消化道的X線診斷

1整理ppt一、消化道X線診斷概要消化道包括咽、食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸及直腸。他們之中，自食管至大腸在解剖上都屬中空臟器，其中有的是空虛的〔如食管〕，有的那么經(jīng)常含有不同程度的氣體或液體〔如腸道〕。他們都是由軟組織構(gòu)成，各消化臟器之間和腹部其他臟器之間，其結(jié)構(gòu)密度是一樣的，并不存在天然比照，因此往往需要借助人工比照即造影檢查，才能顯示其解剖形態(tài)。2整理ppt正確使用X線檢查應(yīng)該注意以下三點(diǎn)1、事先詳細(xì)的病史詢問和臨床檢查，要有一個初步的臨床擬斷，要充分考慮X線檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥。2、進(jìn)行X線檢查要細(xì)致、耐心。即要全面系統(tǒng)，又要有重點(diǎn)針對性。對所見到的一些X線表現(xiàn)要進(jìn)行全面的，結(jié)合臨床的分析和思考，得出較為可靠的診斷。3、對于一時尚難下結(jié)論或尚無所發(fā)現(xiàn)的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況進(jìn)行重復(fù)檢查，以免遺漏一些早期病變。胃腸道的解剖與生理〔略〕3整理ppt二、消化道X線檢查方法1、常規(guī)檢查隨著設(shè)備的改進(jìn)與新技術(shù)的開展，消化道的X射線檢查方法越來越多，由于病人的具體情況以及各醫(yī)療單位的具體條件不同在檢查方法的選擇上有一定的靈活性。透視及平片：腹部透視和平片可對腹部器官有大致了解，特別是可看到有無膈下游離氣體，有無腸管脹氣和液平等，大都用于急腹癥。4整理ppt2、普通造影檢查〔鋇餐檢查〕〔1〕、鋇餐食管檢查：吞服稠鋇，專門觀察咽和食管的病變?！?〕、鋇餐胃十二指腸檢查〔上消化道檢查〕：重點(diǎn)檢查胃和十二指腸的病變，但食管檢查也包括在內(nèi)，胸部和上段小腸也應(yīng)該加以觀察。

口服鋇餐可以觀察全部胃部的情況，系統(tǒng)的胃腸道檢查應(yīng)于早晨進(jìn)行，包括胸部、腹部、食管、胃十二指腸和上段小腸的檢查；2-6小時后觀察胃的排空以及小腸和回盲部情況；此法費(fèi)時較長，故通常根據(jù)病情需要而進(jìn)行有重點(diǎn)的檢查大致有如下幾種：5整理ppt〔3〕、鋇餐腸系檢查：口服鋇餐后按時屢次檢查，重點(diǎn)檢查腸道特別是小腸的病變，觀察至少應(yīng)該待鋇劑達(dá)升結(jié)腸?！?〕、鋇劑灌腸檢查：經(jīng)肛管灌入稀鋇，檢查全部大腸和回盲部的情況，主要用于觀察大腸的病變，此法與鋇餐腸系檢查互為輔助作用。腸穿孔和急性出血、感染為其禁忌癥。現(xiàn)鋇餐檢查多使用氣鋇雙重造影或低張氣鋇雙重造影，鋇灌腸多采用鋇氣雙重造影。6整理ppt3、特殊造影檢查〔1〕低張十二指腸造影：應(yīng)用抗乙酰膽鹼類藥物使十二指腸平滑肌松弛，蠕動停止，腸管擴(kuò)張，借以增加腸壁與周圍組織，主要與胰頭區(qū)接觸。然后利用鋇劑和空氣，使十二指腸充分?jǐn)U張。此法能很好地顯示十二指腸形態(tài)，對觀察十二指腸器質(zhì)性病變以及鄰近器官病變特別是胰腺病變有重要價值。方法有口服法和導(dǎo)管法兩種?！?〕小腸灌腸法：通過特制的導(dǎo)管，在配以一直頭和彎頭導(dǎo)絲，將其送至十二指腸遠(yuǎn)端在透視下和電視下灌鋇和|或氣體以充分顯示小腸。導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是注氣、注鋇主動，可分別觀察十二指腸粘膜像、雙比照像和充盈像，檢查較全面，防止了胃充盈鋇而遮蓋十二指腸。

