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纖維蛋白原血癥的家系診斷及臨床表型分析

纖維素b是血漿中含量最高的凝血因子。在凝血酶的作用下,它從纖維素轉(zhuǎn)化為纖維。同時,它是血小板膜糖蛋白b.a的受體,與血小板的激活和聚集密切相關(guān)。纖維蛋白原的異常通常分為高纖維蛋白原血癥、低纖維蛋白原血癥、無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥和低異常纖維蛋白原血癥5種類型,按病因可分為遺傳性和獲得性。其中遺傳性異常纖維蛋白原血癥(inheriteddysfibrinogenemia)是因纖維蛋白原基因缺陷導(dǎo)致纖維蛋白原結(jié)構(gòu)和功能異常的遺傳性疾病。本文將結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室出血篩查實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開展情況,分析遺傳性異常纖維蛋白原血癥的國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀,及國內(nèi)所報道家系的臨床表型,以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員該病的認(rèn)識。1fbg基因缺陷不同剪接在醫(yī)遺傳性異常纖維蛋白原血癥是基因缺陷導(dǎo)致的Fbg分子結(jié)構(gòu)和功能異常,Fbg的含量多數(shù)正常,該病多數(shù)為常染色體顯性或共顯性方式遺傳,少數(shù)為常染色體隱性遺傳。國外文獻(xiàn)報道白種人患病率約為1/100萬,目前,國內(nèi)尚無人群發(fā)病率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。國際首例遺傳性異常纖維蛋白原血癥報道于1965年,國內(nèi)首例由上海血液學(xué)研究所于2005年報道。全球迄今已發(fā)現(xiàn)的遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系已近700例,多數(shù)是基因出現(xiàn)點(diǎn)突變導(dǎo)致氨基酸替代而引起Fbg分子結(jié)構(gòu)或功能異常。根據(jù)異常纖維蛋白原數(shù)據(jù)庫(2012年1月數(shù)據(jù)),涉及Aα鏈改變356例,Bβ鏈82例,γ鏈176例。至2013年5月,國內(nèi)報道的遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系僅為14例。其中12例出自上海血液病研究所,1例出自江蘇省血液學(xué)研究所,1例出自江蘇省血液病研究所,1例為筆者2011年3月發(fā)現(xiàn),系國內(nèi)首例由臨床實(shí)驗(yàn)室報告的病例。至2013年5月,我科共診斷3例遺傳性異常Fbg家系,均已完成家系調(diào)查及基因分析。纖維蛋白原α、β、γ3條多肽鏈分別由3個獨(dú)立的基因FGA、FGB、FGG編碼,集中在4q28~4q31約50kb的區(qū)域內(nèi),3個基因由5’~3’的排列順序?yàn)镕GG、FGA、FGB。FGA基因在生理情況下,由于3’端的不同剪接可產(chǎn)生兩個不同的轉(zhuǎn)錄版本:人群中98%~99%剪接成5個外顯子,而1%~2%可產(chǎn)生6個外顯子的aE轉(zhuǎn)錄版本。FGB基因有8個外顯子且呈逆序排列。FGG有10個外顯子。3條多肽鏈的任何一個基因缺陷均可導(dǎo)致Fbg的含量或/和功能異常,其中FGA的突變占多數(shù),其次是FGG和FGB。Fbg基因缺陷可影響其蛋白表達(dá),或影響凝血酶、血小板糖蛋白的結(jié)合位點(diǎn),并可能影響其單體的聚合及其穩(wěn)定性。核苷酸的插入和/或缺失以及剪接位點(diǎn)的突變常引起編碼框架的移位,導(dǎo)致錯誤氨基酸的合成或編碼提前終止,產(chǎn)生截斷蛋白或沒有蛋白的合成及后果。