射頻消融治療快速心律失常的研究進(jìn)展

射頻消融治療快速心律失常的研究進(jìn)展

1987年，這一快速心力衰竭的報(bào)道首次出現(xiàn)。中國從1991年開始這項(xiàng)工作，并在全國范圍內(nèi)取得了迅速的進(jìn)展。至今接受消融的病例已逾數(shù)萬。治療的范圍已從室上性心動過速擴(kuò)展到室速和房顫。對室上性心動過速的消融成功率已達(dá)96%以上。局灶房顫消融也在部分醫(yī)院開展,對合適病例的消融成功率可達(dá)70%。以下就射頻消融的適應(yīng)證和不同類型快速心律失常的特點(diǎn)及其消融簡述如下。1選擇適宜的心律失常臨床治療效果確切的適應(yīng)證包括:預(yù)激綜合征合并心房顫動(房顫)、房室旁路折返性心動過速(AVRT)、房室結(jié)折返性心動過速(AVJRT)、房性心動過速(房速)、典型房撲、特發(fā)性室性心動過速(特發(fā)室速)。其他可能適合消融的心律失常包括:不適當(dāng)竇性心動過速、非典型房撲、手術(shù)切口折返性房性心動過速。此外,對于那些藥物治療無效的頻發(fā)房性期前收縮和頻發(fā)室性期前收縮患者,若癥狀嚴(yán)重影響生活也可以考慮消融治療。兒童射頻消融的適應(yīng)證與成人不同,選擇病例時(shí)不但需考慮心律失常的類型,還要考慮心律失常的自然病程以及導(dǎo)管操作和放射線對兒童可能造成的損害。年齡過小者(<4歲)應(yīng)盡量避免消融。2心動過速國家火車間絕大多數(shù)情況下AVRT發(fā)作時(shí)心房的電沖動經(jīng)房室結(jié)和希氏束下傳心室,然后經(jīng)房室旁路逆?zhèn)餍姆啃纬森h(huán)形折返,即所謂順向折返。心動過速時(shí)QRS波呈室上性,即與竇性心律時(shí)相同。少數(shù)情況下這一折返的方向正好相反。即由房室結(jié)逆?zhèn)餍姆慷膳月非皞餍氖?。后者由于?jīng)旁路激動心室,因此心動過速時(shí)QRS波寬大畸形,形成所謂逆向折返。射頻消融時(shí)能量經(jīng)導(dǎo)管傳遞至旁路所在部位,使旁路凝固變性失去傳導(dǎo)以達(dá)到治療目的。AVRT患者不發(fā)作時(shí)的心電圖可以有預(yù)激(預(yù)激綜合征)或無預(yù)激(隱匿性旁路)。心動過速發(fā)作時(shí)的P波在QRS之后,兩者之間有間距,這與AVJRT不同。某些藥物或者迷走神經(jīng)刺激可能終止心動過速發(fā)作,但不會減慢心率。3射頻消解的心動過速AVJRT的折返環(huán)路在房室交界區(qū)。這類患者的房室交界區(qū)存在雙徑,即快徑和慢徑。正常情況下激動由快徑下傳心室,AVJRT時(shí)激動由慢徑從心房下傳心室,在到達(dá)心室前經(jīng)快徑折返心房,在到達(dá)心房前又經(jīng)快徑下傳心室,如此反復(fù)形成心動過速即所謂常見型AVJRT。少數(shù)情況下折返途徑正好相反形成所謂少見型AVJRT。射頻消融主要針對慢徑而保留快徑。消融過程倘若傷及快徑可能造成房室傳導(dǎo)阻滯,這也是房室結(jié)改良的可能并發(fā)癥。AVJRT患者不發(fā)作時(shí)心電圖正常。心動過速時(shí)P波多與QRS波重疊而分辨不清,有時(shí)逆行P波重疊在QRS波上形成所謂假性q波、r′波或s波。這些改變最易在下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和V1導(dǎo)聯(lián)中見到。某些藥物或者迷走神經(jīng)刺激可能會終止心動過速發(fā)作,但不會減慢心率。4肺靜脈開口類心律失常事件房速是指起源于心房的快速心律失常。房速好發(fā)于心房的某些特定部位如右心房的界嵴、希氏束上方、冠狀竇口、上腔靜脈口和右心耳、左心房的肺靜脈開口處和左心耳。這類心律失常機(jī)制屬于局灶電活動,用消融導(dǎo)管找到最早的心房激動后放電可望治愈患者。迷走神經(jīng)刺激不能終止心動過速發(fā)作,但能通過改變房室結(jié)不應(yīng)期而減慢心室率。房速時(shí)的心電圖表現(xiàn)為P波在QRS波之前,P-R間期如竇性時(shí),但P波形態(tài)與竇性時(shí)不同,與房速起源部位有關(guān)。