肝癌診療規(guī)范肝癌靶區(qū)勾畫原則及放療進(jìn)展

肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)放射治療靶區(qū)勾畫原那么及進(jìn)展世界衛(wèi)生組織(WHO)在2021年2月3日發(fā)表了?全球癌癥報(bào)告2021?，研究稱2021年全球癌癥患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌癥病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中大局部在中國(guó)。2021年，中國(guó)新增癌癥病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4種惡性腫瘤中，中國(guó)新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位。背景資料2021全球癌癥報(bào)告2021年全世界共新增1400萬(wàn)癌癥病例并有820萬(wàn)人死亡。其中，中國(guó)新增307萬(wàn)癌癥患者并造成約220萬(wàn)人死亡，分別占全球總量的21.9%和26.8%。2021全球癌癥報(bào)告我國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率肝癌位于第4位我國(guó)肝癌發(fā)病現(xiàn)狀我國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡率肝癌位于第2位我國(guó)肝癌死亡現(xiàn)狀我國(guó)肝癌患者的肝病背景C期53.9%

B期27.1%

D期2.6%

A期15.3%

我國(guó)肝癌患者的BCLC分期情況*數(shù)據(jù)來(lái)源于2021-2021中國(guó)肝癌特征和治療分析調(diào)研確診時(shí),大多數(shù)HCC患者已達(dá)BCLC中晚期〔80%〕78%的HCC患者伴有肝臟疾病〔以乙肝為主〕中國(guó)肝癌患者的臨床特征SurgOncol.2007,141(5):589-587.ShimadaK,[J]AnnSurgOncol.2007,14(8),2337-2347.

肝癌治療現(xiàn)狀

?原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕??美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)〔NCCN〕肝癌臨床實(shí)踐指南??美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)〔AASLD〕肝癌臨床治療指南??歐洲〔EASL-EORTC〕肝癌臨床實(shí)踐指南??巴塞羅那〔BCLC〕肝癌分期和治療策略??亞太肝病學(xué)會(huì)〔APASL〕肝癌治療指南??日本肝臟病學(xué)會(huì)〔JSH〕共識(shí)肝癌治療策略?

因?yàn)楦伟┑膹?fù)雜性，眾多治療指南沒(méi)有一個(gè)能符合我國(guó)國(guó)情，所以不能被我國(guó)完全接受。為標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)原發(fā)性肝癌的臨床診療行為，進(jìn)一步提高肝癌的總體療效和改善患者的預(yù)后，衛(wèi)生部組織專家經(jīng)過(guò)認(rèn)真的研究和討論，2021年9月制定并公布了?原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?。肝癌病因和發(fā)病機(jī)理：

肝炎病毒感染和肝硬化

霉菌及其毒素

亞硝胺類化合物、酒精等寄生蟲感染、藻類

遺傳因素

§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HBV的X基因可改變肝細(xì)胞基因的表達(dá)HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并乙肝后肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化肝硬化開展為肝癌－10-20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理小癌型直徑<3cm不超過(guò)2個(gè)瘤結(jié)節(jié)，界限清楚

結(jié)節(jié)型直徑<5cm直徑大小不等呈多個(gè)散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)巨塊型直徑>5cm單塊、多塊或融合的巨大實(shí)體腫塊彌漫型

癌結(jié)節(jié)極小或無(wú)明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布大體形態(tài)分類細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞開展而來(lái)

膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)病理1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔轉(zhuǎn)移途徑肝臟腫瘤向外播撒肺47%淋巴結(jié)30%腦2%骨11%腹膜17%腹腔臟器19%腎上腺13%肝癌腦轉(zhuǎn)移

肝癌腦轉(zhuǎn)移率雖然非常低，國(guó)外1916例尸檢報(bào)告肝癌腦轉(zhuǎn)移率為2%，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肝癌腦轉(zhuǎn)移率為0.6%。其它部位腫瘤肝轉(zhuǎn)移結(jié)、直腸36.5%肺43%乳腺5%~15%胃13.5%~30%食管23%婦科21%鼻咽原發(fā)性肝癌的篩查監(jiān)測(cè)及診斷