7整理ppt〔3〕血管造影：選擇相應(yīng)的血管經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，使檢查部位的消化道壁的血管顯影。此種方法即可顯示血管異常也可顯示血管破裂、出血和受壓推移情況，還可以借助導(dǎo)管將栓塞劑或溶栓劑注于局部血管內(nèi)止血、溶栓等。8整理ppt三、消化道X線檢查的本卷須知1、胃腸道檢查前6小時禁食禁飲，亦不得服用高密度藥物。2、由于消化道檢查必須禁食，對老、重病、兒童、體弱者應(yīng)防止發(fā)生低血糖休克，必要時檢查前注射高滲葡萄糖。3、上消化道出血病員，應(yīng)在出血停止2周以后，才能進(jìn)行檢查。對于出血剛停止或正在出血期的急癥檢查病員，在檢查中應(yīng)該特別注意，捫壓要盡可能的輕或不捫壓。4、對胃腸道術(shù)后需檢查的病員，應(yīng)注射氯胺等造影劑。5、瀑布型胃于吞服第一口鋇劑后，鋇劑常停留于胃底不下，不應(yīng)增加劑量，而應(yīng)讓病員彎腰活動，促其鋇劑下降。9整理ppt四、胃腸道鋇劑檢查的并發(fā)癥及其預(yù)防由于醫(yī)用硫酸鋇的惰性及不溶于水的特征，對胃腸道幾乎無生理作用，因此它作為一種理想的人工比照劑應(yīng)用于胃腸道疾病的檢查。但也有某些患者在檢查中或檢查后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。1、口服硫酸鋇檢查的并發(fā)癥A、鋇劑可造成胃腸道狹窄的近端堵塞，主要在結(jié)腸。重者甚至可能引起穿孔。B、胃腸穿孔時，口服鋇劑可發(fā)生腹腔感染和鋇劑沉積；有時鋇劑檢查胃十二指腸，由于加壓可致潰瘍穿孔。10整理ppt2、鋇灌腸檢查并發(fā)癥〔1〕穿孔原因可能是：A、灌腸導(dǎo)管插入過程或位置不對，引起直腸破裂；

B、結(jié)腸病變已使腸壁薄弱，如潰瘍性結(jié)腸炎；C、鋇或氣體壓力過高；

D、注鋇或注氣過快，壓力過高。11整理ppt〔2〕水中毒：鋇灌腸后臨床發(fā)現(xiàn)嗜睡、冷淡、出汗、嘔吐和潮紅，甚至抽搐等，這是水中毒的表現(xiàn)。原因是硫酸鋇混懸液中所含的大量水在大腸內(nèi)滯留和吸收，現(xiàn)鋇氣造影因鋇水用量均較少，防止了水中毒的發(fā)生?！?〕鋇入靜脈：鋇灌腸時，鋇劑可經(jīng)腸系膜下靜脈或下腔靜脈進(jìn)入心臟和肺循環(huán)，形成肺栓塞而至死亡?！?〕鋇劑通過狹窄區(qū)進(jìn)入近端結(jié)腸，可與糞便混合，結(jié)成硬塊而造成梗阻。12整理ppt五、預(yù)防措施

1、對疑有穿孔和撕裂患者檢查，最好不要用鋇劑，可改用口服水溶性碘造影劑，如泛影葡胺等，即使溢出也易于吸收。2、對胃腸道狹窄患者，盡量使用稀鋇作檢查，以防止鋇團(tuán)在狹窄以上腸道沉積造成梗阻。3、在低張?jiān)煊皶r，應(yīng)控制抗膽鹼藥物的應(yīng)用，注意適應(yīng)癥；插管要輕柔，注鋇或氣要緩慢均勻，以免腸道過度擴(kuò)張而穿孔。4、嚴(yán)格控制鋇灌腸用量，對急性潰瘍性結(jié)腸患者尤應(yīng)小心。5、使用肛管應(yīng)光滑，正確掌握插管方向，操作要輕柔，不要插管過深。13整理ppt六、正常腹部X線所見1、橫隔：右側(cè)位于9-11后肋水平，左側(cè)較右側(cè)低于1-2cm，活動范圍4-8cm2、胃泡：通常胃內(nèi)含有氣體，大都由咽下而來，站位充盈胃底，如果胃內(nèi)有食物或液體那么成一個液平。高張力胃之胃泡較寬大，低張力胃泡較瘦小，瀑布型胃那么含氣體較多，兩個氣影和液平互相重疊。3、肝臟：位于右上腹，是現(xiàn)為軟組織密度陰影，密度均勻，其上緣清晰銳利，與腸面相應(yīng)。4、脾臟：顯示有賴于胃和結(jié)腸脾曲的充氣，透視下轉(zhuǎn)動病人較易看到。5、腸內(nèi)氣影6、腰大肌7、骨骼：包括脊椎、肋骨和骨盆等。14整理ppt七、消化道造影攝片常用體位消化道造影的X線往往只是檢查過程的瞬間記錄，但又是X線診斷的主要依據(jù)，只有照片質(zhì)量良好，各部位顯示良好，診斷才能可靠。1、食道：應(yīng)攝正位、左、右斜位，再根據(jù)情況和病變部位加照其他位置。2、胃：應(yīng)攝仰臥位、俯臥位、左前斜位、胃竇十二指腸充盈相、胃內(nèi)十二指腸雙比照相、胃、十二指腸加壓相、立位相，必要時再攝半立位左前斜位相，俯臥頭低足高位前壁相和俯臥左前斜位相、和右前斜位相。3、十二指腸應(yīng)攝正位：左前斜位片。15整理ppt上消化道鋇劑造影檢查或胃癌普查應(yīng)包括以下體位：1、食道右前斜位相；2、仰臥水平位雙比照相(顯示胃體部病變較好)；3、仰臥位右前斜位雙比照相〔顯示胃體及胃角病變〕；4、半立位左前斜位胃底、賁門雙比照相；5、俯臥位〔顯示胃前壁病變〕；6、胃與十二指腸加壓相；7、立位左前斜位相〔顯示十二指腸各部病變〕。16整理ppt八、如何閱讀消化道X線片1、在了解X線檢查的全過程的根底上分析X線片：消化道造影往往是在透視下進(jìn)行，并根據(jù)需要拍攝照片以互相補(bǔ)充觀察。