日曬傷基層診療指南（2023年）

日曬傷基層診療指南（2023年）一、概述（一）定義日曬傷（sunburn），又稱日光性皮炎（solardermatitis）、日光水腫（solaredema）或日曬紅斑（solarerythema），是由過量紫外線（主要為中波紫外線，UVB，波長280~320nm）照射皮膚后導(dǎo)致的皮膚急性光毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、腫脹、水皰、脫屑及色素沉著，伴有疼痛和/或瘙癢癥狀。本病好發(fā)春末夏初，其臨床表現(xiàn)與年齡、性別、種族、民族及皮膚類型等有關(guān)，多見于婦女兒童、皮膚白皙人群及特殊工作者（運(yùn)動(dòng)員、有訓(xùn)練任務(wù)的軍人、戶外作業(yè)者等）［1］。（二）流行病學(xué)目前我國還缺乏針對日曬傷的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究。在美國，37.1%的成年人1年至少發(fā)生1次日曬傷。在特定人群中日曬傷的發(fā)病率更高，如18~29歲人群（52.0%）、反復(fù)日曬及曬后2周出現(xiàn)雀斑人群（45.9%）、白種人（44.3%）［2］。日曬傷的發(fā)病率與地理位置相關(guān)度較高，在UVB強(qiáng)度較高的地區(qū)（高海拔地區(qū)和近赤道地區(qū)）發(fā)病率較高［3］。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.日曬：日曬傷主要是由皮膚暴露于UVB下而造成的損傷。相比之下，長波紫外線（UVA，波長320~400nm）對皮膚造成的光損傷要小得多，UVA需要高于UVB1000倍的輻照劑量才可對皮膚造成同等程度的損傷［4］。2.出汗：出汗會(huì)增加皮膚角質(zhì)層的水合作用，使角質(zhì)層易吸收更短波長的紫外線，并導(dǎo)致紫外線的反射和散射減少，增加皮膚對紫外線的敏感性，進(jìn)而引發(fā)日曬傷所需的紫外線輻照量降低［5］。3.光敏反應(yīng)：服用或食用易引發(fā)光敏反應(yīng)的藥物或食物，可顯著增高日曬傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。易引發(fā)光敏反應(yīng)的藥物包括多西環(huán)素、磺胺、灰黃霉素、胺碘酮、四環(huán)素類抗菌藥物和非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）［6］。部分人群接觸一些特定的植物、蔬菜和水果后，如芹菜、香菜、酸橙、檸檬、蒔蘿和無花果樹汁液，局部皮膚易出現(xiàn)日曬傷癥狀［3］。（二）發(fā)病機(jī)制當(dāng)皮膚受到一定劑量的紫外線輻照后，皮膚內(nèi)血管擴(kuò)張、血流增加，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，并釋放炎癥介質(zhì)（如組胺、組胺類物質(zhì)、激肽類物質(zhì)、前列腺素等），從而導(dǎo)致紅斑形成。發(fā)生凋亡的角質(zhì)形成細(xì)胞被稱為曬傷細(xì)胞（sunburncell），表皮在日曬傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)曬傷細(xì)胞［7］。日曬傷導(dǎo)致的疼痛包括對非傷害性機(jī)械性刺激的疼痛反應(yīng)（異常性疼痛）以及對有害刺激的強(qiáng)烈疼痛反應(yīng)（疼痛過敏）［8］。UVB照射導(dǎo)致皮膚細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，它們對誘發(fā)和維持疼痛相關(guān)的超敏反應(yīng)至關(guān)重要［9］。紫外線照射后會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)生色素沉著，即日曬黑（suntan）。UVA照射后使得皮膚原有的黑色素發(fā)生光氧化，導(dǎo)致皮膚發(fā)生即時(shí)性色素沉著（immediatepigmentdarkening，IPD）。IPD可在日光照射后1~2h內(nèi)消退，但這種色素沉著并不能保護(hù)皮膚免受UVB損傷［10］。較大劑量的UVA照射皮膚時(shí)，待IPD消退后可觀察到較為穩(wěn)定的色素沉著，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，稱為持續(xù)性色素沉著（persistentpigmentdarkening，PPD）。引起PPD的最小UVA劑量約為15J/cm2，略低于標(biāo)準(zhǔn)日光照射1h以上的UVA劑量［11］。