慢性心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融術(shù)治療進(jìn)展

慢性心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融術(shù)治療進(jìn)展

導(dǎo)管融合術(shù)的心室振動(dòng)已存在近20年，尤其是在近10年中不斷發(fā)展和成熟。環(huán)肺靜脈融合電壓是導(dǎo)管融合術(shù)治療室驚慌失措的主要技術(shù)。相對(duì)于陣發(fā)性房顫較清晰地消融策略,如何提高慢性房顫[包括持續(xù)性(persistent)和持久性(long-standingpersistent)房顫]導(dǎo)管消融的療效仍是一大挑戰(zhàn)。1慢性室動(dòng)脈痙攣的基本形成1.1肺靜脈內(nèi)公共隔離診斷術(shù)后療效評(píng)定肺靜脈及其口部的心房組織在房顫的發(fā)生與維持中起著重要作用,圍繞肺靜脈前庭的消融是房顫消融的基石,對(duì)于慢性房顫也是如此。隨機(jī)對(duì)照研究顯示,應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)輔助的環(huán)肺靜脈解剖消融治療慢性房顫,術(shù)中不評(píng)價(jià)是否到達(dá)肺靜脈電隔離,而只評(píng)價(jià)消融部位和/或消融線內(nèi)雙極心內(nèi)膜電圖幅度的下降,手術(shù)的有效性較低,提示慢性房顫環(huán)肺靜脈消融的終點(diǎn)也應(yīng)是肺靜脈電隔離。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,環(huán)肺靜脈消融線靠近心房側(cè),即較大范圍的環(huán)肺靜脈消融可以提高房顫消融的有效性,對(duì)于陣發(fā)性和慢性房顫均是如此,但對(duì)提高慢性房顫消融治療的有效性更顯著。三維標(biāo)測(cè)與圖像融合技術(shù)的結(jié)合可以更準(zhǔn)確地識(shí)別和理解不同個(gè)體間的解剖變異,完成個(gè)體化環(huán)肺靜脈消融線,可提高消融治療房顫的有效性。大范圍環(huán)肺靜脈消融提高手術(shù)有效性的可能機(jī)制包括:(1)可以隔離更多的起源于肺靜脈及其前庭部位的異位興奮灶;(2)對(duì)更多的房顫維持“基質(zhì)”進(jìn)行改良,因?yàn)榉戊o脈口及其前庭部的心房肌在房顫的發(fā)生和維持中起著重要的作用;(3)心房的自主神經(jīng)叢(ganglionatedplexi)主要分布于心外膜,在心房和肺靜脈前庭交界處分布最為密集,應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管經(jīng)心內(nèi)膜消融自主神經(jīng)叢是可行的,大范圍環(huán)肺靜脈消融線從“解剖上”經(jīng)過神經(jīng)叢相對(duì)應(yīng)的心內(nèi)膜面。1.2撕裂電位區(qū)域房顫時(shí)在心內(nèi)膜可記錄到復(fù)雜碎裂心房電位(complexfractionatedatrialelectrograms)的部位常常是緩慢傳導(dǎo)區(qū)或電解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜處,是形成房顫多波折返的重要支點(diǎn)部位,Nademanee等發(fā)現(xiàn)在這些部位消融可以終止和預(yù)防房顫。碎裂電位區(qū)域常位于左房前壁、左心耳基底部、肺靜脈口部、左房頂部、左房后下壁靠近二尖瓣環(huán)處以及冠狀靜脈竇口周圍。隨機(jī)對(duì)照研究提示,在大范圍環(huán)肺靜脈消融電隔離基礎(chǔ)上行碎裂電位消融,可以提高慢性房顫消融的成功率,但并不提高陣發(fā)性房顫消融的成功率。經(jīng)典碎裂電位的定義是,在雙極電圖上電位的幅度<0.5mV,有3個(gè)以上“波折”組成的心房電位時(shí)程>50ms,沒有等電位線的連續(xù)心電活動(dòng)。Narayan等應(yīng)用單相動(dòng)作電位記錄技術(shù)對(duì)碎裂電位進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)根據(jù)上述定義確定的碎裂電位多數(shù)情況下(67%)反映的不是局部心房電活動(dòng),提示現(xiàn)有的確定碎裂電位標(biāo)準(zhǔn)特異性較差,降低了碎裂電位消融的效率。有研究顯示記錄到碎裂電位的部位與心臟自主神經(jīng)的分布相近,在可以記錄到碎裂電位的部位行高頻心臟自主神經(jīng)刺激,通過心臟迷走反射情況決定是否消融,是否可提高碎裂電位消融的有效性還需要進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。1.3尖瓣用戶線、前房后壁、前壁線機(jī)構(gòu)的選擇附加線的消融可以提高慢性房顫消融的成功率。Willems等研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上增加左房頂部和二尖瓣環(huán)狹部消融線可明顯提高手術(shù)成功率。Fassini等的隨機(jī)對(duì)照研究也提示增加二尖瓣狹部線可以提高慢性房顫的有效性。Calo等報(bào)道在環(huán)肺靜脈消融電隔離的基礎(chǔ)上增加右房后壁和間隔部連接上下腔靜脈的消融線,可以降低慢性房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)率,三尖瓣狹部線性消融是否可以提高慢性房顫手術(shù)的有效性還沒有共識(shí)。線性消融的終點(diǎn)是跨線雙向傳導(dǎo)阻滯,左房頂部的消融線較易到達(dá)消融終點(diǎn),為了避免損傷食管,左房頂部的消融線不要太靠后。為了提高二尖瓣狹部線性消融的成功率多數(shù)情況下需要心內(nèi)膜和心外膜(冠狀靜脈竇)聯(lián)合消融,并且消融線不要太低,因?yàn)樵绞强拷跔铎o脈竇遠(yuǎn)端在心外膜跨過消融線的肌性組織越少。2房顫時(shí)的異質(zhì)元素觸發(fā)灶(triggers)在陣發(fā)性房顫的發(fā)生中起著重要的作用,其中多起源于肺靜脈。對(duì)于慢性房顫患者來說,肺靜脈電隔離作為環(huán)肺靜脈消融的終點(diǎn)可以提高手術(shù)的有效性,提示起源于肺靜脈的興奮灶在慢性房顫的發(fā)生和維持中也起著重要作用。