危重病情判斷

危重病情判斷

及急診工作方法

1整理ppt第一局部危重病情判斷第二局部急診工作方法第三局部急診風(fēng)險(xiǎn)的防范2整理ppt第一局部：危重病情判斷3整理ppt急診是醫(yī)療工作的前沿急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速如處理不當(dāng)，易發(fā)生糾紛4整理ppt急診工作的主要內(nèi)容及程序：①迅速識(shí)別；②穩(wěn)定生命指征；③明確診斷；④急診治療；⑤病人處理5整理ppt迅速識(shí)別病情是首位，并應(yīng)貫穿于整個(gè)診治過(guò)程中。對(duì)病情的判斷，特別對(duì)危重病情判斷，只能在臨床工作中積累6整理ppt對(duì)于大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克，對(duì)此類病人的結(jié)局，家屬一般較能理解。7整理ppt另一類病人，來(lái)診時(shí)貌似“輕癥〞，如病人自己步行來(lái)診，最后死亡，對(duì)此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。用一句通俗的話來(lái)說(shuō)，就是“走得來(lái)的，趟著到太平間的〞，筆者稱為“潛在的危重病〞,對(duì)此，急診科醫(yī)師應(yīng)加深認(rèn)識(shí)8整理ppt美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)〔AmericanCollegeofEmergencyPhysician,ACEP〕對(duì)急診醫(yī)學(xué)的定義:急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)，其主要任務(wù)是評(píng)估、處理、治療和預(yù)防不可預(yù)測(cè)的疾病與創(chuàng)傷。9整理ppt急診?？漆t(yī)師急診?？漆t(yī)生已成為衛(wèi)生部首批批準(zhǔn)的13個(gè)臨床專科醫(yī)生之一。因?yàn)樗写_定的專業(yè)范圍和穩(wěn)定的病源，有獨(dú)特的專業(yè)知識(shí)根底，有自身特點(diǎn)的臨床思維，有自身特點(diǎn)的診療措施，有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式。10整理ppt急診臨床工作范圍急診醫(yī)學(xué)的臨床工作包括對(duì)任何人、在任何時(shí)間、對(duì)任何病癥、任何事件及病人自己認(rèn)為的急癥，進(jìn)行初始評(píng)估、治療和處置，或某人對(duì)他〔她〕的傷害，需要迅速給予內(nèi)科、外科及精神科的關(guān)注11整理ppt急診醫(yī)學(xué)臨床模式主要有三項(xiàng)內(nèi)容：①評(píng)估病人的危重程度；②提供急診醫(yī)療效勞所必須要作的工作；③常見(jiàn)病癥及疾病表現(xiàn)12整理ppt“模式〞特別強(qiáng)調(diào)急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，急診病人常以主要病癥來(lái)診，診斷不明。因此，急診醫(yī)師診治病人的途徑是從病癥的診斷與鑒別診斷開(kāi)始，在與病人接觸的全過(guò)程中，對(duì)病人臨床表現(xiàn)的判斷與認(rèn)識(shí)是急診臨床實(shí)踐的特征與基石，以指導(dǎo)選擇診斷檢查工程與治療措施。

13整理ppt第一組病癥屬危重病癥：窒息、休克、昏迷、紫紺；第二組病癥屬重癥：脫水、低血壓、多發(fā)創(chuàng)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣短、咯血、喉鳴音；第三組病癥輕癥：發(fā)熱、意識(shí)改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒14整理ppt臨床工作中的四條界限臨床工作千頭萬(wàn)緒，但在接觸病人的最早反響，應(yīng)該是劃清四條界限，即死與非即死：致命與非致命：器質(zhì)性與功能性；傳染與非傳染15整理ppt一、瀕死指征是急診最危重的病人，來(lái)診后應(yīng)立即給氧，開(kāi)放靜脈的搶救措施，應(yīng)反響迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測(cè)不到或只在某處聽(tīng)到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)那么、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對(duì)光反響消失。反之如生命指征均正常，一般不會(huì)突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無(wú)法預(yù)測(cè)的16整理ppt二、致命的指征：17整理ppt三、器質(zhì)性與功能性：如頭痛，病程長(zhǎng)，多年頭痛，性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開(kāi)始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。18整理ppt四、傳染與非傳染通過(guò)兩年非典的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們根本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。19整理ppt危重指征意識(shí)障礙和精神病癥呼吸異常休克抽搐腹脹腦干征兆血液危象煩躁不安與呻吟不息序貫性臟器功能衰謁其它20整理ppt【意識(shí)障礙及精神病癥】意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神病癥，常認(rèn)識(shí)缺乏。但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，那么意味著病情嚴(yán)重21整理ppt【呼吸異常】呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。22整理ppt