我國(guó)肝癌發(fā)病病因復(fù)雜，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要,因此,

肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)尤為重要。常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。2021版AASLD指南不將AFP作為篩查指標(biāo)，歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異性不高。但我國(guó)HCC與HBV感染有關(guān)，與西方國(guó)家多為HCV、酒精和代謝性因素不同。仍將AFP作為常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查的指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)仍以病理學(xué)診斷為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的所有實(shí)體腫瘤中，惟有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)滿足以下條件中的1+2(1)兩項(xiàng)或者1+2(2)+3三項(xiàng)時(shí)，可確立HCC。

1．具有肝硬化以及HBV〔或〕HCV感染的證據(jù)。

2．典型HCC影像學(xué)特征：CT和〔或〕MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。(1)如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；(2)如果肝臟占位直徑為1-2cm，那么需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC。

3．血清AFP≥400ug/L持續(xù)1個(gè)月或≥200ug/L持續(xù)2個(gè)月，并排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。盡管制定了HCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于疾病的多樣性和不確定性，臨床上具體病例仍需仔細(xì)鑒別、嚴(yán)密追蹤或建議做選擇性肝動(dòng)脈造影或進(jìn)行肝穿刺活檢

診斷慢性肝病和/或肝硬化患者直徑<1cm直徑>1cm每3月復(fù)查保持不變病灶增大影像改變多排增強(qiáng)CT/MRI肝穿活檢和/或DSA隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP(+)AFP(-）增強(qiáng)CT或MRI≥2cm1種檢查典型影像1-2cm2種檢查無(wú)典型影像AFP(-)AFP(+)明確不確定排除診斷HCC非典型結(jié)節(jié)典型結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP+影像隨訪按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程

原發(fā)性肝癌診斷流程原發(fā)性肝癌診斷流程中可以看出：CTMRDSA相互結(jié)合效果更佳明確肝癌局部治療化療激素治療免疫療法分子靶向治療肝癌系統(tǒng)治療

肝癌治療肝癌治療確診HCCPS3-4或Child-PughCPS0-2且Child-PughA-B對(duì)癥支持治療肝外轉(zhuǎn)移或侵犯血管TACE/放療/化療/靶向治療無(wú)肝外轉(zhuǎn)移無(wú)血管侵犯腫瘤數(shù)目≥4個(gè)腫瘤數(shù)目1-3個(gè)TACE/手術(shù)/消融治療手術(shù)/TACE/消融治療其中單發(fā)≤5cm/多發(fā)最大≤3cm且無(wú)血管及淋巴結(jié)侵犯者可行肝移植肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議1998-20211988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存時(shí)間〔月〕020406080100復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院數(shù)據(jù)5年生存率達(dá)65%-78%DFS:無(wú)疾病生存期；LDLT:活體肝移植；DDLT：尸體肝移植；﹡P<0.05MelloulE,etal.SeminOncol.2021;39(4):510-21.肝移植療效2002年的香港及巴塞羅那研究

奠定TACE成為中期肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療的根底3年總體生存率：262–29%1持續(xù)客觀有效率〔3-6個(gè)月〕：351–39%2化療栓塞組對(duì)照組化療栓塞組對(duì)照組100806040200p<0.0091p=0.0022生存率(%)生存率(%)隨機(jī)分組(月份)巴塞羅那香港1.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-9.2.LoC-M,etal.Hepatology.2002;35:1164-71.1008060402000122436486061812302436042介入治療2002年巴薩羅那分期奠定了介入治療在肝癌中的地位

遠(yuǎn)期療效有限

5年生存率欠佳

達(dá)不到臨床治愈只針對(duì)局部的治療措施難以栓塞腫瘤的全部供血血管引起的腫瘤缺血會(huì)反響刺激腫瘤血管的進(jìn)一步生長(zhǎng)治療后VEGF水平的升高影響HCC預(yù)后介入治療射頻消融(RFA)微波消融(MWA)冷凍治療〔Cryoablation〕高功率超聲聚焦消融(HIFU)無(wú)水乙醇注射治療(PEI)原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)(2021年版)消融治療MinamiY,etal.IntJHepatol.2021;104685.Epub2021May11.射頻消融后局部復(fù)發(fā)率1.7%-41%MinamiY,etal.IntJHepatol.2021;104685.Epub2021May11.以上數(shù)據(jù)都是高選擇符適宜應(yīng)癥的患者療效，然而真正實(shí)際療效由于適應(yīng)癥把握的不當(dāng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到數(shù)據(jù)所報(bào)。消融治療