肺靜脈外異位興奮灶在慢性房顫中也起著重要作用,在一個(gè)多中心研究中,987例房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù),266(27%)例有起源于左心耳的異位興奮灶,其中218例(82%)為慢性房顫。房顫消融術(shù)后的房撲和房速可能為消融線沒有完全阻滯所致,但在慢性房顫消融中常發(fā)現(xiàn)一種房速被成功消融后一個(gè)心動(dòng)周期又轉(zhuǎn)為另外一種,提示這些局灶性或大折返性房速原來已存在,也是房顫發(fā)生和持續(xù)的驅(qū)動(dòng)或觸發(fā)機(jī)制之一,只是被前一種房速重整或拖帶而掩蓋。應(yīng)用頻譜分析技術(shù)可以證明,部分房速在房顫時(shí)已存在。除左心耳外,另外一個(gè)常見肺靜脈外異位興奮灶的起源部位是上腔靜脈,但房顫時(shí)如何確定左心耳或上腔靜脈是異位興奮灶的起源部位還較困難。房顫時(shí)某一部位所記錄到的電活動(dòng)頻率快,提示該部位心肌組織不應(yīng)期較短,并非一定是異位興奮灶起源部位,竇律下異丙腎上腺素或腺苷的應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)潛在異位興奮灶。Higuchi等發(fā)現(xiàn)上腔靜脈肌袖較長(>30mm)且腔靜脈電位幅度高(>1.0mV),提示上腔靜脈為房顫的觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)灶(敏感性100%,特異性94%)。如果異位興奮灶起源于上腔靜脈,應(yīng)行上腔靜脈電隔離,有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)左心耳異位興奮灶行心耳電隔離優(yōu)于局灶消融,但左心耳電隔離可能會(huì)影響心耳的收縮功能,對(duì)于電隔離后左心耳排空能力下降的患者是否需要長期抗凝治療還有待于進(jìn)一步的研究。3房顫的終止和復(fù)發(fā)由于慢性房顫的復(fù)雜性,為了提高消融的成功率目前多采用復(fù)合消融方案,又稱個(gè)體化遞進(jìn)式方案。即在大范圍環(huán)肺靜脈消融電隔離的基礎(chǔ)上,增加左房頂部線,然后行碎裂電位和二尖瓣狹部消融,并對(duì)術(shù)中的房撲、房速進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。慢性房顫復(fù)合消融策略的終點(diǎn)目前仍有爭議,O’Neill等的研究提示如果通過消融可以終止房顫,包括直接轉(zhuǎn)為竇律、或轉(zhuǎn)為房撲、房速后經(jīng)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)消融轉(zhuǎn)為竇律,預(yù)示術(shù)后復(fù)發(fā)率低,即使復(fù)發(fā)二次消融后也可長期維持竇律,且多數(shù)復(fù)發(fā)的心律失常為房撲和房速。但Elayi等研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合消融策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫的方式與長期竇律的維持無關(guān),該研究注意到在消融過程中房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉克俚幕颊?其復(fù)發(fā)的心律失常多為房速,否則復(fù)發(fā)的心律失常類型則多為房顫,該研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于局灶性房速的成功消融有助于竇律的長期維持,對(duì)大折返性房速的成功消融卻無類似作用。復(fù)合式或個(gè)體化消融方案是治療慢性房顫的趨勢(shì),但是如何針對(duì)不同的患者選擇個(gè)體化的消融策略,在提高消融慢性房顫有效性的同時(shí),減少不必要的心房損傷、降低手術(shù)并發(fā)癥、減少手術(shù)操作和時(shí)間仍需要進(jìn)一步的探索。4慢性房顫和左病房有些陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作多年以后仍為陣發(fā)性,但部分則很快進(jìn)展為持續(xù)性,合并糖尿病、心衰以及老齡是影響房顫再發(fā)和逐漸進(jìn)展為持續(xù)或永久性房顫的重要影響因素。Miyazaki觀察到房顫消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)樾姆颗c肺靜脈之間電傳導(dǎo)恢復(fù),而晚期復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈外異位興奮灶,這些研究提示房顫是一個(gè)進(jìn)展性疾病。慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率低于陣發(fā)性房顫,陣發(fā)性房顫是整個(gè)房顫病程的早期,房顫的持續(xù)時(shí)間越長、左心房越大是慢性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。隨著房顫病程的延長和左心房增大,心房纖維化程度逐漸加重和電活動(dòng)幅度的下降(心內(nèi)膜和體表心電圖),均是房顫疾病進(jìn)展的表現(xiàn)。Oakes等應(yīng)用延遲增強(qiáng)磁共振技術(shù)對(duì)心房纖維化的程度進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)慢性房顫與陣發(fā)性房顫相比心房纖維化程度較重,而心房纖維化程度與房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率成正比,這部分可以解釋為什么慢性房顫導(dǎo)管消融的復(fù)發(fā)率高于陣發(fā)性房顫。近來一些研究提示,房顫患者基礎(chǔ)狀態(tài)下心房N端腦鈉肽(BNP)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的升高與消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)