水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎?。┲嗅t(yī)臨床路徑（2018年版）

水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎?。┲嗅t(yī)臨床路徑（2018年版）一、水腫病（特發(fā)性膜性腎?。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為水腫病（TCD-10編碼：BNS010）。西醫(yī)診斷：第一診斷為（特發(fā)性）膜性腎病（ICD-10編碼：N05.201）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南》、2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以周身水腫，或眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多為主癥。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》[1]、《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》[2]及《腎臟病學(xué)》[3]。①臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥），可伴少量鏡下血尿；②部分病人伴高血壓；③腎活檢病理診斷為特發(fā)性膜性腎病；④血抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體陽性；⑤排除繼發(fā)因素。2.證候診斷參照《水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎病）中醫(yī)診療方案》。（1）本虛證：①氣陰兩虛證②肺脾氣虛證③脾腎陽虛證④肝腎陰虛證（2）標(biāo)實(shí)證①瘀血內(nèi)阻證②風(fēng)濕內(nèi)擾證③水濕內(nèi)停證④濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（三）治療方案的選擇參照《水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎?。┲嗅t(yī)診療方案》1.診斷明確，第一診斷為水腫病（特發(fā)性膜性腎?。?。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合水腫?。═CD-10編碼：BNS010）和（特發(fā)性）膜性腎病（ICD-10編碼：N05.201）的患者。2.eGFR≥60ml/min，腎功能正常?；颊咄瑫r(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。注意觀察患者面色、舌質(zhì)、舌苔薄膩、口唇色澤、脈像、雙下肢水腫情況以及伴隨癥狀：注意觀察舌下脈絡(luò)，需要辨別是否合并瘀血內(nèi)阻之病機(jī)。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、腎臟B超、血常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、心電圖、胸部X線片（或肺部CT）。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，必要時(shí)檢查腎穿刺活檢、腎動(dòng)態(tài)顯像（腎ECT）免疫功能檢測（IgG、IgA、IgM、C3、C4）、血IgG4、血抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體、抗核抗體譜、抗中性粒胞漿抗體、抗基底膜抗體、ESR、血/尿輕鏈定量、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝等）、腫瘤標(biāo)志物等。（八）治療方案1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。（2）肺脾氣虛證：補(bǔ)益肺脾。（3）脾腎陽虛證：溫補(bǔ)脾腎。（4）肝腎陰虛證：滋養(yǎng)肝腎。（5）瘀血內(nèi)阻證：活血化瘀。（6）風(fēng)濕內(nèi)擾證：祛風(fēng)除濕。（7）水濕內(nèi)停證：行氣利水。（8）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：清化濕熱。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其他中醫(yī)特色治療根據(jù)病情需要選擇各專科臨床驗(yàn)證有效的特色療法，如（1）飲食療法（2）中藥泡洗技術(shù)（3）中藥穴位貼敷4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，主要癥狀如浮腫改善，證候積分減少。2.血肌酐及eGFR保持穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化，或病情進(jìn)展至終末期腎衰、需要腎替代治療者，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，嚴(yán)重感染或腎穿刺并發(fā)癥，或新出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎病）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程表單適用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)：水腫?。═CD-10編碼：BNS010）

西醫(yī)：膜性腎?。↖CD-10編碼：N05.201）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天

實(shí)際住院日：

天時(shí)間住院第1天目標(biāo)初步診斷，評(píng)估病情，選擇治療方案主要診療工作□詢問病史與體格檢查□中醫(yī)四診信息采集及中醫(yī)證候判斷□完成病歷書寫和病程記錄□完善輔助檢查□評(píng)價(jià)并發(fā)癥□初步擬定診療方案□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食□監(jiān)測出入量、體重、血壓□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□口服中成藥□靜點(diǎn)中藥注射劑其他中醫(yī)特色療法（□飲食療法

□中藥泡洗技術(shù)

□中藥穴位貼敷）□西藥治療□ACEI或ARB□激素□免疫抑制劑□利尿劑□抗凝劑□他汀類降脂藥臨時(shí)醫(yī)囑必查項(xiàng)目：□尿常規(guī)□24小時(shí)尿蛋白定量□生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂）□腎小球?yàn)V過率（eGFR）□腎臟B超□血常規(guī)□便常規(guī)+潛血□凝血功能□心電圖□胸部X線片（或肺部CT）可選項(xiàng)目：□腎穿刺活檢

□腎動(dòng)態(tài)顯像（腎ECT）□免疫功能檢測（IgG、IgA、IgM、C3、C4）□血IgG4

□血PLA2R抗體□抗核抗體譜□抗中性粒胞漿抗體□抗基底膜抗體□ESR

□血/尿輕鏈定量□感染性疾病篩查（乙肝、丙肝等）□腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作□入院介紹、健康宣教□生活與心理護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲食和生活病情變異記錄□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名

時(shí)間醫(yī)師簽名

時(shí)間

住院第2～7天住院第8～14天出院日完善檢查，評(píng)估病情，建立初步診療方案初步評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案安排出院□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案□中醫(yī)四診信息采集及證候判斷□調(diào)整中藥處方□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間□中醫(yī)四診信息采集及證候判斷□調(diào)整中藥處方□初步形成個(gè)體化治療方案□向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃。□完成出院小結(jié)□通知出院長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食□監(jiān)測出入量、體重、血壓□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□口服中成藥□靜點(diǎn)中藥注射劑□其他中醫(yī)特色療法（□飲食療法

□中藥泡洗技術(shù)

□中藥穴位貼敷）□西藥治療□ACEI或ARB□激素□免疫抑制劑□利尿劑□抗凝劑□他汀類降脂藥臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)完善入院檢查□對(duì)癥處理長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食□監(jiān)測出入量、體重、血壓□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□口服中成藥□靜點(diǎn)中藥注射劑□其他中醫(yī)特色療法（□飲食療法

□中藥泡洗技術(shù)

□中藥穴位貼敷）□西藥治療□ACEI或ARB□激素□免疫抑制劑□利尿劑□抗凝劑□他汀類降脂藥臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目□對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□停長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑□出院帶藥□配合治療□生活與心理護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲食和生活□配合治療□生活與心理護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲食和生活□出院隨訪宣教□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.

時(shí)間時(shí)間

時(shí)間

時(shí)