適應(yīng)癥不嚴(yán)消融治療2021EASL指南〔歐洲肝臟病研究協(xié)會(huì)〕：

不推薦采用系統(tǒng)化療藥物治療肝癌EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2021;56(4):908-43.肝癌化療EACH研究：FOLFOX4方案*比照多柔比星治療晚期HCC的隨機(jī)、開放、多中心Ⅲ期臨床研究評(píng)價(jià)指標(biāo)FOLFOX4治療組（n=184）多柔比星對(duì)照組（n=187）P值中位OS（月）6.44.90.0859中位TTP2.91.70.0001緩解率8.2%2.7%0.0233疾病控制率52.2%31.6%0.0001不良事件兩組4級(jí)不良事件發(fā)生率相似OS：總生存期；TTP：至腫瘤進(jìn)展時(shí)間*FOLFOX4方案：奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣

OinS,etal.JClinOncol.2021;28(15s):(suppl;abstr4008).FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星方案化療研究最新進(jìn)展—EACH研究FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星方案

亞組研究他莫昔芬組n/N對(duì)照組*n/NPetoOddsRatioExp[(O-E)/V]Fixed.95%CIPetoOddsRatioExp[(O-E)/V]Fixed.95%CIChow2002120mg117/12060/651.29[1.04,1.60]Chow200260mg68/7460/651.08[0.84,1.38]Elba19946/1110/110.42[0.14,1.24]CLIP2002209/237211/2400.97[0.81,1.16]Riestra199826/4022/371.30[0.80,2.13]Liu200060/6158/580.14[0.00,7.10]Melia198720/2522/280.82[0.46,1.44]MartinezCereyo19948/2011/160.56[0.22,1.39]Barbare20020/2100/2100.0[0.0,0.0]Castells199535/5840/620.91[0.60,1.37]Coll199521/2923/321.00[0.65,1.53]Total(95%CI)1.05[0.94,1.16]1.GigliaJL,etal.CancerControl.2021;17(2):120-9.2.NowakA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD001024.3.BeckerG,etal.Hepatology.2007;45(1):9-15.支持他莫昔芬組支持對(duì)照組*撫慰劑或無(wú)治療總體效應(yīng)檢測(cè)：Z=0.86(P=0.39)異質(zhì)性：Chi2=1214,df=9(P=0.21);I2=26%激素治療—未證實(shí)獲益作者雜志，年入組患者治療結(jié)果LaiLC,etal.Hepatology.1993n=71，不可切除HCC干擾素vs無(wú)抗腫瘤治療明顯生存獲益（14.5周vs7.5周，P=0.0471）LlovetJM,etal.Hepatology.2000n=58，不可切除HCC干擾素vs對(duì)癥治療無(wú)生存獲益(1年生存率:58%vs36%,P=0.192年生存率:38%vs12%,P=0.14)ReinischW,etal.JImmunother2002n=15，不可切除HCC干擾素聯(lián)合粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子未發(fā)現(xiàn)臨床緩解LeeWC,etal.JImmunother2005n=31，晚期HCC樹突細(xì)胞有效率為12.9%，1年生存率為40%

目前，在HCC中常用的有干擾素和樹突狀細(xì)胞1.GigliaJL,etal.CancerControl.2021;17(2):120-9.2.ThomasMB,etal.AnnSurgOncol.2021;15(4):1008-14..免疫療法—探索中AlejandroF,MariaER,CarlosR,etal.SeminLiverDis.2021;30:61-74.BCLC分期和治療策略(2021)0期

PST0,Child–PughA級(jí)極早期〔0〕1HCC<2cm

原位癌早期(A)1個(gè)HCC或3個(gè)結(jié)節(jié)