呼吸困難最重要___危重病指征最危急___喉頭梗阻最常見(jiàn)___端坐呼吸最疑難___ARDS最突然___結(jié)構(gòu)破裂最費(fèi)解___心包積液23整理ppt一、呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反響過(guò)程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反響最強(qiáng)24整理ppt表符合全身性炎癥反響標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)

體溫脈搏呼吸白細(xì)胞

輕癥組4200

危重組5775

死亡組1219246

合計(jì)2128311125整理ppt二、最危急的呼吸困難是喉頭梗阻：①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；

②病因：喉炎、喉頭水腫〔過(guò)敏〕、聲帶息肉、誤咽；

③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開(kāi)。26整理ppt三、端坐呼吸的診斷與處理：

常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；心肺疾病約占90%；27整理ppt在診斷心衰和呼衰時(shí)應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因?yàn)樘幚碓敲床煌?，而張力性氣胸可在短時(shí)間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進(jìn)行性加重，應(yīng)每隔15-30分鐘監(jiān)護(hù)病人，數(shù)呼吸次數(shù)28整理ppt氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過(guò)清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音，如鼓鰓后的叩擊音。有時(shí)不宜送放射科作特殊檢查和送住院，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因?yàn)樵诎徇\(yùn)或檢查時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。29整理ppt易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病〔一〕肺炎肺炎合并呼吸困難說(shuō)明病情危重。〔二〕急性嚴(yán)重胰腺炎急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官〔三〕嚴(yán)重腹腔感染30整理ppt其它１、原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺堵塞２、肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥３、尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。

31整理ppt４、嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。５、深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見(jiàn)有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。６、滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。32整理ppt７、呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無(wú)呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢?jiàn)于格林—巴利綜合癥、周期性麻痹、有機(jī)磷中毒。33整理ppt

易犯錯(cuò)誤氣胸呼吸衰竭呼吸窘迫插管氣胸心衰插管胸腔積液34整理ppt煩躁不安上呻吟不息煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變呻吟不息是病痛超過(guò)其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)。如果此類病人突然變?yōu)榘察o無(wú)聲，是臨終表現(xiàn)。35整理ppt此類病往往診斷不明，診治難度大。應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用鎮(zhèn)靜劑。ＡＣＥＰ制定操作鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床策略：監(jiān)護(hù)窒息和血氧飽和度36整理ppt序貫性臟器功能衰竭高齡病人，初來(lái)時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功能衰竭、接踵而來(lái)，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，那么全面崩潰。37整理ppt第二局部：急診工作方法38整理ppt急診工作的特點(diǎn)1、急診科有別于病房和門(mén)診，它24小時(shí)接待急發(fā)或慢性疾病急性發(fā)作的病人。

2、急診病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段，發(fā)病時(shí)間短，主要疾病征象尚未完全表露——“易誤診漏診〞；

3、變化急驟，時(shí)間性強(qiáng)——“時(shí)間就是生命〞；

39整理ppt4、隨機(jī)性大，可控性小——“時(shí)刻準(zhǔn)備著〞；急診病人流量是隨機(jī)的，且有季節(jié)性有時(shí)閑著等病人，有時(shí)可同時(shí)來(lái)幾個(gè)重病人，工作量難以預(yù)測(cè)，人員安排困難，場(chǎng)地空間很難滿足頂峰要求，過(guò)道加床是急診科常事40整理ppt5、疾病譜廣、病情輕重懸殊，多學(xué)科交叉————“全科醫(yī)生〞〔急診?？漆t(yī)生不等于全科醫(yī)生〕；6、難度大，要求高——“知識(shí)淵博〞；7、責(zé)任重，風(fēng)險(xiǎn)大——“奉獻(xiàn)精神〞*41整理ppt8、病人與家屬的心理狀態(tài)變化

9、就診人員復(fù)雜，涉及法律的醫(yī)療問(wèn)題多如打架、斗毆、車(chē)禍、服毒、吸毒、酗酒、自殺的病人多，“三無(wú)〞〔無(wú)錢(qián)、無(wú)家屬、無(wú)單位〕人員多，任務(wù)繁雜，社會(huì)各種矛盾易在急診科激發(fā)引發(fā)沖突。10、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一關(guān)42整理ppt二、急診工作的對(duì)策和措施1.生命指征:

對(duì)急癥病人首先是掌握生命指征，掌握急診醫(yī)學(xué)臨床思維方法43整理ppt急診醫(yī)學(xué)臨床思維傳統(tǒng)?？朴胁∈裁磁K器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火AimingBeforefiring急診科先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)firingBeforeAiming44整理ppt2.病史和體征是診斷的主要基石。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)貼近患者，注意傾聽(tīng)患者和家屬的陳述，當(dāng)有病情反映或呼喚時(shí)，應(yīng)及時(shí)前去查看，予以處理。切忌主觀臆斷、自以為是，甚至訓(xùn)斥患者和家屬；對(duì)病情的估計(jì)要實(shí)事求是，留有余地，交代病情時(shí)，不要輕易下“沒(méi)問(wèn)題〞或“無(wú)危險(xiǎn)〞的結(jié)論。以免病情萬(wàn)一突變，家屬毫無(wú)思想準(zhǔn)備而引起醫(yī)療糾紛。

45整理ppt3.全面收集臨床資料、全面檢查和評(píng)估各臟器功能。46整理ppt重病生不重病解有效血容量呼吸道通暢度、排痰能力組織灌注氣體交換狀態(tài)酸堿WOB及呼吸狀態(tài)電解質(zhì)胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)心功能：左/右肝功能無(wú)效ECF腎功能腦皮質(zhì)狀態(tài)GCS分解代謝強(qiáng)度腦干功能感染強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入焦慮強(qiáng)度免疫肌力狀態(tài)內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它血液功能：HB、凝血。。。。。。每種功能按狀態(tài)分級(jí)47整理ppt功能狀態(tài)分級(jí)每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲(chǔ)藏A：Asymptomatic無(wú)病癥B：Begnningofsymptomatic應(yīng)激時(shí)有病癥C：Compensated平時(shí)已有病癥D：De-compensated失代償、衰竭Ｅ：Ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ終末期每級(jí)功能都可標(biāo)定臨床ＭＡＲＫＥＲＳ48整理ppt循環(huán)組成循環(huán)功能的分解

——八要素血容量、心功能、阻力動(dòng)脈、微循環(huán)微小靜脈、ａ－ｖ短路、大靜脈、系統(tǒng)暢通性

——每一要素的功能狀態(tài)又按ＡＢＣＤＥ分級(jí)49整理ppt肝腎功能儲(chǔ)藏肝腎－Ｂ：食欲、肝酶、體力－Ｂ：蛋白尿、ＢＰ、ＧＦＲ－Ｃ：Ｂｉｌｌ升高、ＰＴ↑－Ｃｒ、ＢＵＮ、水腫－Ｄ：肝性腦病、腹水－Ｄ：尿毒癥、酸中毒、高鉀－Ｅ：肝功能全面停止、－Ｅ：尿閉、心衰膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過(guò)

50整理ppt肝腦綜合癥程度分級(jí)神志體征

Ｂ輕度錯(cuò)亂、遲鈍無(wú)、輕度失用語(yǔ)言含混、欣快寫(xiě)字混亂Ｃ時(shí)間錯(cuò)亂、嗜唾關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn)、撲擊樣震顫、共濟(jì)失調(diào)Ｄ昏唾，但能叫醒撲擊樣震顫病理反射Ｅ昏迷，叫不醒無(wú)反射，去大腦51整理ppt4.應(yīng)用自重到輕的診斷思路很多醫(yī)療糾紛發(fā)生在急診搶救的時(shí)候。病人投訴較多的也是搶救不及時(shí)、不到位。對(duì)于一來(lái)就非常危重的病人，其結(jié)局家屬一般能夠理解，但對(duì)“走著來(lái)的，躺著到太平間的〞，家屬常不能理解，幾乎都要發(fā)生醫(yī)療糾紛。對(duì)于這種潛在的危重癥，要非常的重視，除采用“從重到輕〞的診斷思路外，交待病情“宜重勿輕〞，多作檢查，多請(qǐng)會(huì)診。52整理ppt5.應(yīng)用正反診斷思路6.實(shí)事求是與全面詳盡的診斷

7.善于和相關(guān)科室聯(lián)系53整理ppt8.加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)9.交代與解釋病情及病人教育10.建立值班志及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)54整理ppt第三局部急診

