一例長期規(guī)律長期情緒-情緒生殖管道的長期隨訪

一例長期規(guī)律長期情緒-情緒生殖管道的長期隨訪

永久性假雙體畸形（pmd）是一種罕見的男性假雙體畸形。其特征為具有睪丸發(fā)育、表型正常的男性體內(nèi)存在一組無功能的子宮及輸卵管。該病自1939年為Nilson首先描述以來,迄今已報道150余例,現(xiàn)將該病綜述如下。1原因1.1抗苗勒管激素胚胎期第6周時,無論男性還是女性均發(fā)生兩套生殖管道,即中腎管(午菲管)和副中腎管(苗勒管),其分化受男性胎睪產(chǎn)生的激素調(diào)控。間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的睪酮及雙氫睪酮使中腎管保留并分化為附睪、輸精管及精囊。孕8～10周時,支持細(xì)胞產(chǎn)生的抗苗勒管激素(anti-mullerianhormone,AMH),又稱苗勒管抑制因子(MIF)使副中腎管退化成為睪丸、附睪附件。女性體內(nèi)無此兩種激素則中腎管退化,而副中腎管保留并發(fā)育成女性生殖管道(子宮,輸卵管,陰道上1/3)。胚胎分化敏感時期,AMH基因突變,AMH受體缺陷,AMH分泌缺乏均可造成苗勒管不能完全退化。1.2amh基因檢測AMH是一種糖蛋白,分子量140KDa,屬β-轉(zhuǎn)化生長因子超家族成員,具有調(diào)節(jié)細(xì)胞發(fā)育及分化,并使雄性胚胎苗勒管退化的作用。AMH基因位于19號染色體短臂(19p13.3),全長2.8kb,包括5個外顯子,編碼560個氨基酸,C端為活性作用端。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及免疫組織化學(xué)等方法檢測。在雄性,由睪丸未成熟的支持細(xì)胞分泌,在苗勒管退化過程中、胎兒期、兒童期直至青春前期,AMH分泌均保持高水平,青春期后迅速下降,成年后AMH分泌保持低水平。根據(jù)AMH水平,將該病分為兩大類,即AMH陽性組,其血漿AMH水平正常,病因在AMH受體。AMH陰性組,其血漿水平很低或不能測到,病因在AMH。近年來,已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)一些變異的AMH基因,其中一個重要的發(fā)現(xiàn)為Knebelmann報道的三例同胞兄弟患者,其第5外顯子2096位點(diǎn)發(fā)生無義突變由編碼谷氨酸的GAA突變?yōu)榫幋a終止密碼子的TAA,導(dǎo)致基因翻譯過程的提前終止。Loeff報道一例患者,其AMH基因第1外顯子第377位點(diǎn)由編碼精氨酸的CGG突變?yōu)榫幋a色氨酸TGG,影響了AMH二級結(jié)構(gòu)折疊的穩(wěn)定性。因此Loeff認(rèn)為AMH基因的大段缺失或插入及影響基因調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)錄、翻譯的點(diǎn)突變均可能導(dǎo)致該病。1.3amh受體基因AMH受體存在于支持細(xì)胞,胎兒及出生后卵泡顆粒細(xì)胞及胎兒苗勒管周圍間質(zhì)中。AMH通過其受體發(fā)揮作用,目前已明確是其Ⅱ型受體。人類AMHⅡ型受體基因總長7.6kb,位于12號染色體長臂(12q12～q13),有11個外顯子。大約半數(shù)患者AMH水平及基因均正常,提示病因可能在靶器官受體對AMH的抵抗。目前關(guān)于AMH受體的研究尚不多,Imbeaud報道一例患者其AMH受體基因發(fā)生剪接突變導(dǎo)致AMH受體對AMH不敏感。Lindenman等推測AMH受體基因缺失及發(fā)生受體失活的突變與PMDS有關(guān)。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展及研究的深入,上述假說會得到進(jìn)一步驗(yàn)證。1.4同患也有常染色體隱性遺傳PMDS具有家族傾向,并有12例同胞兄弟同患該病的報道,它也可發(fā)生于同卵雙生兄弟,同父異母兄弟,堂兄弟及舅舅與外甥之間,提示該病可能為性連鎖的常染色體隱性遺傳。2睪丸的解剖結(jié)構(gòu)PMDS臨床表現(xiàn)缺乏特異性,患者多以單側(cè)或雙側(cè)隱睪及腹股溝斜疝就診。