非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術管理制度為促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審評價標準，結合我院實際，制定本制度。一、非計劃再次手術的定義非計劃再次手術是指由于同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。它包括同一次手術過程中造成的非目標手術器官損傷而需要同期進行的計劃外手術，以及手術患者出院后因首次手術并發(fā)癥或未達預期手術效果等原因再次入院進行進一步的手術治療。二、不屬非計劃再次手術的常見情況（一）涉及雙側或不同部位組織器官的分次手術，如雙側鼻甲、雙耳、雙眼、雙上肢、雙下肢、上下肢、雙腎、雙側腦室積血等的計劃性分次手術；（二）檢查術后再手術，如先進行造影、活檢，再進行手術治療；（三）因患者身體狀況再手術，如老年腫瘤患者不能承受一次較大的手術打擊而進行分次手術，腫瘤患者的多次介入插管化療或消融手術等；（四）首次手術為二次手術做準備，如深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器后再進行骨科或血管外科手術等；（五）植入物取出術，如內固定植入后的取出術等；（六）非同一部位組織器官手術，如因急性闌尾炎住院后發(fā)現(xiàn)肝膿腫或腺樣體肥大而進行二次手術等；（七）因手術需要而進行的分期或多次手術，如燒傷、四肢毀損傷多次清創(chuàng)植皮、嚴重創(chuàng)傷的介入手術栓塞后的其他部位的開放手術等；（八）主要手術后進行的輔助診斷或治療性操作，如長期昏迷病人行氣管切開，腦出血術后的多次腰椎穿刺術，深靜脈穿刺置管術等；（九）病變在第一次手術前未顯現(xiàn)的再次手術，如發(fā)生在第一次手術后的其他部位原血腫增大或遲發(fā)血腫達到再次手術指征等。三、非計劃再次手術的術前管理（一）術前討論。由再次手術科室科主任或科主任指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織并主持科室討論，必要時報請醫(yī)務科組織全院多學科討論。討論內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、主刀助手安排情況、術后處置預案等。討論的內容及過程科室應詳細記錄于病歷中，科室做好登記。轉其他科室進行的非計劃再次手術，首次手術科室科主任和主刀醫(yī)生應參加術前討論。（二）手術科室的術前上報。實施再次手術科室必須主動上報。限期或擇期手術最晚于術前24小時以上正常上班時間電話報醫(yī)務科；急診手術在正常上班時間于術前電話報醫(yī)務科，非正常上班時間先報院總值班，次日上班時間再向醫(yī)務科補充匯報。在申請手術時認真標識為“非計劃再次手術”。對存在不良事件風險的，按不良事件上報。（三）手術室的監(jiān)督與上報。手術室具有對非計劃再次手術的監(jiān)督權限及義務，一旦發(fā)現(xiàn)屬非計劃再次手術急診手術情況，應立即上報院總值班；次日上班時間當事科室管床醫(yī)生再向醫(yī)務科補充匯報。（四）確定實施非計劃再次手術的人員。實施非計劃再次手術科室應嚴格執(zhí)行圍手術期管理、手術分級管理、手術資格準入管理等相關制度。非計劃再次手術原則上需由科主任指派另一名高級職稱醫(yī)師與第一次主刀醫(yī)師共同完成。如再次手術本院處理有難度，應及時報醫(yī)務科請院外專家會診指導或主刀手術。（五）手術科室應在尊重患者的各項合法權益的前提下及時做好患者及家屬的充分溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。四、非計劃再次手術的術后管理（一）科室在每一例非計劃再次手術后應對再次手術原因進行徹底調查、分析并提出改進方案，及時登錄HIS系統(tǒng)《非計劃再次手術調查分析表》填寫保存，出院時打印科室存檔，不必隨病案保存。轉科實施非計劃再次手術，術后一周內由首次手術科室當事醫(yī)生負責主動聯(lián)絡實施非計劃再次手術醫(yī)師，主持聯(lián)合進行原因調查、分析，并負責填寫《非計劃再次手術調查分析表》并打印后歸首次手術科室存檔，列入科室非計劃再次手術。每月隨質控手冊匯總上報。（二）手術科室每季度對本科室發(fā)生的非計劃再次手術（包括轉他科處理）情況進行匯總、分析、縱向對比，提出控制措施及整改計劃，并按計劃進行持續(xù)改進，逐步降低醫(yī)源性非計劃再次手術的發(fā)生率，提高手術質量和安全。五、非計劃再次手術的督導醫(yī)務科聯(lián)合質控科、病案管理科、統(tǒng)計室、信息科對非計劃再次手術通過信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，醫(yī)務科每季度開展一次非計劃再次手術的討論、原因分析、總結經驗并提出整改措施，在《質控簡報》上公布，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警以提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。六、獎懲規(guī)定首次手術的主刀醫(yī)生是非計劃再次手術上報的直接責任人，科主任是非計劃再次手術原因調查及分析整改的直接責任人。（一）對非計劃再次手術瞞報、漏報的主刀醫(yī)生，醫(yī)務科根據(jù)情況將給予其停止手術資格或降低手術權限處理。對于不能按期提交《非計劃再次手術調查分析表》的科室，按《醫(yī)療質量與安全管理獎懲規(guī)定（最新修訂）》處罰。（二）對于非計劃再次手術病例真實且上報及時、調查徹底、根本原因分析深刻、采取有效措施降低同類醫(yī)源性因素發(fā)生的科室，將按《醫(yī)療質量與安全管理獎懲規(guī)定（最新修訂）》給予獎勵、院內通報表揚；手術科室漏報而手術室及時上報的，將對手術室給