近年來由于機(jī)器設(shè)備及檢查技術(shù)的改進(jìn)，雖然有些檢查可以根據(jù)一系列照片進(jìn)行觀察，但這些照片也是按一定程序，利用一定的體位拍攝的，而孤立的分析照片中的影像容易出現(xiàn)誤診及漏診，因有些情況如病變部位的壓痛、腫塊的觸診、蠕動、胃壁是否柔軟在照片中不能顯示。17整理ppt〔1〕分析消化道X線的步驟方法：A〕、判定解剖部位及范圍，要準(zhǔn)確判斷消化道照片影像的解剖部位及包括的范圍，必須熟悉消化道以及其鄰近結(jié)構(gòu)的X線解剖。B〕、區(qū)分充盈狀態(tài)及時相：在分析消化道造影照片時必須注意造影部位的充盈情況，根據(jù)造影劑充盈的情況可分為充盈相、半充盈相、粘膜相、粘膜破裂和加壓粘膜破裂相。C〕、鑒別正常與異常：消化道X線片中往往是檢查過程中的一瞬間記錄，閱讀者必須仔細(xì)閱讀全部照片，互相對照，去偽存真〔有些X線將胃小彎的蠕動波誤為影像拍攝下來，有時單憑照片無法鑒別〕因此除了要熟悉消化道各器官的X線解剖及正常變異外，還要熟悉各種檢查操作對影像的影響。18整理pptD〕、全面分析異常征象，密切結(jié)合臨床：消化道疾病的異常征象往往不能在一張照片中完全的反映出來，例如侵潤型胃癌，在充盈相照片上顯示胃腔狹窄，粘膜皺襞相上那么可見粘膜破壞。分析照片時必須把征象綜合起來，確定病變部位與形態(tài)。在通過分析異常的X線征象作診斷時，一般來說可有三種情況，即明確診斷，疑診和提不出診斷，因此X線診斷還需參考臨床表現(xiàn)及其他檢查。E〕、復(fù)查：有些病變難以定論，只有復(fù)查根據(jù)病變的開展或變化才能確診。在臨床上，為了觀察病情變化，常需復(fù)查，由于消化道X線照片中影響影像變化的的因素較多，因此雙比照的檢查照片要注意條件大致相同〔如位置、充盈狀態(tài)等〕，診斷時不要牽強(qiáng)附會，防止用一些不太重要的所見勉強(qiáng)解釋全部臨床表現(xiàn)而延誤病人，如果X線發(fā)現(xiàn)病變輕而臨床表現(xiàn)較重，或X線所見與臨床不符合，應(yīng)注意是否兩種病變合并存在。19整理ppt九、消化道系統(tǒng)的根本X線病理征象消化道疾病的X線表現(xiàn)，盡管多而復(fù)雜，但他們的表現(xiàn)確可予以歸納為假設(shè)干根本征象，通過對這些征象的綜合分析，可以揭示出病變的本質(zhì)，甚至作為準(zhǔn)確的診斷。1、消化道位置的改變(一)、先天性消化道異位：A、內(nèi)臟反位；B、間位結(jié)腸〔或稱結(jié)腸間位〕，結(jié)腸發(fā)育變異，原位于肝和脾下的結(jié)腸肝曲和脾曲，自肝和脾與腹壁間上移至膈下。此種情況常有氣體郁積，致使病員有腹脹不適等病癥。應(yīng)與氣腹、膈下膿腫，肝膿腫鑒別。C、先天性膈疝：膈疝泛指腹內(nèi)臟器穿過膈肌進(jìn)入胸腔而言，然而輕的通過膈肌裂孔進(jìn)入胸腔的膈疝，常需要造影方可發(fā)現(xiàn)和確診。20整理ppt〔二〕、后天性消化道移位A、牽引：由于受累段多消化道與鄰近組織或臟器間有纖維束存在，因纖維收縮而被牽扯移位。這種情況發(fā)生于炎癥或外傷以后，除消化道移位外，如系可捫壓部還有固定和推壓痛。B、推壓：臟器腫大或有占位性病變存在時，對于緊鄰的消化道可造成推擠和壓迫。因此，除了移位外，常伴有變形狹窄和活動減低等征象。(肝腫大、脾腫大、、腹部包塊、胃內(nèi)包塊、腫瘤、盆腔內(nèi)包塊或腫瘤)?！踩?、下垂：由于消化道張力過低造成局部位置過度降低，較多見于胃的體部以下和結(jié)腸的橫段。21整理ppt2、消化道體積〔管徑〕的改變：A〕、消化道縮短：〔1〕增生性狹窄〔炎癥、腫瘤等〕；〔2〕神經(jīng)性縮窄：由于神經(jīng)性〔或精神性〕的原因，使消化道平滑肌痙攣所致的消化道狹窄，但消化道本身無器質(zhì)性改變〔如賁門痙攣〕；〔3〕壓迫性縮窄：為鄰近臟器腫大或占位性病變等，對局部消化道壓迫而致管腔狹窄；〔4〕纖維〔或瘢痕〕性縮窄：消化道的病變當(dāng)發(fā)生纖維增殖時，因瘢痕收縮損害了環(huán)肌或粘連壓迫，導(dǎo)致管腔變窄，如腸結(jié)核，胃與十二指腸的潰瘍等。B〕、消化道擴(kuò)大：表現(xiàn)為消化道管徑的增加。〔1〕原發(fā)性擴(kuò)大，一般系指并非因?yàn)橄辣旧淼钠髻|(zhì)性而損害形成的累積性〔或潴留性〕擴(kuò)張，多半仍為神經(jīng)精神因素所致，如急性胃擴(kuò)張，慢性腸炎、老年體衰的低張力等?！?