5典型房撲的電生理機(jī)制心電圖上表現(xiàn)為F波取代P波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波呈負(fù)向,V1導(dǎo)聯(lián)呈正向。典型房撲的電生理機(jī)制是,右心房內(nèi)經(jīng)下腔靜脈與三尖瓣之間的峽部(緩慢傳導(dǎo)區(qū))形成大折返運(yùn)動。消融的方法是從三尖瓣至下腔靜脈之間做線性消融,使消融線兩側(cè)形成電隔離,峽部依賴的折返運(yùn)動無法形成從而治愈房撲。6左心室開發(fā)模型特發(fā)室速是指經(jīng)包括心臟X線和超聲在內(nèi)的常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常的室性心動過速。這些患者竇性激動時(shí)的心電圖基本正常。特發(fā)室速主要有兩大類,一類主要是源于右心室流出道的特發(fā)室速,其心電圖特點(diǎn)是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上,V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形;另一類主要是源于左心室間隔部靠左后分支的室速,主要心電圖特點(diǎn)是室性激動時(shí)QRS電軸左偏或極度右偏,胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形。右心室流出道室速消融主要采用所謂起搏標(biāo)測方法,即消融導(dǎo)管在右室流出道不同部位起搏,當(dāng)起搏所得12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與室速的完全相同時(shí)放電即能成功。左室特發(fā)室速的消融主要采用所謂激動標(biāo)測,即當(dāng)消融導(dǎo)管記錄到局部心肌的浦氏電位時(shí)放電即能成功。7射頻消解房顫的部位和責(zé)任最近的研究發(fā)現(xiàn)所謂心臟結(jié)構(gòu)正常的特發(fā)性房顫主要由源于心房及其鄰近某些特定部位的房性期前收縮或快速放電引起,這些部位最多是肺靜脈,其次是上腔靜脈心房開口處和右心房界嵴等。射頻消融這些觸發(fā)房顫的局灶部位可望消除房顫發(fā)生。但是由于判定哪一部位起源的房性期前收縮是導(dǎo)致房顫的原因較困難,目前的消融主要針對發(fā)生率較高的肺靜脈。對那些高度懷疑局灶起源的房顫消融成功率可達(dá)60%～70%。8其他心律失常其他可能消融治療的心律失常如不典型房撲,特殊起源部位的室速以及心肌梗死后室速不在此討論。9患者生理檢查術(shù)前需對患者進(jìn)行全面評價(jià),了解患者對手術(shù)的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)。為此首先應(yīng)該全面查體和完善相關(guān)檢查。包括了解心臟結(jié)構(gòu)、心肺功能、肝腎功能和出、凝血功能。對已有的心電圖、心律失常發(fā)作時(shí)的血流動力學(xué)狀態(tài)和心電檢查(如經(jīng)食管電生理檢查)進(jìn)行分析,以估計(jì)術(shù)中可能需要的處理。絕大多數(shù)患者術(shù)前需停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。術(shù)前需向患者及其家屬說明手術(shù)的名稱、過程、成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率、并簽知情同意書。術(shù)前4h(兒童8h)開始禁食。對需全身麻醉的患者需提前通知麻醉科,且需禁食8h。射頻消融整個(gè)過程的監(jiān)護(hù)與心電生理檢查相同。需要密切注意心率和血壓的變化,同時(shí)通過X線了解心影,通過心內(nèi)記錄了解心律。靜脈通路可以通過靜脈鞘維持。術(shù)后動脈穿刺點(diǎn)需加壓包扎12～24h,且患者需靜臥24h。尤其注意的是患者從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)移至病房后確保加壓包扎點(diǎn)到位,此后任何軀體移動都需保證加