主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病歷模板

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病歷模板病歷模板：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病歷

患者姓名：

性別：

年齡：

主訴：心悸、氣短、乏力

現(xiàn)病史：

患者X年前開始出現(xiàn)心悸、氣短、乏力癥狀，逐漸加重。近期活動(dòng)耐力明顯下降，出現(xiàn)心悸、氣促甚至輕度胸悶等癥狀。就診前已服用利尿劑并暫時(shí)緩解，但癥狀反復(fù)出現(xiàn)，故到本院尋求進(jìn)一步治療。

既往史：

1.高血壓病史：X年，未持續(xù)規(guī)范用藥。

2.冠心病病史：X年，未進(jìn)行相關(guān)治療。

3.其他：無。

個(gè)人史：

1.吸煙史：有/無，吸煙（起始時(shí)間，每天數(shù)量）年，戒煙（起始時(shí)間）年。

2.飲酒史：有/無，飲酒（起始時(shí)間，每周數(shù)量）次，已戒酒（起始時(shí)間）年。

3.藥物過敏：無。

家族史：

1.心血管疾病家族史：有/無（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）。

體格檢查：

一般狀況：意識(shí)清楚，精神尚可。

皮膚黏膜：皮膚無黃染，黏膜無貧血表現(xiàn)。

全身浮腫：無。

發(fā)育指標(biāo)：生長(zhǎng)發(fā)育正常。

體位、步態(tài)：正常。

心肺腹檢查：詳細(xì)描述相關(guān)體征（心音、雜音、肺部啰音等）。

頸部：頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無壓痛。

下肢水腫：無。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)正常/異常（具體數(shù)值）。

肝功能：（如有必要，列明具體項(xiàng)目和結(jié)果）

腎功能：（如有必要，列明具體項(xiàng)目和結(jié)果）

電解質(zhì)：（如有必要，列明具體項(xiàng)目和結(jié)果）

心肌酶譜：（如有必要，列明具體項(xiàng)目和結(jié)果）

心電圖：（如有必要，列明具體結(jié)果）

胸部X線：（如有必要，列明具體結(jié)果）

心臟超聲心動(dòng)圖：（如有必要，列明具體結(jié)果）

其他檢查（如有必要）：（列明具體項(xiàng)目和結(jié)果）

診斷：

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（病情分級(jí)，例如輕度/中度/重度）

冠心病（疑似/確診）

高血壓?。ㄒ伤?確診）

治療計(jì)劃：

1.進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：如心導(dǎo)管檢查、冠狀動(dòng)脈造影等。

2.藥物治療：包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、心臟功能增強(qiáng)劑等。

3.食物和運(yùn)動(dòng)控制：限制鈉鹽攝入、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。

4.手術(shù)治療：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)/修復(fù)術(shù)等（如果適用）。

5.緊急情況處理：如出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭等應(yīng)急情況時(shí)，及時(shí)應(yīng)對(duì)。

隨訪計(jì)劃：

患者需定期隨訪，監(jiān)測(cè)病情及評(píng)估治療效果。建議每月/季度/半年復(fù)診一次，視病情調(diào)整隨訪頻率。

備注：

此病歷僅供參考