下肢深靜脈血栓的外科治療

下肢深靜脈血栓的外科治療1整理ppt髂股靜脈取栓術介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成下腔靜脈濾過器置放術2整理ppt髂股靜脈取栓術3整理ppt髂股靜脈取栓術1937年,Lawen首先倡用切開髂股靜脈取出血栓獲得成功。20世紀60年代初Fogarty導管問世70年代起，取栓后血栓再復發(fā)的報道越來越多4整理ppt髂股靜脈取栓術段志泉等提出，急性下肢深靜脈血栓采用藥物溶栓治療并不能改善遠期療效Juhan等認為,靜脈取栓術比靜脈內(nèi)肝素或溶栓療法更有效董國祥等認為，手術取栓等綜合治療DVT的結果明顯優(yōu)于非手術治療只要適應證掌握好，方法改進，一旦診斷明確，宜及早切開取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成5整理ppt髂股靜脈取栓術1.手術治療時機的選擇2.手術取栓的方法3.DVT與Cockett綜合征4.術后處理5.術后并發(fā)癥6整理ppt髂股靜脈取栓術1.手術治療時機的選擇以往認為,血栓形成10d后,血栓機化并和血管壁粘連,已無手術的必要黃厚珍通過動物模型發(fā)現(xiàn),成栓后4d,血栓開始機化,6d后血栓已與血管壁融合郭勁松等認為時間并不是唯一的決定因素Juhan認為積極盡量早的靜脈取栓術有良好的近遠期效果Plate認為早期血栓形成的患者經(jīng)積極手術取栓能改善靜脈通暢性,可以減少靜脈返流和血栓形成后遺癥下肢深靜脈血栓形成在早中期即10d以內(nèi),在排除手術禁忌證的前提下應積極手術取栓7整理ppt髂股靜脈取栓術2.手術取栓的方法傳統(tǒng)手術取栓術順行取栓術建立動靜脈瘺放置下腔靜脈濾器

8整理ppt髂股靜脈取栓術3.DVT與Cockett綜合征1965年Cockett等提出髂靜脈壓迫綜合征Becquemin等稱Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%北京北大三院報告手術治療下肢深靜脈血栓形成患者中74.5%都有不同程度的左髂總靜脈狹窄或閉塞9整理ppt髂股靜脈取栓術3.DVT與Cockett綜合征術中確定左髂總靜脈有無狹窄或閉塞從股總靜脈切口至左髂總靜脈末端的長度多在18-20cm。當取栓管在18-20cm受阻時應考慮有左髂總靜脈閉塞存在。雖然取栓管插入超過20cm以上并進入下腔靜脈,但完全充起球囊后仍在18－20cm處受阻而不能拉出,只有在減少球囊內(nèi)的液體使其縮小前方能通過狹窄段,通過狹窄時會有突破感。說明左髂總靜脈有明顯狹窄。