UVB照射可刺激皮膚黑素細(xì)胞，大量黑色素于日曬后2~3d生成，色素沉著可持續(xù)數(shù)天至數(shù)月不等，稱為延遲性色素沉著（delayedpigmentdarkening，DPD）。DPD通常伴發(fā)于UVB照射后出現(xiàn)的皮膚紅斑［12］。三、臨床表現(xiàn)最易出現(xiàn)日曬傷的部位為胸背部、四肢、面頸部及手足背部，根據(jù)皮膚反應(yīng)的輕重可分為一度曬傷和二度曬傷。具體表現(xiàn)見（圖1）（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。一度曬傷：皮膚暴露于過量紫外線輻照后3~5h，皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹，并伴有灼熱及痛癢感，局部皮膚對熱及機(jī)械刺激敏感性增高。日曬紅斑表現(xiàn)為肉眼可見且邊界清晰的淡紅色、鮮紅色或深紅色斑疹，分為即時(shí)性紅斑和延遲性紅斑。即時(shí)性紅斑指于照射時(shí)或照射后即刻出現(xiàn)的微弱紅斑反應(yīng)，數(shù)小時(shí)內(nèi)消退。延遲性紅斑指在照射后4~6h后出現(xiàn)的紅斑反應(yīng)，并逐漸增強(qiáng)，12~24h后癥狀達(dá)到高峰，3~7d后紅斑及灼熱感逐漸消退，4~7d后皮膚可出現(xiàn)脫屑及色素沉著。二度曬傷：較嚴(yán)重的日曬傷除了紅腫癥狀外，還可出現(xiàn)皮膚水皰、大皰，伴劇烈灼痛感，達(dá)到淺Ⅱ度燒傷。這些癥狀會(huì)在7~10d內(nèi)消退，遺留色素沉著，但不留瘢痕。嚴(yán)重的日曬傷患者還可伴有全身癥狀，如頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，甚至中暑及休克。嚴(yán)重日曬傷癥狀通常不會(huì)即刻出現(xiàn)，而是發(fā)生在日曬后的12~24h內(nèi)［13］。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷患者臨床表現(xiàn)為暴露部位邊界較為清晰的皮膚紅斑、水皰、脫屑及色素沉著，且出現(xiàn)癥狀前有過日光暴曬史或光敏性藥物/食物接觸史，即可診斷為日曬傷。（二）鑒別診斷1.接觸性皮炎：有接觸刺激物史，皮損范圍與接觸部位一致，常伴發(fā)大皰，可發(fā)生于任何季節(jié)。2.煙酸缺乏癥：在暴露部位出現(xiàn)紅斑，后期可有皮膚粗糙、毛囊角化，同時(shí)伴有長期未食蔬菜、水果、酗酒、神經(jīng)精神癥狀、消化不良及口炎等。五、治療（一）局部治療日曬傷后應(yīng)盡快給予冷濕敷（如生理鹽水、硼酸溶液及2.5%吲哚美辛溶液等），或予以局部冷敷劑、冷凝膠等。如形成皮膚大皰，則應(yīng)抽出皰液、保持皰壁完整，避免感染。已破裂的水皰應(yīng)保持清潔，并使用濕性敷料覆蓋創(chuàng)面［3］。日曬傷后局部外用糖皮質(zhì)激素藥膏可以緩解紅斑及局部皮膚充血［15］，抑制日曬后色素沉著［16］，緩解局部皮膚疼痛感。可選用丁酸氫化可的松乳膏，患處外用，2~3次/d。局部外用NSAIDs可有效緩解日曬傷癥狀，可選用2.5%吲哚美辛溶液，患處濕敷，2~3次/d。日曬傷，特別是達(dá)到二度曬傷的患者，其曬傷創(chuàng)面可外用表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子，以促進(jìn)受損皮膚屏障結(jié)構(gòu)的修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。凝膠制劑、噴霧劑或凍干制劑可直接應(yīng)用于創(chuàng)面，必要時(shí)可使用無菌紗布或敷料濕敷過夜［17］。（二）系統(tǒng)治療NSAIDs是治療日曬傷的最常用藥物［18］，可以緩解UVB誘導(dǎo)的超敏反應(yīng)。口服NSAIDs可以減輕日曬后皮膚對熱及機(jī)械刺激的敏感性［19］，同時(shí)降低日曬傷患者的疼痛感［20］。必要時(shí)可選用布洛芬緩釋膠囊口服，0.3g/次、2次/d。較嚴(yán)重的日曬傷患者，可予以口服糖皮質(zhì)激素抑制或減緩日曬傷發(fā)生及癥狀［21］?？蛇x用醋酸潑尼松片，15mg/次、1次/d。然而口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、潑尼松龍）并不能減輕日曬后導(dǎo)致的皮膚紅斑和超敏反應(yīng)［22］。刺癢感嚴(yán)重的患者，可予以抗組胺藥，減輕患者瘙癢癥狀。抗組胺藥還可抑制日曬傷的皮膚炎癥反應(yīng)，抑制紅斑形成。將抗組胺藥與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，與僅使用日曬傷常用治療藥物（吲哚美辛）相比，其抑制紅斑形成的療效更佳，且不良反應(yīng)更少［23］?？