〕繼發(fā)性擴(kuò)大：當(dāng)消化道的局部發(fā)生狹窄時，在狹窄部以上，引起繼發(fā)的潴留性擴(kuò)大，多見于食管癌、腸結(jié)核、幽門附近潰瘍病，賁門痙攣等。22整理ppt3、消化道張力的改變：A、張力增強(qiáng)：表現(xiàn)為受累部管腔普遍地保持較小，壁厚、舒張不充分，排空增快，局部的張力明顯增強(qiáng)稱為痙攣，并常導(dǎo)致相應(yīng)的潴留。其中有生理性的張力增強(qiáng)〔常見于肥胖或強(qiáng)壯體型〕和激惹性張力增加〔是由于消化道本身或其他臟器病變所導(dǎo)致的受累部肌張力增加〕。B、張力減低：有生理性〔常見瘦長體型〕；梗阻性〔為狹窄部以上的管腔內(nèi)，因長期潴留，被動擴(kuò)張，久之繼發(fā)張力降低；神經(jīng)性張力減低〔系消化道神經(jīng)功能障礙或紊亂所引起的〕。23整理ppt4、消化道形態(tài)的改變：A、充盈缺損：為起自消化道壁的增生性病變，向管腔內(nèi)突出，排斥了空間的鋇劑，而在X線投影中顯示的鋇劑充填的殘缺。B、龕影：為消化道壁組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的與內(nèi)腔相通的孔穴。廣義而言，龕影應(yīng)該包括潰瘍和憩室兩種病理的改變。X線的檢查中，當(dāng)病變屬于切線位時，不難獲得投影突出于消化道腔外的龕影。C、短縮：系消化道管壁纖維化后瘢痕收縮導(dǎo)致的畸形變化，多發(fā)生于潰瘍性疾病〔如潰瘍病和潰瘍型腸結(jié)核、十二指腸潰瘍等〕24整理ppt5、消化道蠕動的改變在正常情況下，消化道為完成其運(yùn)輸、消化運(yùn)轉(zhuǎn)的功能，蠕動具有一定規(guī)律。但在病理情況下，可能出現(xiàn)蠕動規(guī)律異常的蠕動。A、蠕動增強(qiáng)：為消化道推動力的亢進(jìn)，表現(xiàn)為消化道蠕動波的強(qiáng)度和頻率的顯著增加。在無梗阻存在的情況下，它同時導(dǎo)致排空增快。以胃為例，當(dāng)蠕動的強(qiáng)度增大時，原來不顯著的胃壁環(huán)肌收縮變得明顯，所以往往蠕動波的起始點(diǎn)上移至胃體的上部，而比較角切跡部蠕動波的深度〔大小彎側(cè)相加〕，那么大于舒張時橫徑的一半〔一般情況下，小于或接近舒張時的一半〕。同時蠕動頻率加大，在單位時間內(nèi)，在胃壁上有4個以上的蠕動波同時存在，有時呈串珠樣。25整理ppt

B、蠕動減弱與消失：蠕動減弱為消化道動力障礙的表現(xiàn)，在X線檢查中，可見蠕動頻率與強(qiáng)度的減小，然而應(yīng)當(dāng)提出的是頻率與強(qiáng)度的改變，并非在任何時候都是并行的，同作為病理情況的階段性的演變。甚至可能看到蠕動強(qiáng)度減小與頻率的增加同時存在。這時頻率的增加，并非功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，而恰恰是功能減退過程的假象—代償。原發(fā)的蠕動減弱、消失，見之于消化道管壁的破壞和硬變，亦見諸于嚴(yán)重的粘連。C、反向蠕動：又稱逆蠕動，是指與正常情況下食物向遠(yuǎn)段移動相反的一種上行運(yùn)動。逆蠕動產(chǎn)生消化道局部內(nèi)容物的返流，但返流并不一定是逆蠕動所引起。引起逆蠕動最常見的原因，是其下段的消化道發(fā)生了梗阻。26整理ppt6、消化道粘膜的改變：粘膜的改變，在消化道病變的診斷中，占有重要的地位，因?yàn)殇^劑與它接觸最為密切，對其結(jié)構(gòu)的細(xì)致性也能盡可能的予以反響，而粘膜本身，又常是病變首先侵犯的地方。〔1〕鋇劑附著不良，除技術(shù)性因素〔如鋇劑過稠，禁食飲沒有認(rèn)真執(zhí)行等〕外，通常與胃內(nèi)分泌、胃內(nèi)谷物潴留及粘膜水腫時，呈現(xiàn)鋇劑附著不良?！?〕粘膜皺襞增粗：是常見的病理征象，并可由許多病因所導(dǎo)致。粘膜皺襞輕度增粗，在X線上僅略大于正常，由于在不同的生理狀態(tài)下，皺襞可有一定范圍的變化〔如進(jìn)食后皺襞即可加粗增高〕，皺襞顯著增粗時，其橫徑可超過正常的1.5-2倍，甚至可使皺襞扭曲變形呈腦回樣或息肉樣。27整理ppt〔3〕粘膜皺襞變細(xì)：粘膜皺襞變細(xì)和低平伴有分泌功能和收縮功能低下或消失，消化管道變薄，是為消化道萎縮性改變的典型征象，此種改變僅見于慢性萎縮性胃炎和硬皮病等萎縮性疾病的晚期?！?