10整理ppt髂股靜脈取栓術3.DVT與Cockett綜合征導致髂總靜脈閉塞的原因〔1〕右髂動脈對左髂靜脈的壓迫〔2〕髂總靜脈膜性閉塞〔3〕髂總靜脈慢性炎性閉塞11整理ppt髂股靜脈取栓術4.術后處理同時用華法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原時間INR值至2-3之間，停用肝素或低分子肝素，繼續(xù)用華法令治療半年左右12整理ppt髂股靜脈取栓術5.術后并發(fā)癥DVT復發(fā)肺栓塞大出血淋巴瘺下腔靜脈濾器置入后血栓形成13整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成14整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證2.操作方法3.常見并發(fā)癥及其處理15整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證〔1〕適應證但凡能忍受急性血管閉塞〔時間少于10天〕的病人，都是溶栓的對象。這種血管閉塞可以發(fā)生在原有血管，也可以發(fā)生在外科手術的移植血管。16整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證急性內(nèi)臟出血最近發(fā)生過腦血管意外顱內(nèi)腫瘤，或2個月以內(nèi)曾做過神經(jīng)外科介入手術嚴重高血壓17整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證凝血功能障礙糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變亞急性細菌性心內(nèi)膜炎對鏈霉素過敏者18整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證左心血栓形成者最近有鏈球菌感染者風濕熱鏈球菌感染后的腎小球腎炎19整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應證與禁忌證〔3〕相對禁忌證大的外科手術〔2周內(nèi)〕分娩后狀態(tài)最近有嚴重創(chuàng)傷20整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(1)下腔靜脈濾器植入健側(cè)股靜脈置入雙側(cè)DVT,右頸靜脈置入濾器上端置于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈下方1cm21整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(2)置管方法患側(cè)腘靜脈為最常用置管前超聲儀檢查超聲引導下穿刺靜脈(Seldinger技術)22整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(3)rt-PA給藥方法rt-PA的配置灌注rt-PA溶栓藥物灌注時間停止溶栓的指征23整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(4)溶栓治療中的本卷須知監(jiān)測凝血指標，防止出血:APTT延長正常的1.5－3倍，即要求APTT值在50－90s之間，不能超過100s防止血栓再形成:溶栓完成后24h內(nèi)，需繼續(xù)抗凝治療24整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成3.常見并發(fā)癥及其處理出血：減少肝素和尿激酶用量，必要時停止溶栓、抗凝。導管周圍血栓形成：盡可能使用小口徑的溶栓導管，使用肝素化的導管。感染：盡早拔除導管。25整理ppt下腔靜脈濾過器置放術26整理ppt下腔靜脈濾過器置放術20世紀90年代初,美國安置濾器每年約為3～4萬個,由于濾器的使用,下肢DVT的PE發(fā)生由60%～70%下降至0.9%～5%Athanasoulis報告26年的臨床經(jīng)驗,對腔靜脈濾器預防PE的效果也給了充分肯定國外多中心、隨機對照研究說明,放置腔靜脈濾器可明顯降低深靜脈血栓者PE的發(fā)生時機,因此在國外已普遍應用27整理ppt下腔靜脈濾過器置放術永久性濾器長期安放所帶來的平安性已逐漸引起關注,主要原因為濾器的移位、復發(fā)性PE、腔靜脈阻塞等Dccousus隨機研究發(fā)現(xiàn),濾器置入后近期PE發(fā)生減少,但2年內(nèi)深靜脈血栓形成再發(fā)的明顯增多Decousus等報道放置下腔靜脈濾器與否,對于患者的死亡率和生存質(zhì)量并無顯著性差異28整理ppt下腔靜脈濾過器置放術1.下腔靜脈濾過器置放的適應證2.濾過器放置方法3.下腔靜脈濾過器置放術后處理4.下腔靜脈濾過器置放術后的并發(fā)癥5.術后隨訪29整理ppt下腔靜脈濾過器置放術1.下腔靜脈濾過器置放的適應證〔1〕絕對適應證有肺動脈栓塞或有意義的深靜脈血栓，但不能給予抗凝治療，如明顯的消化道出血，顱內(nèi)出血。盡管已給予病人適當?shù)目鼓委?，仍反復出現(xiàn)肺動脈栓塞。在抗凝治療過程中，發(fā)生嚴重并發(fā)癥須中斷抗凝治療的血栓切除術后其它下腔靜脈阻斷手術失效,肺梗死再發(fā)者30整理ppt下腔靜脈濾過器置放術1.下腔靜脈濾過器置放的適應證〔2〕相對適應證在下腔靜脈或髂股靜脈內(nèi)有浮動的大的血栓膿毒性肺梗死慢性肺梗死伴有心功能不全有嚴重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過50%以上的高危患者，不能耐受進一步的肺梗死盡管已給予適當?shù)目鼓委?，髂股靜脈血栓仍然蔓延具有高危因素的病人的預防，如老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)31整理ppt下腔靜脈濾過器置放術2.濾過器放置方法〔1〕常規(guī)方法先行下腔靜脈造影檢查濾過器置入下腔靜脈濾過器頂部位于腎靜脈的末端32整理ppt下腔靜脈濾過器置放術2.濾過器放置方法

(2)下腔靜脈明顯擴大時安置濾過器

(3)腎靜脈上方安置濾過器

(4)下腔靜脈變異時濾過器的安置33整理ppt下腔靜脈濾過器置放術3.下腔靜脈濾過器置放術后處理〔1〕病人臥床8-12h,注意靜脈穿刺部位有無滲血?！?〕檢查穿刺部位遠端的足背動脈搏動,術后1h內(nèi)每15min1次,術后2h內(nèi)每30min1次,術后4h內(nèi)每小時1次?！?〕假設為頸內(nèi)靜脈入路,需注意觀察病人的呼吸狀況,假設有氣胸,應即使處理?！?〕靜脈滴注光譜抗生素,以預防感染。34整理ppt下腔靜脈濾過器置放術3.下腔靜脈濾過器置放術后處理〔5〕如果沒有穿刺部位出血或其他的禁忌證,6-8h之后靜脈滴注肝素每小時800-1000u,連用72h.或由腹壁前外側(cè)皮下注射低分子肝素鈣0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(劑量按0.1ml/10kg,2次/d),需嚴密監(jiān)測PLT,PT,PTT等?！?〕靜脈滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹參20ml,3-5d;口服腸溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,雙嘧達莫50mg,3次/d,連服6個月(在用低分子肝素鈣期間,不主張使用)?！?〕出院前需攝取腹部平片,了解濾過器位置有無移位.以后每年攝取腹部平片一張。35整理ppt下腔靜脈濾過器置放術4.下腔靜脈濾過器置放術后的并發(fā)癥〔1〕肺動脈栓塞微小血栓可以通過VCF導致PE濾器施放不當栓子可以通過側(cè)枝循環(huán)栓塞肺動脈下腔靜脈血栓形成36整理ppt下腔靜脈濾過器置放術4.下腔靜脈濾過器置放術后的并發(fā)癥〔2〕濾器放置部位下腔靜脈血栓形成。Athanasoulis等報道,Mubin-Uddin濾器的下腔靜脈血栓形成率很高欒景源等報道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治療期間發(fā)生下腔靜脈血栓形成這可能與抗凝治療不充分有關在放置濾器后應常規(guī)充分抗凝治療37整理ppt下腔靜脈濾過器置放術4.下腔靜脈濾過器置放術后的并發(fā)癥〔3〕濾器移位防止將直徑較小的濾器放置于過寬大的下腔靜脈中38整理ppt下腔靜脈濾過器置放術4.下腔靜脈濾過器置放術后的并發(fā)癥〔4〕下腔靜脈穿孔〔5〕大血管管壁穿刺孔處伴發(fā)血腫