蛇x用西替利嗪片，10mg/次、1次/d。對于疼痛感明顯的日曬傷患者，口服阿片類藥物可以減輕日曬傷后皮膚敏感性及疼痛感［24］。（三）中醫(yī)中藥治療日曬傷在中醫(yī)屬“日曬瘡”的范圍，由稟賦不耐，皮毛腠理不密，復(fù)感風(fēng)邪之熱，致使熱不得外泄，郁于肌膚而成。復(fù)方苦黃噴霧劑［25］、京萬紅軟膏［26］、善寶氣霧劑［27］、紫草油燙傷膏［28］、美寶濕潤燒傷膏［29］等中成藥外用制劑，均有有效治療日曬傷的相關(guān)報(bào)道。（四）預(yù)后大多數(shù)日曬傷對癥處理后即可消退。急性日曬傷可作為激發(fā)因素，促使單純皰疹、紅斑狼瘡、多形性日光疹、日光性蕁麻疹、多形紅斑、白癜風(fēng)等疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)或加?。?1］。六、轉(zhuǎn)診建議（一）普通轉(zhuǎn)診一、二度曬傷不合并全身癥狀者可以在基層治療；二度曬傷覆蓋體表面積15%以上，并伴有嘔吐、脫水等全身癥狀，或劇烈疼痛超過48h的患者，可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院皮膚專科住院治療，予以控制疼痛、靜脈補(bǔ)液及創(chuàng)面護(hù)理等對癥治療。（二）緊急轉(zhuǎn)診高熱超過39℃，或出現(xiàn)意識模糊、昏迷及休克癥狀的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院皮膚?？苹蚣痹\科進(jìn)行緊急處理及搶救。七、疾病管理（一）預(yù)防防曬是預(yù)防日曬傷的最佳手段。類似于夏季游泳、訓(xùn)練等戶外運(yùn)動(dòng)會(huì)接受大劑量的日光照射，易被人們重視，并提前做好防曬措施。但是在一些特殊環(huán)境下，如雪地、白沙地、水面等紫外線高反射環(huán)境，則很容易忽略防曬的重要性。48%的滑雪者曾在滑雪時(shí)被曬傷，68%的滑雪者在滑雪時(shí)無防曬意識［30］。因此，當(dāng)人們處于特殊環(huán)境下時(shí)，更應(yīng)注重防曬措施，預(yù)防日曬傷的發(fā)生。建議有日曬傷風(fēng)險(xiǎn)的人群定期參加戶外活動(dòng)，接受適度日光暴露，增加皮膚對紫外線的耐受力和適應(yīng)性，降低日曬傷發(fā)生可能性。由于UVB主要被角質(zhì)層角蛋白吸收，其照射皮膚后可進(jìn)一步引起表皮增厚，這使得皮膚對UVB的耐受性增高，因此皮膚可適應(yīng)逐漸增強(qiáng)的日光輻照。UVA輻照后導(dǎo)致皮膚的色素沉著，也會(huì)在一定程度上預(yù)防嚴(yán)重日曬傷的出現(xiàn)［31］。這也是日曬傷易發(fā)生于春末夏初的原因。紫外線照射會(huì)導(dǎo)致皮膚細(xì)胞DNA受損［29］，因此隨著日曬傷發(fā)病次數(shù)的增加，皮膚癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。戶外運(yùn)動(dòng)所致的反復(fù)的日曬傷會(huì)增加基底細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［30］。在人生所有時(shí)期（童年、青春期、中青年和老年）中發(fā)生日曬傷的次數(shù)與黑素瘤、基底細(xì)胞癌的患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)［31,32,33］。因此，在人生所有時(shí)期均應(yīng)盡可能防止日曬傷的發(fā)生。除此之外，過度運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度訓(xùn)練可能會(huì)抑制人體正常的免疫功能，增加了日曬傷后的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［31］。（二）健康教育防曬推薦以下原則：1.避免長時(shí)間日曬，戶外活動(dòng)時(shí)選擇在陰涼處。若無陰涼，則應(yīng)盡量避開上午11點(diǎn)至下午3點(diǎn)之間進(jìn)行戶外活動(dòng)。小于6月齡的嬰兒應(yīng)盡可能在陰涼處活動(dòng)，避免陽光直射［3］。2.需長時(shí)間戶外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，使用寬檐帽和長袖襯衫來保護(hù)和遮蓋身體?？椉喢芏仍礁?、顏色越深或加有防曬涂層，其紫外線吸收能力就越強(qiáng)，防曬效果越好。帽沿邊長最好>7.5cm，才有較好的防曬效果［33］。3.使用防曬霜是最常見的防曬形式，可根據(jù)不同的皮膚類型選擇相應(yīng)的防曬霜［34］。將外用防曬霜與使用衣物、帽子等物理防曬結(jié)合在一起時(shí)