〕粘膜破壞：是指粘膜的完整性缺失，綜合病理表現(xiàn)可將其分為三類：A、粘膜糜爛；B、潰瘍；C、增生性破壞。〔5〕粘膜皺襞集中：是潰瘍時消化道壁的潰瘍局部瘢痕化的特有征象。它說明由于局部瘢痕組織增生，對四鄰粘膜組織的牽扯和向心性收縮的結(jié)果。28整理ppt消化道疾病一、 食管(一)食管先天性畸形：1、先天性食管閉鎖A、先天性食管閉鎖，近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)的盲端未連接。B、先天性食管閉鎖，兩盲端僅有纖維束連接。C、先天性食管閉鎖，近側(cè)食管氣管瘺，遠(yuǎn)側(cè)盲端。D、先天性食管閉鎖，近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)各與氣管成瘺。E、先天性食管閉鎖，近為盲端，遠(yuǎn)側(cè)與氣管成瘺。胃內(nèi)可出現(xiàn)氣體。2、先天性重復(fù)食管。3、先天性食管狹窄。4、先天性短食管及胸腔胃。29整理ppt〔二〕咽部病變：1、咽功能紊亂，原因一般分三類A、中樞神經(jīng)病變，阻斷了吞咽反射弧。如延髓麻痹，肌萎縮性脊髓側(cè)束硬化等。B、周圍神經(jīng)損害，如顱神經(jīng)損傷，食管癌引起迷走神經(jīng)的損害等。C、咽肌自身病變引起局部肌肉活動失調(diào)。咽功能紊亂表現(xiàn)：A、小量吞咽。B、不對稱性吞咽。C、吞咽延遲。D、咽滯留。E、鋇劑咽入氣管。發(fā)現(xiàn)咽功能紊亂應(yīng)注意有無食管的器質(zhì)性病變存在。30整理ppt2、咽部腫瘤：咽部腫瘤可以起自舌根、會厭、咽側(cè)壁等處。在普通咽部側(cè)片大都可以由該處襯出，顯示為一軟組織腫塊影，吞鋇檢查可看到病側(cè)梨狀窩的充盈缺損和固定不活動，收縮功能差，常伴有咽功能紊亂，鋇劑易咽入氣管，食管入口亦常受侵犯。3、咽后壁膿腫：可由頸椎結(jié)核，骨髓炎、頸部炎癥、異物感染等引起。表現(xiàn)為咽后壁〔頸椎前〕軟組織陰影增寬和隆突部氣道影向前推移。4、咽部憩室：咽部憩室多為咽后壁的內(nèi)壓性憩室，服鋇后顯示為一個囊袋樣突出。5、咽部異物。31整理ppt〔三〕食管功能紊亂和賁門失馳緩癥。1、食管功能紊亂：常因局部存在病變或胃腸道其他地方有病變而引起，但在大多情況下可不伴有臨床病癥。A、食管第三收縮波：在食管中下段出現(xiàn)不規(guī)那么，緊密排列的收縮環(huán)，分布不對稱。B、食管功能性憩室。C、賁門松弛〔或賁門失禁〕：于仰臥位觀察，見鋇劑從胃返流至食管，可達(dá)氣管分叉部，甚至可達(dá)食管入口部，同時還可見不規(guī)那么的逆蠕動波出現(xiàn)。2、賁門失馳緩癥：也稱賁門痙攣。早期食管下端顯示變窄，邊緣光滑，如漏斗狀，其上端食管顯一般性擴(kuò)張。當(dāng)鋇劑達(dá)賁門時，常只有少量鋇劑通過，粘膜皺襞正常，晚期見食管下段呈圓錐狀狹窄，如鳥嘴狀，上端食管明顯擴(kuò)張，超過正常的4-5倍。32整理ppt〔四〕食管腫瘤1、食管良性腫瘤：可發(fā)生任何年齡與性別。常見腫瘤有平滑肌瘤。2、食管癌：好發(fā)于40歲以上的患者，男性多于女性，可發(fā)生于食管的任何一段，但以中下段較多，約占70%左右。根本征象：A充盈缺損；B管壁僵硬；C粘膜別離，破壞或中斷；D龕影；E狹窄等。一般按其開展方向，浸潤范圍、有否潰瘍、梗阻程度等，分為四種類型：33整理ppt第一型：蕈傘型：腫瘤主要表現(xiàn)為起自一側(cè)管壁，并向管腔內(nèi)突起的充盈缺損征象，向周圍的浸潤較輕，常局限于食管壁之一部。第二型：潰瘍型：癌自粘膜深達(dá)肌層，一邊生長，一邊潰爛，主要表現(xiàn)為潰瘍，潰瘍形狀不規(guī)那么，壁粗糙，較扁平，粘膜中斷，蠕動消失，對側(cè)管壁?？杀３终Ｐ螒B(tài)，梗阻亦不嚴(yán)重。第三型：縮窄型：是以浸潤為主兼有增生的損害，常累及一段的管壁，呈向心性狹窄常不對稱，管壁僵硬，粘膜皺襞消失，外表粗糙程度不等，其上食管明顯擴(kuò)張。第四型：髓質(zhì)型：常累及一段管壁，向管壁外增生，亦可發(fā)生表淺潰瘍，而管外的開展偶可顯示為縱隔的包塊征象。侵及管壁全層，粘膜消失與正常分界不清，狹窄明顯，梗阻較重，其上明顯擴(kuò)張，有頻繁的逆蠕動。34整理ppt〔四〕食管靜脈曲張：早期，食管下段局限性粘膜增寬，稍顯迂曲，皺裂呈虛線狀，但柔軟，時見較小串珠狀充盈缺損。管壁邊緣不規(guī)那么，呈鋸齒狀。晚期，食管張力減低而稍擴(kuò)張，蠕動較差，伸縮性存在。