表現(xiàn)、心率的快慢積血壓的高低等來評(píng)估。臨床上把出血分為輕度、中度和重度。具體情況見下表出血量的估計(jì)分度出血量（ml）心率（次/分）血壓（mmHg）癥狀輕度≤500基本正常基本正常僅有頭暈、腹部不適中度800-1500≥100血壓降低SBP≤100眩暈，坐位尤為明顯，并有惡心、心悸、口干、尿少等重度≥1500≥120血壓降低SBP≤90頭暈、面色蒼白、手足冷厥、出冷汗、不安、神志恍惚，甚至昏倒，脈搏細(xì)速，休克狀態(tài)說明：OB（+）提示出血量在5ml/日以上；黑糞的出現(xiàn)說明出血量在50-70ml/日；胃內(nèi)蓄積血量達(dá)250-300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。出血持續(xù)或停止的判斷可根據(jù)下列表現(xiàn)來確定意識(shí)由模糊轉(zhuǎn)為清晰，心率由快轉(zhuǎn)慢，血壓升高至正常范圍，表示出血好轉(zhuǎn)或停止，反之則表示仍在出血腸鳴增加，不斷排暗紅色糞便也表示出血未止定期從檢測(cè)的胃管或三腔兩囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止從血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞容積及血漿尿素氮含量測(cè)定來了解出血是否停止（臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過3-4天者，提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血）嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)鑒別項(xiàng)目嘔血咯血出血基本病因消化性潰瘍、肝硬化、食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害、胃癌等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹不適或疼痛、頭暈、心悸、暈厥咳嗽、喉癢、胸悶、氣急等出血物性狀棕褐色、咖啡渣樣、有時(shí)混雜食物、常呈酸性鮮紅色、有氣泡與痰液、常呈堿性出血喉情況伴有黑糞有血絲痰、無黑糞（除非咯血在口腔內(nèi)再被吞下）病理生理反應(yīng)發(fā)熱脾臟縮小體位性低血壓血容量擴(kuò)張氮質(zhì)血癥失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化病因診斷胃鏡檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影X線鋇餐檢查臨床處理補(bǔ)液、輸血、抗休克大出血休克病人有時(shí)補(bǔ)晶體液比輸血更重要輸血指征：Hb＜7g/L、HR＞120次/分、收縮壓＜90mmHg每日液體量約2500～3000ml臨床處理（1）一般處理（12條）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理（暫）禁食病危通知（家屬簽字）留陪一人（家屬簽字）記24小時(shí)出入水量多參數(shù)監(jiān)護(hù)（BP、P、T、EKG）絕對(duì)臥床休息持續(xù)低流量吸氧建立2-3條靜脈通道患者出現(xiàn)昏迷狀態(tài)時(shí)要留置導(dǎo)尿中藥灌腸（或中藥直腸滴注）200ml2/日臨床處理（2）臨床處理（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑的用藥原則降門脈壓類藥物止血類藥物保護(hù)消化道粘膜類藥物抗生素類藥物擴(kuò)容類藥物營(yíng)養(yǎng)類藥物保肝類藥物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡類藥物其他的治療手段臨床處理（4）降門脈壓類藥物的應(yīng)用善寧（善得定）注射液：100ug/支1.善寧針100-200ugivst。2.善寧針100ug+5%葡萄糖液250mlivgttq4h（20滴/分或用輸液泵控制）。施（思）他寧注射液：3mg/支1.施他寧針3mg+5%葡萄糖液（或生理鹽水）500mlivgttq12h（14滴/分或用輸液泵控制）。2.必要時(shí)可抽取上述溶液50mlivst（沖擊）。