快速性心律失常射頻消融術(shù)治療的現(xiàn)狀與展望

快速性心律失常射頻消融術(shù)治療的現(xiàn)狀與展望

導(dǎo)管碎石消融術(shù)（rcca）用于治療快速性心律失常，已經(jīng)使用了10多年。從最初的室內(nèi)分離運動到現(xiàn)在受廣泛關(guān)注的室內(nèi)分離運動的心房線性骨折治療，臨床應(yīng)用的范圍也越來越大。這是介入性心臟病學(xué)的一個重要分支。我院自1993年2月第一例左側(cè)旁道射頻消融成功以來,已經(jīng)熟練開展多種快速性心律失常RFCA治療。心律失常類型包括:(1)預(yù)激旁道引起的AVRT、PJRT、Mahaim纖維引起的AVRT;(2)AVN雙、多徑路引起的AVNRT;(3)持續(xù)性房速,非陣發(fā)性房速房撲特發(fā)性室速頑固性室早(7)器質(zhì)性心臟病室速(ARVD性室速、心肌病室速、心梗后室速);(8)房顫(房室結(jié)阻斷和改良)?，F(xiàn)將目前RFCA現(xiàn)狀和展望做一簡要介紹。1監(jiān)獄室傳導(dǎo)阻滯RFCA治療已非常成熟,已公認對頻發(fā)的病例可作為首選療法。對各種房室旁路的認識,如PJRT的慢傳導(dǎo)旁道、Mahaim纖維旁道等的解剖和電生理特性都有了進一步的提高。旁道的定位一般分為左、右游離壁和間隔旁道三種射頻消融治療的總成功率在95%以上。消融途徑有:逆行主動脈途徑心室側(cè)消融(左側(cè)旁道),逆行主動脈途徑心房側(cè)消融(左側(cè)旁道),經(jīng)靜脈途徑心房側(cè)消融(右側(cè)旁道),經(jīng)靜脈穿間隔途徑心房側(cè)消融(左側(cè)旁道)。標測方法目前國內(nèi)外都主要以激動提前為主要標準,已不強調(diào)旁道電位。左側(cè)旁道成功率>98%。嚴重并發(fā)癥小于1%,其它并發(fā)癥(血腫等)約5%。右側(cè)旁道成功率仍較左側(cè)旁道稍低,特別是右側(cè)游離壁旁道,成功率約為90%,并發(fā)癥少見。后間隔旁道標測困難,但成功率并不低。前間隔和中間隔旁道比較容易阻斷,復(fù)發(fā)率在5%左右,二次消融也容易成功,隨著經(jīng)驗的積累,房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率已大大下降。目前,仍有部分病例反復(fù)消融不能成功,是否為特殊部位的旁道,如心中靜脈、右心耳、心外膜?對這些病例仍需外科手術(shù)解決。2慢徑消解的特點國內(nèi)AVNRT約占PSVT病例的30%,國外約為60%。房室結(jié)雙徑路是AVNRT的基礎(chǔ)已獲公認。RFCA阻斷任一條徑路均可根治AVNRT?？鞆娇拷娣渴医Y(jié),消融快徑的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率大于8%,已不被采用。慢徑位于三尖瓣環(huán)低位間隔處,靠近冠狀竇口,向上走行至位于Koch三角頂部的真房室結(jié)處。慢徑消融較安全,目前普遍采用的消融慢徑方法的關(guān)鍵點仍然是:(1)消融電極位于冠狀竇口與希氏束電極之間的中下部;(2)紀錄到碎裂低幅的A波和大V波;(3)發(fā)放射頻電流時有交界區(qū)反應(yīng)?？偟某晒β食^95%,復(fù)發(fā)率5%～10%,二次消融容易成功。AVB發(fā)生率約為1%。3臨床循環(huán)用藥已經(jīng)明確,典型房撲為激動在右心房內(nèi)的逆鐘向環(huán)形折返,左房為被動激動。該環(huán)形折返沿右房間隔由下至上到達右房上部,然后沿右房側(cè)壁由上至下。其轉(zhuǎn)折區(qū)由右房后下部、下腔靜脈開口、冠狀竇口和三尖瓣環(huán)的后間隔區(qū)組成。為環(huán)形折返的緩慢傳導(dǎo)區(qū),也是最容易用RFCA方法阻斷該大折返環(huán)的部位。目前多采用在三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間的峽部行線性消融的方法治療房撲。最初以放電中房撲的終止和之后不能誘發(fā)為終點,成功率雖高,但復(fù)發(fā)率高達20%。隨著右房多極導(dǎo)管的應(yīng)用(HALO導(dǎo)管),得以清晰明確的判斷右房激動順序和房撲時的折返情況。