食管中下段呈蚯蚓狀和串珠樣的充盈缺損。顯示食管靜脈曲張的注意點(diǎn)：A、食管內(nèi)存鋇不宜太多〔太多可將靜脈曲張遮住〕，以顯示良好的粘膜皺裂像。B、要在食管靜止時攝片，才能顯示皺襞像。食管正在收縮或擴(kuò)張時不能顯示。C、透視下在各種體位觀察，早期改變需拍片才能顯示。D、盡量防止咽入空氣泡或唾液。E、深吸氣法有助于食管靜脈曲張的顯示。F、注射抗膽堿藥物，使食管張力降低，分泌減少，有利于顯示輕度的靜脈曲張。35整理ppt〔四〕食管異物：不透x線異物，密度較高，用普通透視或平片均可顯示清楚，明確診斷。可透X線異物如雞骨、魚刺等不能直接顯示，需做食管鋇餐檢查。見鋇劑至食管異物處顯示局部或全部阻塞，或出現(xiàn)鋇劑分流現(xiàn)象。鋇棉形狀多呈分葉、人參狀、分流狀，屢次吞咽，稍待片刻或服1-2口水后再次檢查，鋇棉恒久停留處，表示異物之所在部位?！参濉呈彻茼遥篈、壓出性憩室；B、牽引性憩室?！擦呈彻芡獠∽円鸬氖彻茏兓篈、縱隔腫瘤；B、心血管病變〔左心房擴(kuò)大致食管改變，全心增大；主動脈增寬；主動脈迂曲；異位右鎖骨下動脈等〕；C、肺部病變；D、脊椎畸形；F頸部病變。36整理ppt37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt42整理ppt43整理ppt44整理ppt45整理ppt46整理ppt47整理ppt48整理ppt49整理ppt50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt二、 胃部病變〔一〕胃炎：是指由各種原因所致的胃壁〔主要是粘膜層〕炎癥。1、急性胃炎：一般不做X線檢查，如進(jìn)行鋇餐造影也很少發(fā)現(xiàn)特征性改變。2、慢性胃炎：通常分為淺表性胃炎、肥厚性胃炎、胃竇炎和萎縮性胃炎，這些胃炎實(shí)際是一個慢性炎癥的開展的統(tǒng)一過程，在不同病例，不僅這一進(jìn)程的開展速度有所差異，而且可以相應(yīng)長時間地停留，甚至中止于某一階段，其中萎縮性胃炎的改變一旦發(fā)生，恢復(fù)自愈少有可能。54整理ppt〔1〕淺表性胃炎：X線表現(xiàn)在輕癥病例可為正常，改變明顯的可有皺襞稍有增粗，但尚無扭曲，蠕動稍有增強(qiáng)，而頻率未超過正常，張力多無改變。胃小區(qū)相應(yīng)增大，其大小不一致，小區(qū)的腫起伏小溝加深，，因而顯示清晰?！?〕肥厚性胃炎：淺表性胃炎進(jìn)一步開展，炎性水腫加重，皺襞明顯增粗而扭曲，張力可顯示增強(qiáng)，蠕動增強(qiáng)。低張雙比照胃小區(qū)明顯增大，皺襞可呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀改變。小彎側(cè)粘膜紋走形迂曲，交叉、小彎輪廓上下不整。〔3〕萎縮性胃炎：由于萎縮性胃炎對胃的分泌減少使粘膜的鋇劑涂布較好，粘膜皺裂可以是變細(xì)變少，或迂曲增粗，胃大彎較光滑、平直。〔4〕胃竇炎：輕癥者可無異常征象，病變多限于粘膜面，較重的病例可出現(xiàn)皺襞增粗，扭曲，可出現(xiàn)鋸齒狀表現(xiàn)，因炎癥的激惹，竇部張力增高，管腔變窄。55整理ppt(二)胃潰瘍：是一種慢性、反復(fù)發(fā)作，常見的消化系統(tǒng)疾病，好發(fā)于20--50歲之間的病人，男多于女性，胃潰瘍和十二指腸潰瘍，二者之比約1：5.6。臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，進(jìn)食后即痛。疼痛有三個特點(diǎn)：慢性發(fā)作，平均長達(dá)5-8年，周期性，于秋冬與早春季節(jié)易犯；節(jié)律性，一般餐后半個小時至一個半小時出現(xiàn)，除此之外還有惡心、嘔吐、返酸、噯氣等病癥，嚴(yán)重者可并發(fā)穿孔，大出血、幽門梗阻及惡性變。X線表現(xiàn)：主要征象為①龕影；②粘膜糾集；③壁短縮畸形；④觸痛；⑤攣縮切跡；⑥蠕動跳躍；⑦伴有炎癥；⑧局部痙攣或狹窄?？傊?，對潰瘍的直接征象可靠取得，要具備三點(diǎn)：①恒定的鋇點(diǎn)〔捫壓時〕；②放射狀集中的粘膜皺襞；③切線位上充填的龕影。56整理ppt各部位潰瘍特點(diǎn)及X線檢查要點(diǎn)：1、幽門前潰瘍：是潰瘍的好發(fā)部位。采用站立多量薄鋇加壓捫診，淺潰瘍易查出；2、使用低張雙重比照造影，采用低臥位右側(cè)抬高，可能顯示龕影。