<3cm，PST0晚期(C)

門脈侵犯，

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE根治療法姑息療法相關(guān)疾病有無(wú)3個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm升高正常1個(gè)HCC門脈壓力/膽紅素D期

PST>2,Child–PughC級(jí)HCC中期(B)多結(jié)節(jié)，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B級(jí)索拉非尼靶向藥物BCLC分期和治療策略(2021)

——推薦索拉非尼作為晚期HCC標(biāo)準(zhǔn)治療盡管索拉菲尼在肝癌的治療中備受關(guān)注，但仍不能滿足亞太地區(qū)的需求。多數(shù)患者由于藥物本錢及副作用，無(wú)法使用索拉菲尼進(jìn)行治療。研究說(shuō)明：服用索拉菲尼，100%出現(xiàn)毒副作用，72、5%因毒副作用減少索拉菲尼用量，41%因毒副作用永久停止服用。停藥原因分別是手足綜合征、血小板降低、高血壓、低磷血癥、中性粒細(xì)胞減少。EurJCancer,2021,47:2117-2127衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌放射治療標(biāo)準(zhǔn)2021

肝癌放射治療放射治療同中心放療

RA全肝大野照射RA全肝移動(dòng)條照射肝癌放療絕對(duì)禁忌癥：肝癌放療絕對(duì)禁忌癥肝功能Child-PughC大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制哪種分割方法更好？還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對(duì)需要在短期緩解臨床病癥的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，病癥改善明顯對(duì)需要在短期緩解臨床病癥的患者更適于大分割放療肝癌放療劑量放療（伴化療）治療不能切除的HCC組別患者人數(shù)放射劑量（Gy）化療有效率（%）Stillwagon等（RTOG）13521,3qd合用ARD、5-FU22Order等（RTOG）10521,3qd+131碘10-12×2療程合用ARD和5-FU48Seong等2751.8(平均),1.8qd無(wú)67Dawson等2558.5(中位數(shù)),1.5qd合并HAI氟尿嘧啶脫氧核苷68RTOG：放療腫瘤研究組；qd：每天；ADR：多柔比星HCC放療指南肝臟的非腫瘤部分靛氰綠實(shí)驗(yàn)（Gy）≤10%10.1%-20%20.1%-30%＜1/340Gy不放療不放療1/3-1/250Gy40Gy不放療＞1/260Gy50Gy40GyChengSH,LinYM,ChuangVP,etal.Apilotstudyofthree-dimensionalconformalradiotherapyinunresectablehepatocellularcarcinoma.JGastroenterolHepatol1999;14;1025-1033.肝大局部位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小局部達(dá)左季肋區(qū)肝大局部被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間有小局部露于劍突下在呼吸時(shí)肝可隨膈肌上下移動(dòng)，兩個(gè)呼吸間肝臟動(dòng)度為：。左右為：0.1-5.9mm前后為：2.2-5.9mm上下為：肝臟解剖位置及動(dòng)度靶區(qū)勾畫1486-9PET-CT在肝癌在靶區(qū)勾畫中作用？？？PET-CT在肝癌治療中作用目前PET中最常用的顯像劑為18F2FDG(氟代脫氧葡萄糖),利用18F-FDG與葡萄糖的分子結(jié)構(gòu)相似性行代謝顯像,腫瘤組織葡萄糖代謝活潑,表現(xiàn)為腫瘤組織的高攝取。肝臟本身就是糖原儲(chǔ)存地，本身對(duì)F-FDG聚集程度較高，進(jìn)而使得分化好的惡性腫瘤與肝臟本身比照不明顯，有時(shí)無(wú)法顯示。對(duì)原發(fā)肝細(xì)胞癌的診斷研究指出：原取發(fā)性肝細(xì)胞癌PET診斷的敏感性僅有50%左右。

分化好的惡性肝臟腫瘤與肝臟本身比照不明顯，有時(shí)無(wú)法顯示PET-CT在肝癌放射治療中靶區(qū)勾畫沒(méi)有太大參考作用1、患者治療前準(zhǔn)確分期2、預(yù)后評(píng)估提供有意義的信息