Hutoson認(rèn)為睪丸下降的第二階段由AMH調(diào)控,而第三階段由雄激素調(diào)控。PMDS患者雖其雄激素分泌正常,但由于AMH缺乏,睪丸常位于腹腔內(nèi)。而苗勒管結(jié)構(gòu)亦可阻礙睪丸下降至陰囊。根據(jù)其解剖特點(diǎn)將其分為3類。第一型為男性型,亦稱腹股溝斜疝型。表現(xiàn)為一側(cè)腹股溝斜疝,疝內(nèi)容物為子宮及同側(cè)輸卵管。第二型表現(xiàn)為一側(cè)腹股溝斜疝及對側(cè)隱睪,除具備第一型特征外,對側(cè)睪丸及輸卵管自腹膜外越過中線進(jìn)入腹股溝疝囊內(nèi),稱為睪丸橫過異位。第三型亦稱女性型,表現(xiàn)為雙側(cè)睪丸均不能觸及,子宮位于盆腔內(nèi),雙側(cè)睪丸包埋于子宮闊韌帶中,位置與卵巢相似。所有患者其輸精管與子宮側(cè)壁緊密相連,并沿宮頸走行。通過逆行尿道造影及排尿期膀胱尿道造影證實(shí),子宮未與膀胱尿道相通,僅部份宮頸與尿道相連,但不引起尿道與射精管道梗阻。3睪丸的染色體核型檢測,應(yīng)根據(jù)性別指PMDS患者多以隱睪及腹股溝斜疝就診,術(shù)前常不能確診。如隱睪或腹股溝斜疝合并可疑腫物及術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸橫過異位均應(yīng)考慮PMDS可能。為明確診斷術(shù)中應(yīng)行睪丸活檢,并行染色體核型測定。其診斷要點(diǎn)包括表型正常男性,第二性征正常,體內(nèi)存在無功能的子宮及輸卵管。染色體核型46XY,性腺為睪丸,睪酮分泌正常。PMDS需與混合性生殖腺發(fā)育不全相鑒別,后者外生殖器呈現(xiàn)兩性,單側(cè)睪丸,對側(cè)線型性腺,染色體核型45X/46XY。4睪丸的切除PMDS患者常于手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn),因此Guerrier提出分期處理方案。即先行睪丸活檢,疝修補(bǔ)及將睪丸、苗勒管結(jié)構(gòu)置于盆腔,待診斷明確后行二期手術(shù)將睪丸引降固定于陰囊內(nèi),以最大限度保留睪丸功能。目前在苗勒管結(jié)構(gòu)的處理上仍存在分歧。有些作者認(rèn)為保留苗勒管結(jié)構(gòu)不利于睪丸引降,但多數(shù)作者認(rèn)為應(yīng)盡可能保留苗勒管結(jié)構(gòu),其理由為迄今尚未見患者苗勒管惡變的報道,而且切除苗勒管結(jié)構(gòu)增加了睪丸血供損傷的危險性。若精索長度足以使睪丸降至陰囊應(yīng)將苗勒管結(jié)構(gòu)置于原位。如果苗勒管結(jié)構(gòu)阻礙睪丸引降則應(yīng)將其切除。具體術(shù)式多采用Guerrier提出的方法。手術(shù)要點(diǎn)包括將輸卵管于近端切除,保留傘端與附睪相連,以游離睪丸。從子宮側(cè)壁游離輸精管時應(yīng)注意保護(hù)輸精管與子宮肌層間的血管蒂,切除子宮體保留一部分宮頸,以減小輸精管損傷的可能性。如精索較短,可行精索血管離斷,若睪丸仍不能降至可觸及的位置時則行睪丸切除。而異位睪丸可將其通過陰囊中隔固定于對側(cè)陰囊內(nèi)。5睪丸活檢和睪丸惡變的關(guān)系PMDS患者男性化過程正常,但生育能力多受影響。絕大多數(shù)成年患者表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征,生殖細(xì)胞完全缺乏。而Berkmen報道2例成年患者精子數(shù)量為每毫升250萬及300萬,但精子活動度為0級。Loeff報道2個月嬰兒患者行睪丸活檢提示生殖細(xì)胞正常,而青春期前患者睪丸活檢示彌漫性功能低下。Willy發(fā)現(xiàn)AMH對早期精子的形成和成熟具有調(diào)節(jié)作用。Fenichel等發(fā)現(xiàn)精液AMH濃度無法測出的患者,其睪丸活檢無精子形成;而精液AMH濃度在10～68.5pmol/L的男子,其睪丸活檢發(fā)現(xiàn)有精子形成。因此AMH和精子形成有密切關(guān)系。患者隱睪存在惡變可能且均發(fā)生于成年后。Berkmen總結(jié)88例患者睪丸腫瘤發(fā)生率為18%。Easth