運(yùn)用于胃后壁淺潰瘍；3、假設(shè)為前壁潰瘍，可令病人俯臥位，龕影也可查出；4、潰瘍在小彎，俯臥充盈更可清楚顯示。X線表現(xiàn)：〔1〕一般淺小常不侵入肌層；潰瘍易致幽門偏位變形、狹窄、梗阻。57整理ppt2、幽門潰瘍要點(diǎn)：①站位正面觀，在胃竇加壓的情況下，幽門管?？娠@示。假設(shè)有龕影也能顯示；②采用右側(cè)臥位、俯臥位，使幽門處于低位狀態(tài)，易使幽門充盈顯示，龕影也可借此顯出。3、賁門區(qū)潰瘍，X線表現(xiàn)：①龕影大，位于腔外，以穿透性潰瘍多見，常伴狹頸癥；②龕影口部光滑整齊，但不易顯示；③胃底變形，但柔軟。要點(diǎn)：①站立位：右前斜位，按壓胃體，將鋇劑推向上至胃底部；②仰臥位右側(cè)抬高對顯示龕影很重要。賁門下龕影應(yīng)與憩室相鑒別。58整理ppt4、胃大彎側(cè)潰瘍：較少見，潰瘍一般較大，形狀不規(guī)那么惡性多于良性。故X線檢查，立位加壓捫診或仰、俯臥位或左右斜位觀察其龕影周圍的粘膜皺襞與胃的蠕動對其診斷頗有幫助。誤診潰瘍的原因：①蠕動波；②陷入胃粘膜皺裂間凹處的鋇塊；③胃竇粘膜粗而紊亂，胃前后壁粘膜的交叉投影易誤為龕影；④空腸與十二指腸的羽毛狀皺裂與胃小彎重疊。龕影未發(fā)現(xiàn)原因：①經(jīng)驗(yàn)缺乏；②潰瘍太淺小，不易被鋇劑充填；③潰瘍口部為粘液，食物或者水腫、肌肉痙攣等堵塞或者封閉，使鋇劑難進(jìn)入；④出血剛止不久的潰瘍，被凝血塊所堵；⑤鋇劑量小，稀稠不當(dāng)，往往龕影不易充盈；⑥滯留液多，檢查前準(zhǔn)備不良。59整理ppt各種潰瘍的X線特點(diǎn)：㈠穿透性潰瘍與穿孔性潰瘍，潰瘍自粘膜向深層浸潤達(dá)漿膜層者，稱為穿透性潰瘍，潰瘍穿透漿膜層，與周圍組織如網(wǎng)膜，胰腺等粘連包裹，稱慢性穿孔性潰。其共同特點(diǎn)為：①龕影較深而大，一般深度超過1厘米，如囊袋凸出在胃輪廓之外，狹頸征明顯；②龍影周圍有明顯水腫帶；③龕影內(nèi)出現(xiàn)三層影像〔立位〕即空氣、滯留液和鋇劑。㈡潰瘍癌變：①龕影口部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀充盈缺損，呈“指壓跡〞狀；②癌變部位在龕影的賁門側(cè)或幽門側(cè)，結(jié)節(jié)狀充盈缺損影位于龕影的邊緣，使龕影的一側(cè)邊緣成杯口狀；③龕影周圍的局部粘膜在近龕影口部呈杵狀增粗或中斷；④龕影周圍出現(xiàn)一段透亮帶“環(huán)堤〞征；⑤經(jīng)治療的龕影反而增大，同時深度那么無明顯增加。60整理ppt㈣多發(fā)潰瘍：胃內(nèi)發(fā)生兩個以上潰瘍稱為多發(fā)潰瘍，胃與十二指腸同時發(fā)生潰瘍稱復(fù)合潰瘍，約30%的潰瘍?yōu)槎喟l(fā)潰瘍，但其中多數(shù)已成為潰瘍瘢痕，常只有一個為活動性，好發(fā)于胃體和胃竇。㈢潰瘍的愈合：①淺小的潰瘍?nèi)罂刹涣艉圹E；

②較大潰瘍?nèi)蟪Ａ粝禄蚨嗷蛏俚鸟：?，并可見周圍粘膜聚攏；

③龕影變淺變小，周圍炎性水腫減少或消失；

④較大潰瘍愈后使局部胃壁稍短，邊緣平坦凹陷，蠕動呆滯，粘膜平坦。61整理ppt〔三〕胃腫瘤1、胃癌：是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤，男多于女，其比例為2：1，一般發(fā)病在40歲-60歲之間，但目前青壯年發(fā)病也不少見，其發(fā)生于胃竇部約46.9%，起于賁門胃底部約39.1%，彌散全胃約3.8%，體部約為10.2%，臨床表現(xiàn)，早期出現(xiàn)上腹部隱痛不適，食欲不振，厭惡肉食，同時并有惡心、嘔吐，晚期出現(xiàn)貧血，惡病質(zhì)等。胃癌主要有兩種，即腺癌和淋巴肉瘤，而腺癌占絕大多數(shù)。62整理ppt胃癌的根本X線征象：①早期的局部皺襞零亂不規(guī)那么，除非于切線位上顯示胃內(nèi)壁的不規(guī)那么增生，亦難于肯定為癌腫；②局部胃壁僵硬；③癌腫繼續(xù)生長向腔內(nèi)突進(jìn)，產(chǎn)生充盈缺損；④局部粘膜皺襞隨之消失、中斷；⑤癌腫外表潰爛而產(chǎn)生潰瘍；⑥蠕動變淺、消失、中斷；⑦捫診有與病變相符的包塊；⑧隨腔內(nèi)的充盈缺損而導(dǎo)致狹窄，甚至梗阻；⑨癌腫向鄰近臟器浸潤，而發(fā)生胃的粘連固定。63整理ppt從形態(tài)學(xué)角度，將胃癌的X線表現(xiàn)分為三種類型：即：〔1〕增生型〔亦稱蕈傘型、巨塊型、息肉型〕；〔2〕潰瘍型；〔3〕浸潤型〔或稱硬變型〕。