而關(guān)鍵位點(diǎn)的單個核苷酸的變化,同樣可導(dǎo)致Fbg的功能缺陷,它們往往引起蛋白質(zhì)空間構(gòu)型的變化,不能正常地折疊,從而影響蛋白質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的穩(wěn)定性,或即使部分有活性,也由于極不穩(wěn)定而很快被降解;或直接影響到mRNA的穩(wěn)定性和轉(zhuǎn)錄效率。異常Fbg可通過纖維蛋白肽釋放異常、纖維蛋白單體聚合異常、纖維蛋白交聯(lián)異常和纖維蛋白纖溶異常等機(jī)制影響Fbg的正常功能。遺傳性Fbg減低和功能異常時,Fbg基因都是存在的,但是Fbg的合成、分泌或最終產(chǎn)物的細(xì)胞內(nèi)處理存在異常。Fbg的功能異常涉及纖維蛋白形成和穩(wěn)定的所有重要步驟。將Fbg轉(zhuǎn)化為不可溶的纖維蛋白多肽首先需要凝血酶將Fbg裂解,釋放出纖維蛋白多肽A和B,產(chǎn)生纖維蛋白單體,纖維蛋白單體再進(jìn)行多聚化。異常Fbg血癥是由于可溶性Fbg向不可溶的纖維蛋白轉(zhuǎn)化的過程發(fā)生了障礙。最常見的缺陷是纖維蛋白多聚化缺陷。有些異常Fbg血癥患者產(chǎn)生的纖維蛋白不能被纖溶過程所溶解,這部分患者表現(xiàn)為發(fā)生血栓性疾病的傾向。臨床上,約40%的患者無癥狀,45%~50%有出血表現(xiàn),10%~15%表現(xiàn)為血栓性疾病,或者同時具有出血和血栓形成的傾向,另外還有自發(fā)性流產(chǎn)、傷口愈合不良等臨床表現(xiàn)。由于臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測中纖維蛋白原的多數(shù)僅Clauss法檢測Fbg活性,常表現(xiàn)為Fbg活性降低,因此會給臨床醫(yī)生帶來誤判,常診斷為低纖維蛋白原血癥或纖維蛋白原缺乏。目前國內(nèi)圖書文獻(xiàn)有關(guān)異常纖維蛋白原血癥的臨床表型多描述為:多數(shù)出現(xiàn)凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)和凝血酶時間(TT)同時延長。Fbg含量測定結(jié)果隨方法而異,用免疫法、鹽析法和加熱沉淀法測定結(jié)果多正常。用凝血酶測定法結(jié)果偏低[14、15]。而國外的文獻(xiàn)資料指出多數(shù)PT、aPTT正常,TT明顯延長或正常,爬蟲酶時間RT明顯延長,Fbg的活性和抗原存在差異。通過匯總分析國內(nèi)期刊報道的家系的表型結(jié)果(表1),發(fā)現(xiàn)多數(shù)PT、aPTT均正常,TT明顯延長,Fbg的活性和抗原存在明顯差異,Fbg活性(clauss法)明顯減低,而Fbg抗原檢測多數(shù)正常。這與國外文獻(xiàn)報道相符。使用“低纖維蛋白原”、“纖維蛋白原缺乏癥”作關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)在國內(nèi)文獻(xiàn)中診斷為低纖維蛋白原血癥時,多缺乏相應(yīng)的鑒別診斷證據(jù):未證實(shí)Fbg的活性與抗原是否存在差異。所以國內(nèi)報道較多的低纖維蛋白原血癥,有可能是表現(xiàn)為低纖維蛋白原活性的異常纖維蛋白原血癥。比較國內(nèi)文獻(xiàn)中的遺傳性凝血因子缺陷診斷(圖1)與國外文獻(xiàn)中的出血性疾病診斷步驟(圖2)發(fā)現(xiàn),雖然國內(nèi)外均是使用PT、aPTT作為二期止血缺陷篩查實(shí)驗(yàn),但依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果建立的診斷路徑卻不盡相同,尤其在無纖維蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥的診斷方面。目前國內(nèi)報道的病例數(shù)較少,與臨床實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測的現(xiàn)狀關(guān)系密切。多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室僅開展PT、aPTT、Fbg、TT四項(xiàng)檢測。Fbg的檢測采用凝血酶法(Clauss法),或是PT-演算法(PT-der法)。