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范55整理ppt急診很重要的一個(gè)特點(diǎn)是看病不分先來(lái)后到、不分上下貴賤，只看病情的輕重緩急來(lái)安排急救次序，但很多缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)的“急性子〞患者對(duì)此卻不很理解。身負(fù)繁重工作的醫(yī)生也很難有時(shí)間一一去“科普〞。這需要我們盡力向患者解釋清楚，把溝通工作前置、緩和急診室的“火藥味〞，營(yíng)造一種醫(yī)患相互理解的和諧氣氛。56整理ppt注重醫(yī)療質(zhì)量，特別是急診病歷質(zhì)量。這樣既可提高醫(yī)療水平,更好的效勞于病人,也為萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療糾紛，舉證倒置的時(shí)候能夠“倒〞得出來(lái)。57整理ppt在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患關(guān)系隨時(shí)有可能轉(zhuǎn)化為原告與被告的關(guān)系。因此，當(dāng)病人來(lái)就醫(yī)時(shí)，我們醫(yī)生要把病人或病人家屬當(dāng)成“原告〞，把自已當(dāng)成“被告〞，作好充分準(zhǔn)備。58整理ppt

六個(gè)到位：接診到位檢查診斷到位病情觀察到位急診處理到位與病人溝通到位工作程序到位59整理ppt九種情況簽字：〔1〕危重病人〔2〕轉(zhuǎn)送入院或檢查途中可能發(fā)生意外者〔3〕進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療者〔4〕實(shí)施重大治療措施者60整理ppt(5〕拒絕住院、住搶救室或留觀者〔6〕拒絕作有關(guān)檢查者〔7〕拒絕作必要的治療者〔8〕輸血者、〔9〕要求出院或放棄治療者61整理ppt練就過(guò)硬急救技術(shù)氣管插管呼吸機(jī)的使用和管理CPCR電除顫深靜脈穿刺心電圖、CVP及PCWP測(cè)定心臟起搏CRRT

62整理ppt注意急診工作程序

危重病人先看病，后掛號(hào)先搶救，后交錢(qián)先檢查、住院、手術(shù)，后補(bǔ)費(fèi)開(kāi)辟綠色通道63整理ppt先建立靜脈通道、輸氧、抽血、特別危重的先給予呼吸支持和循環(huán)支持。并且努力作到“好、準(zhǔn)、快〞。加強(qiáng)與病人溝通，凡事“請(qǐng)〞字當(dāng)前，不當(dāng)老爺醫(yī)生，不作老爺護(hù)士。尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。64整理ppt實(shí)行首診首問(wèn)責(zé)任制不推諉病人65整理ppt涉及跨科疾病、疑難疾病及時(shí)報(bào)告，及時(shí)會(huì)診。因?yàn)槲覀儾皇窃\所，不要單打獨(dú)斗，我們是一個(gè)醫(yī)院，病人到我們醫(yī)院來(lái)，到我們急診科來(lái)，我們的急癥搶救質(zhì)量直接反映我們醫(yī)院的整體水平。66整理ppt

不允許在病人面前評(píng)價(jià)下級(jí)醫(yī)院和兄弟科室及其它醫(yī)生的診療措施，更不允許當(dāng)著病人的面指責(zé)同行和外院。以免引起不必要的麻煩和誤解。67整理ppt眾所周知，由于急診工作的高風(fēng)險(xiǎn)性、突發(fā)性和不可預(yù)見(jiàn)性，導(dǎo)致急診科成為醫(yī)療過(guò)失事故和醫(yī)療糾紛的高發(fā)場(chǎng)所，是投訴糾紛大戶，也是上級(jí)檢查必到的地方68整理ppt急診科的醫(yī)護(hù)人員處在風(fēng)口浪尖之上，承受著各方面的壓力，很多人員不能安心工作，要么調(diào)走、要么考研。隊(duì)伍不穩(wěn)定，設(shè)備落后，專業(yè)開(kāi)展受限，場(chǎng)地狹小，危險(xiǎn)性大幾乎成了急診科的代名詞。69整理ppt急診醫(yī)學(xué)的模式已發(fā)生了根本性變化，從過(guò)去的式“中轉(zhuǎn)站〞的模式開(kāi)展成“大急診〞的模式。已初步改變了過(guò)去那種〞誰(shuí)都能干，誰(shuí)都不愿意干“的局面。70整理ppt