胃良、惡性潰瘍的鑒別：1、有肯定意義的征象；〔1〕充盈缺損；(2)周圍的粘膜皺襞；(3)龕影的形態(tài)；(4)周圍胃壁。2、有參考價值的征象：〔1〕捫及腫塊；〔2〕病變區(qū)的蠕動；〔3〕龕影的大小和病變的位置。賁門癌：是胃癌中較常見的一種，三種病理類型均可在此發(fā)生。多發(fā)生在賁門周圍2-3/厘米范圍，但少量發(fā)生在胃底穹隆部或接近大彎側(cè)。64整理ppt檢查賁門癌的方法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：〔1〕立位觀察，注意第一口鋇通過賁門的情況，是不是有停滯、變形、狹窄等情況；〔2〕注意賁門胃底區(qū)是否有腫塊，特別需采用氣鋇比照檢查〔3〕顯示賁門胃底區(qū)的粘膜皺襞以發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)；〔4〕應(yīng)采用站、仰、俯、臥等多種體位并多方位旋轉(zhuǎn)觀察；〔5〕除按照查胃的要求使用鋇劑外，還應(yīng)用稠鋇檢查食管，但在胃檢查結(jié)束后施行，以免影響胃底粘膜的顯示；〔6〕盡量利用呼吸觀察胃底柔軟度，并盡量使用觸診檢查賁門下區(qū)和胃體上部。65整理pptX線征象：〔1〕賁門區(qū)塊影；〔2〕鋇劑走形異常；〔3〕胃底變形、增厚；〔4〕粘膜皺裂破壞、雜亂與正常時迂曲連續(xù)的皺襞不同；〔5〕賁門下區(qū)胃壁僵硬，與正常胃壁分界清楚，其上下方出現(xiàn)的小的凹陷切跡；〔6〕賁門胃底輪廓不規(guī)那么，多呈多個線弧形，需轉(zhuǎn)動體位才能發(fā)現(xiàn)；〔7〕龕影；〔8〕食管下端受累，出現(xiàn)狹窄、僵硬、變形，充盈缺損和粘膜破壞。66整理ppt2、胃良性腫瘤：胃及十二指腸良性腫瘤少見，而除息肉與肌瘤外，其他腫瘤那么更少發(fā)生。良性腫瘤一般生長較緩慢，呈圓形或卵圓形，損害局限，周界清楚，對消化道的機(jī)能活動多無影響?！?〕息肉：發(fā)生與粘膜層，具有或長或短的蒂，通常不大于2厘米，而大多在1厘米以下，X線表現(xiàn)呈一圓形或卵園形的透亮影，極易與鋇劑中混雜的氣泡相混淆?！?〕平滑肌瘤：起于消化道壁的肌層，X線見腔內(nèi)充盈缺損，肌瘤大小多為3-5厘米，其外表中央可發(fā)生潰瘍猶如臍樣凹陷，也可發(fā)生惡變?！?〕脂肪瘤：呈類圓形，邊緣光滑銳利。67整理ppt胃良性腫瘤的X線表現(xiàn)共同點(diǎn)：〔1〕胃腔內(nèi)類圓形充盈缺損影，輪廓光滑整齊，邊界銳利清楚；〔2〕粘膜皺襞存在，被推開、展平、沒有破壞、中斷現(xiàn)象；〔3〕胃壁柔軟，有蠕動沒有僵硬，固定之感。68整理ppt〔四〕胃翻轉(zhuǎn)〔胃扭轉(zhuǎn)〕胃扭轉(zhuǎn)分為器官軸型〔胃大彎沿胃的縱軸向上翻轉(zhuǎn)〕和網(wǎng)膜軸型〔幽門區(qū)沿胃的橫軸向賁門區(qū)翻轉(zhuǎn)〕。1、 臨床表現(xiàn)：分急性和慢性兩種：〔1〕急性：發(fā)病突然，是高位梗阻病癥，上腹絞痛，進(jìn)食即吐等；〔2〕慢性：病癥不典型，常反復(fù)發(fā)作，其似潰瘍病病癥，如上腹脹痛、惡心、吐酸等。2、分型：〔1〕器官軸型；〔2〕網(wǎng)膜軸型；〔3〕混合型翻轉(zhuǎn)。69整理pptX線表現(xiàn)：器官軸型〔1〕胃高位，胃大彎翻向上方與膈肌相接，胃小彎那么成胃的下緣，幽門高于十二指腸，形如蝦狀，十二指腸呈懸垂?fàn)?，胃體皺裂呈絞紗狀；〔2〕胃內(nèi)積氣較明顯，一般除在胃底出現(xiàn)胃泡與液體外，胃竇部也常形成一較大液平面。〔3〕吞服第一口鋇時，鋇劑積沉于胃底及胃體上部呈鋸齒狀下緣，乃由胃體皺襞所致；〔4〕食管腹段延長。網(wǎng)膜軸型：胃體下部翻向左上方，胃體構(gòu)成鋇環(huán)，其中間為胃翻轉(zhuǎn)繞成，胃粘膜多呈十字交叉，胃體及胃竇各有一液平。幽門高于十二指腸球部。70整理ppt診斷胃扭轉(zhuǎn)的注意點(diǎn)：〔1〕檢查和判斷以站立位為準(zhǔn)；〔2〕大小彎變換位置是確診胃扭轉(zhuǎn)的可靠根據(jù)；〔3〕大彎的凹面向下，上方者為大彎，下方者為小彎；〔4〕粘膜的走向與大小彎根本平行，觀察粘膜走向有助于判斷有無大小彎位置交換；〔5〕粘膜皺襞典型改變，如十字交叉，絞紗狀等。鑒別：應(yīng)與瀑布型胃相鑒別。71整理ppt〔五〕胃內(nèi)異物〔略〕〔六〕胃下垂〔略〕〔七〕胃黏膜晚垂〔略