鹽析法或加熱沉淀法因操作步驟復(fù)雜,已甚少使用。免疫比濁法檢測Fbg抗原雖可在全自動生化儀或特種蛋白儀上開展,但在臨床實(shí)驗(yàn)室并不是常規(guī)檢測項(xiàng)目。除了一些血液病??茖?shí)驗(yàn)室,很少有臨床實(shí)驗(yàn)室可以同時檢測Fbg的活性和抗原。PT-der法是一個適用于自動化血凝分析儀,基于凝血酶原時間(PT)測定時吸光度的變化的Fbg檢測法,PT檢測過程反應(yīng)體系的吸光度變化與Fbg濃度呈正相關(guān)。此方法不需耗費(fèi)試劑,在PT檢測時即可自動換算得出Fbg的濃度。W.Miesbach等對27例異常纖維蛋原白血癥患者的纖維蛋白原Clauss法和PT演算法的檢測結(jié)果進(jìn)行對比分析,證實(shí)Clauss法和PT-der法在正常人群有非常相似的平均值和分布,但在高、低纖維蛋白原水平上仍存在顯著差異,特別是在異常纖維蛋白原血癥(遺傳性或獲得性的),兩種方法差異顯著。而PT-der法與免疫比濁法、熱沉淀法具有良好的相關(guān)性。P.Llamas等對23例疑似異常纖維蛋白血癥患者使用Clauss法、PT-der法、免疫法、熱沉淀法檢測纖維蛋白原,結(jié)果表明:在23個疑似異常纖維蛋白血癥患者中,最終確診的有6人。Clauss法、PT-der法所獲得的結(jié)果存在明顯差異,Clauss法均值為0.76g/L,而PT演算法均值為3.64g/L,這與用免疫法和熱沉淀法測定所得結(jié)果相似,PT-der法可以用來識別纖維蛋白單體聚合異常。基于PT-der法與免疫比濁法的良好相關(guān)性,及提示異常纖維蛋白原存在的可能性,我們實(shí)驗(yàn)室總結(jié)了快速篩檢方案(圖3):以PT-der與Clauss法同時檢測血漿Fbg,當(dāng)兩者結(jié)果出現(xiàn)明顯差異時,PT-der/Fg-C升高,提示異常纖維蛋白原存在的可能,結(jié)合肝腎功能檢測,排除獲得性異常纖維蛋白原血癥后,開展家系調(diào)查,若有凝血功能相同改變的成員,即可明確遺傳性異常Fbg的診斷。依照此篩檢方案,我科僅在兩年時間就發(fā)現(xiàn)3例遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系,3名先證者均是進(jìn)行凝血功能檢測時,檢測結(jié)果提示:PT、aPTT正常,TT明顯延長,纖維蛋白原Clauss法檢測結(jié)果降低,而PT-der法所得結(jié)果在正常范圍內(nèi)。使用免疫比濁法進(jìn)行抗原測定,所得Fbg在正常參考范圍內(nèi),且與PT-der法所得結(jié)果接近。通過調(diào)查,家系成員中發(fā)現(xiàn)1-2名與先證者相同的凝血功能變化?;蚍治鼋Y(jié)果2例為纖維蛋白原α鏈Argl6His雜合突變所致,1例為纖維蛋白原γ鏈Arg275His雜合突變,這也證明了該篩檢方案具有一定的可行性和準(zhǔn)確性,考慮到PT-der法和免疫比濁法兩種方法之間存在許多潛在差異來源———試劑、儀器、樣本,其能否構(gòu)成一個異常纖維蛋白原的診斷依據(jù),仍需大樣本量研究數(shù)據(jù)的支持。對于臨床實(shí)驗(yàn)室來說,PT-der法檢測纖維蛋白原比免疫測定法更經(jīng)濟(jì)便捷。因不一額外消耗試劑,僅需在修改儀器的相關(guān)設(shè)置,在進(jìn)行PT檢測,自動報告PT-der法纖維蛋白原含量,這既不增加病人的醫(yī)療成本,也不增加實(shí)驗(yàn)室的檢測成本。所以,比較容易在各級醫(yī)院開展大樣本量的篩選疑似病例,在對疑似病例進(jìn)行甄別后,開展家系調(diào)查。綜上所述,國內(nèi)學(xué)者在對遺傳性異常纖維蛋白原血癥的臨床表型及實(shí)驗(yàn)室診斷方面的認(rèn)識上,尚存在一定差異。由于國內(nèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室較少開展同時檢測Fbg的活性和抗原,所以臨床報道病例較少,可能存在一定的漏診或誤診。為彌補(bǔ)這一不足,唯一可行的就是大樣本篩查遺傳

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