①基因表達(dá)方面高攝取FDG的肝臟腫瘤病灶較低攝取的肝臟腫瘤病灶有更強(qiáng)的生物侵襲性，分化程度低。②肝臟腫瘤病與灶正常肝臟組織SUV比值＞1.5者生存期明顯縮短。3、療效評(píng)價(jià)

PET-CT、血管造影DSA、CT分析腫瘤殘留病灶檢出的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為：PET-CT血管造影DSACT

靈敏度90.3%93.6%61.3%

準(zhǔn)確度92.3%96.2%75%PET-CT在肝癌治療中作用 實(shí)施放療前先進(jìn)行TACE，再重新評(píng)估，進(jìn)一步放射治療。這種方案具有以下好處：發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定完成放療方案實(shí)施前的驗(yàn)證可能推遲肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散的時(shí)間TECA在肝癌治療中作用靶區(qū)定位：臨床腫瘤體積〔CTV〕：為GTV外加5～10mm方案體積〔PTV〕：在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒(méi)有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定在沒(méi)有使用ABC時(shí)靶區(qū)外放情況：方案體積〔PTV〕：在CTV根底上左右方向外擴(kuò)：6-9mm前前方向外擴(kuò)：9-12mm向上外擴(kuò)：10mm向下外擴(kuò)：19-21mm1486急性期〔放療期間〕毒副作用主要包括：厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血急性肝功能損害：膽紅素升高，血清ALT升高骨髓抑制 急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)放療的后期〔4個(gè)月內(nèi)〕損傷主要是放射誘導(dǎo)的肝病〔RILD〕，臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：已接受過(guò)肝臟高劑量的放療在放療結(jié)束后發(fā)生臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD：發(fā)病快，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴AKP＞正常值的2倍，或ALT＞正常值的5倍非典型RILD：僅有肝臟功能的損傷，沒(méi)有肝臟腫大和腹水能排除肝腫瘤開展造成的臨床病癥和肝功能損害RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，不可逆，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)80%治療主要是對(duì)癥治療預(yù)防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)〔國(guó)人為22Gy〕國(guó)內(nèi)資料說(shuō)明我國(guó)肝癌患者肝臟的耐受劑量(全肝平均劑量)是：Chlild-PughA級(jí)患者23Gy，Chlild-PughB級(jí)患者可能是6Gy防止RILD發(fā)生的關(guān)鍵是在設(shè)計(jì)放療方案時(shí)，把正常肝臟受照劑量限制在能夠耐受的范圍內(nèi)RILD的誘因：包括原有的肝臟功能差，如Child-PughB級(jí)肝臟的受照體積大，劑量高同時(shí)伴發(fā)血管的癌栓，如門靜脈和下腔靜脈的癌栓如果放療的同時(shí)使用TACE，那么TACE和肝臟放療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損壞的患者，如≥RTOGII級(jí)肝損傷，如繼續(xù)放療，那么以后發(fā)生RILD的幾率可高達(dá)60%。因此，對(duì)此類患者應(yīng)停止放療，防止治療后RILD的出現(xiàn)小結(jié)2021年衛(wèi)生部公布的原發(fā)性診療標(biāo)準(zhǔn)中的放射治療，都是常規(guī)普通放療。隨著近年的科技開展，尤其是第四代CK、TOM0等先進(jìn)放療設(shè)備的出現(xiàn)，使的肝臟腫瘤在SBRT治療中取得良好進(jìn)展。立體定向放射治療肝癌的療效研究報(bào)告者報(bào)告時(shí)間腫瘤情況例數(shù)劑量18個(gè)月控制率（%）Wulf等2001肝臟轉(zhuǎn)移癌及膽管細(xì)胞癌2430Gy/3次61Herfarth&Debus2005肝臟腫瘤70中位22Gy66科羅拉多大學(xué)2006肝臟腫瘤最大直徑＜6cm散在病灶數(shù)≤3個(gè)28個(gè)病灶60Gy/3次93在已進(jìn)行的三項(xiàng)體部立體定向放射治療肝癌的研究中，超過(guò)一年的局