臨床處理（5）止血類藥物的應(yīng)用正腎針20mg+生理鹽水250ml，sig30mlq2hpo凝血酶針2000U+生理鹽水20ml，sigq2hpo維生素K1針20-40mg，加液體靜滴，1-2次/日止血敏4.0+止血芳酸0.4+葡萄糖液250mlivgttqd垂體后葉素針10-20U+10%葡萄糖液100mlivgtt（必要時(shí)3-4小時(shí)重復(fù)使用，但高血壓、冠心病患者禁用）臨床處理（6）保護(hù)消化道粘膜藥物的應(yīng)用洛賽克針40mg+生理鹽水100mlivgttq12h富詩坦針40mg+生理鹽水100mlivgttq12h普爾太液250mlivgttq12h西咪替丁針0.4-0.6+5%葡萄糖液100mlivgttq12h瑞咪汀針0.4-0.6+5%葡萄糖液100mlivgttq12h洛賽克、富詩坦、西咪替丁、瑞咪汀等藥可加25%葡萄糖液（生理鹽水）20mlivq12h泰胃美針0.4+10%葡萄糖液100mlivgttqd臨床處理（7）抗生素類藥物的應(yīng)用頭孢曲松鈉針2.0+生理鹽水100mlivgttq12h頭孢噻肟鈉針2.0+生理鹽水100mlivgttq12h頭孢哌酮鈉針2.0+生理鹽水100mlivgttq12h臨床處理（8）擴(kuò)容類藥物的應(yīng)用706代血漿液500mlivgttqd低分子右旋糖酐液500mlivgttqd（≤1000ml/日）林格氏液液500mlivgttqd生理鹽水250-500mlivgttsos其他血漿代用品臨床處理（9）營(yíng)養(yǎng)類藥物的應(yīng)用同型血漿200-400mlivgttqod-qd同型全血200-400mlivgttqod-qd脂肪乳液250mlivgttqd人血白蛋白液50mlivgttqod-qd臨床處理（10）保肝、免疫調(diào)節(jié)劑類藥物的應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂針20ml甘利欣針100-200mg強(qiáng)力寧針80-120ml促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素針100-120mg威佳針120ug河山胸腺肽針100-120mg臨床處理（11）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥物的應(yīng)用維生素B、C、K類藥物的使用門冬氨酸鉀鎂針的使用鉀的補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，溶液濃度≤0.3%）氯、鈉的補(bǔ)充（生理鹽水100ml+10%氯化鈉針20mlivgttsos，濃度≤3%）臨床處理（12）其他的治療手段三腔兩囊管壓迫止血（止血成功率44-96%）胃鏡下食管硬化療法和靜脈套扎術(shù)止血（成功率＞90%）胃鏡下噴藥止血急診外科局部手術(shù)止血外科脾切+斷流術(shù)介入治療（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支撐器分流術(shù)--TIPSS）臨床處理（13）臨時(shí)醫(yī)囑的處理原則：必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血胃鏡檢查大或小肝功能乙肝六項(xiàng)（病原學(xué)檢查）電解質(zhì)（腎功能）B超或彩超（必要時(shí)做CT）臨床處理（14）胸透（片）心電圖血脂四項(xiàng)血凝四項(xiàng)甲胎蛋白（AFP）肝纖維化四項(xiàng)申請(qǐng)血漿、全血（根據(jù)出血量多少而定申請(qǐng)量）必要的皮試試驗(yàn)臨床處理的補(bǔ)充說明通常所指的六個(gè)通道6.善寧（思他寧）輸入管氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（約150-200mL），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（約70-80ml）,壓迫食管曲張靜脈注：持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引缺點(diǎn)：痛苦大、并發(fā)癥多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。食管粘膜壞死、心律失常等，由于不能長(zhǎng)期壓迫，停用后早期再出血率高中醫(yī)藥處理單味大黃每次服用生大黃粉3克（或相當(dāng)于生大黃3克之其他大黃制劑），每日3次，血止后停服二白一黃散白及、生大黃各等量，研末過細(xì)篩，裝瓶備用。取上藥粉5克，加云南白藥（或百寶丹）0.5克，3-4次/日，吞服。嘔血者禁食1-2日。服藥后大便5次/日以上，予黃連素0.3克/次，3次/日。大便潛血轉(zhuǎn)陰后繼用本藥粉1-2日。血止后用益胃湯、補(bǔ)中益氣湯（丸）調(diào)理五種大黃制劑五種大黃制劑（生大黃粉、生大黃片、精制大黃片、制大黃粉、大黃湯劑）五倍子煎劑每日以五倍子6克煎成100毫升，分3次服中醫(yī)其他療法止血散（人參、三七參、白及、黃連、云南白藥）中藥直腸滴入（大黃）：通腑泄?jié)?，排出腸道內(nèi)毒素參附注射液，參麥注射液，生脈注射液其他說明常見并發(fā)癥感染肝性腦病肝腎綜合征（