因此,近來多提倡采用以峽部傳導(dǎo)確切被阻斷為消融終點,成功率大于90%,復(fù)發(fā)率小于10%。該方法可以在不誘發(fā)房撲,而在心房S1S1刺激下釋放RF電流,方法簡便,指標明確,不失為房撲RFCA中的一大進展。房撲消融后,無論消融前有無房顫,消融后均可能發(fā)生房顫,發(fā)生率25%。消融前有房顫發(fā)作者,術(shù)后房顫發(fā)生率更高。部分術(shù)前房顫由房撲誘發(fā)者,房撲消融者房顫可消失。4房速標測方法的優(yōu)化最常見的機理是局灶性的折返或觸發(fā)激動。多為持續(xù)性或呈無休止型,RFCA為最好的治療方法。常見的病灶部位在右房終末嵴、左房肺靜脈周圍、兩房的心耳部,雙大頭電極順序標測仍是目前常用的方法,標測時局部電位應(yīng)較體表P波提前30ms以上,成功率達90%。國內(nèi)主要消融右房房速,對左房房速的消融成功率仍較低。三維電磁標測方法的出現(xiàn)可望進一步簡化AT的標測和提高消融的成功率。先天性心臟病及修補術(shù)后,圍繞解剖障礙也可形成大折返導(dǎo)致房速(也稱為不典型房撲),消融的關(guān)鍵是標測折返環(huán)的出口,成功率75%左右。5心梗后療效判定目前,VT的消融還只局限在能被誘發(fā)的單形性室速。單形VT的QRS形態(tài)變化小,提示室速的起源或折返區(qū)域較局限,易于導(dǎo)管的標測和消融。此外,VT時患者的血流動力學(xué)應(yīng)比較穩(wěn)定或患者能夠耐受。能夠通過RFCA治療的VT有以下幾種:(1)右室流出道(RVOT)室速:以往認為均為特發(fā)性,但已有報告部分心臟手術(shù)后和致心律失常性右室發(fā)育不良的室速也可發(fā)生在RVOT部位。發(fā)生機理認為是觸發(fā)自律性,交感神經(jīng)興奮或細胞內(nèi)鈣離子增高為促發(fā)因素。VT常呈反復(fù)性或持續(xù)性,發(fā)作時心電圖特點是QRS呈左束支阻滯圖形或電軸下垂或右偏。一般病例可長期口服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑預(yù)防發(fā)作。藥物無效、發(fā)作癥狀明顯者可采用RFCA治療。標測方法為激動和起搏標測兩種,消融治療的成功率約90%。部分病例起源點在室間隔深部,射頻能量難以達到。最嚴重的并發(fā)癥是心臟穿孔和心包填塞。(2)左室特發(fā)性室速:發(fā)生機理為局限于左室低位間隔區(qū)浦氏纖維部分的折返。VT多為持續(xù)性,癥狀可以很嚴重,但未見猝死的報告。發(fā)作時心電圖特點是QRS呈右束支阻滯圖形和電軸左偏或向上。多數(shù)病例對異搏定敏感。RFCA時主要應(yīng)用VT發(fā)作中的激動標測,強調(diào)消融靶點處電位提前和起始部有高頻低幅碎裂電位(浦氏電位),國外報告成功率為85%左右,國內(nèi)為90%～95%,復(fù)發(fā)率7%～15%。主要的并發(fā)癥是主動脈瓣和二尖瓣的損傷發(fā)生率大約2%。(3)束支折返性室速:在非缺血性心臟病的病理性VT中這種類型占30%以上,最常見于擴張性心肌病。發(fā)生機理已證實為希浦氏系統(tǒng)內(nèi)的大折返,中至重度希浦氏系統(tǒng)病變是形成束支折返性室速的先決條件,多數(shù)折返方式為激動沿右束支前傳而從左束支逆?zhèn)?產(chǎn)生呈CLBBB圖形的心動過速。因此,消融右束支可有效阻斷折返環(huán)路,使之得到根治。消融方法為大頭電極跨三尖瓣環(huán)進入右室,記錄到右束支電位后釋放射頻電流,心動過速中止和竇律時體表心電圖出現(xiàn)CRBBB圖形為成功的標志。自1989年Langberg首例報告以來,已有近百例的報告,成功率達100%。近年也有消融左束支的報告。消融后部分病例需要安裝永久心臟起搏器。(4)病理性VT(冠心病VT):在美國,冠心病心肌梗死是單形性病理性室速的最常見原因,國內(nèi)的發(fā)病率較低。發(fā)生機理為陳舊梗死心肌疤痕周圍存活心肌內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的大折返。藥物療效往往不好。導(dǎo)管消融對于部分易于誘發(fā)、單形、發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定的病例是可行的方法。但是直到目前仍然沒有成熟的方法。理論上講,成功消融靶點的部位應(yīng)該在VT折返環(huán)的中心或出口處,但現(xiàn)在采用的激動標測(最早心室激動、持續(xù)電活動、舒張中期電位)和起搏標測(12導(dǎo)圖形一致、隱匿拖帶)的方法難以確定。此外,由于折返環(huán)路可以位于室壁內(nèi)或心外膜,而RF電流損傷范圍局限和表淺,故難以充分破壞折返區(qū)。因此,缺乏有效的特異的標測方法以及射頻電流損傷范圍較局限是成功率低和復(fù)發(fā)率高的主要原因。根據(jù)美國4個中心123例心梗后VT消融結(jié)果,成功率72%,隨訪9～25個月,復(fù)發(fā)率17%;嚴重并發(fā)癥3%,包括心臟穿孔、中風(fēng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。目前在研究的新的消融能源、特殊標測和消融電極以及標測系統(tǒng)等(如微波電流、灌注消融電極、球形標測電極、三維電磁標測系統(tǒng))可望在今后對于心梗后VT的消融提供有效的手段。6肺靜脈節(jié)段電隔離(1)房室結(jié)改良和阻斷術(shù):慢性房顫伴快心室率,病人癥狀明顯,或出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn),藥物不能控制者,可考慮RFCA改良和阻斷房室結(jié)來減慢心室率,以改善心功能或消除癥狀。一般可先采用阻斷慢徑改良房室結(jié)的方法,成功率約75%～90%,但即刻和隨訪中有20%的病例出現(xiàn)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,需植入人工心臟起搏器。對于改良房室結(jié)失敗的病例而又無其它方法可供選擇時,可考慮消融阻斷房室結(jié)以上的病例消融后可造成穩(wěn)定的三度阻滯伴交界性逸搏心律,但仍需常規(guī)安裝起搏器(頻率應(yīng)答型較理想)。心室率控制后可有效改善心功能,并使擴大的心臟縮小。但上述方法不能消除房顫及其栓塞并發(fā)癥,仍需長期抗凝治療,且病人將長期依賴起搏器。因此,我們認為房室結(jié)阻斷術(shù)只能作為一種不得已的最后治療手段。(2)肺靜脈節(jié)段電隔離:以法國Haissaguerre實驗室為代表,是目前應(yīng)用廣泛的電生理指導(dǎo)下的消融方法,主要針對觸發(fā)機理為主的房顫。但Trigger-dominant對陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫,電隔離后控制和消除房顫的成功率在60%～80%之間。仍存在一些問題是:(1)房顫的復(fù)發(fā)率高達30%～50%,從而需要進行二次電隔離;(2)根據(jù)目前的資料,12%～21%局灶性房顫為肺靜脈起源,因此經(jīng)驗的全部肺靜脈電隔離策略顯然不適合;(3)肺靜脈狹窄依然是限制這一技術(shù)發(fā)展的主要并發(fā)癥,盡管隨著冷水消融電極的廣泛應(yīng)用和強調(diào)開口部消融,但嚴重肺靜脈狹窄者仍然有3%。(3)房顫肺靜脈左房線性消融術(shù):即所謂的“大環(huán)消融”,對于觸發(fā)機制為主的房顫和房顫基質(zhì)為主的房顫均有效。在2004年HeartRhythm年會上,Pappone報告了采用Karto指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈左房線消融的臨床結(jié)果,平均隨訪(31±17)月,無房顫復(fù)發(fā)的為88%,其中陣發(fā)性房顫91%,持續(xù)性房顫85%,并發(fā)癥為心包填塞0.1%、中風(fēng)0.1%、切口性房速5%。目前資料顯示,采用這一方法治療房顫的成功率高于肺靜脈節(jié)段電隔離。但需要特殊標測儀器及心房的損傷范圍廣,有食管心房瘺造成死亡的嚴重并發(fā)癥等等問題有待解決。(4)超聲引導(dǎo)下的近肺靜脈開口部心房環(huán)狀消融:即所謂的“小環(huán)消融”,為2003年由美國Cleveland電生理中心的Natale等首先報告,在2004年HeartRhythm年會上,他們總結(jié)了391例的消融結(jié)果,其中特發(fā)性房顫194例(50%)、器質(zhì)性心臟病房顫197例(50%)在心內(nèi)超聲指導(dǎo)下行4個肺靜脈開口部心房(距離肺靜脈開口0.5