動脈血氣分析酸堿及氧合判斷課件

動脈血氣分析酸堿及氧合判斷此ppt下載后可自行編輯具體內(nèi)容參數(shù)解讀6步法詳解簡單和復(fù)雜酸堿失衡判斷氧合病例摘要M,70,因“咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天”入院。既往：COPD病史10年查ABG:PH7.25PaO245PaCO278BE6.0HCO3

-30病例摘要他怎么了？需要外源性補酸還是補堿？需要上呼吸機么？有創(chuàng)還是無創(chuàng)？這些問題都需要ABG來解讀！第一部分各項參數(shù)解讀初識血氣這是一張ABG化驗單這些縮寫都認(rèn)識么？貼單子檢測值PH（7.35~7.45）PH=PK+log(【HCO3-】/0.03【PaCO2】)這就是Henderson-Hasselbalch方程式檢測值PaCO2（35~45mmHg）

1、判斷呼吸衰竭類型

2、判斷呼吸性酸堿平衡

3、判斷是否有代償檢測值PaO2(95~100mmHg)1、判斷是否缺氧及缺氧的程度輕度：80~60mmHg中度：60~40mmHg重度：<40mmHg2、判斷有無呼吸衰竭

海平面+安靜狀態(tài)+呼吸空氣<60mmHg，還需除外其他因素檢測值醫(yī)院還有……Na、K、Ca、Glu、Lac、Hct……不同、儀器不同，檢測的指標(biāo)不盡相同。計算值HCO3-（22~26mmHg）SB（標(biāo)準(zhǔn)）：不受呼吸影響AB（實際）：受呼吸影響呼酸：AB>SB呼堿：AB<SB代酸：AB=SB<正常值代堿：AB=SB>正常值計算值TCO2(25.2mmol/L）意義不大，一般有血氣分析他就不重要了。計算值BE(0±2.3mmol/L)只反應(yīng)代謝因素，不受呼吸影響。計算值SaO2（95~98%）1、判斷是否缺氧及缺氧程度2、判斷是否為動脈血計算值A(chǔ)-aDO2（15~20mmHg）（年齡/4+4）A-aDO2=PAO2-PaO2PAO2=713xFiO2-PaCO2/0.8計算值A(chǔ)G(8~16mmol/L)AG=Na-(Cl+HCO3)高AG代酸：乳酸酸中毒尿毒癥酮癥酸中毒正常AG代酸：腎小管酸中毒醫(yī)源性（過多的精氨酸）計算值CaO2(8.55~9.45mmol/L）CaO2=Hb（g/dl）X1.34XSaO2+PaO2(mmHg）X0.0031

結(jié)合氧+溶解氧

1.34ml（O2）/g（Hb）每克血紅蛋白上攜帶氧分子的毫升數(shù)0.0031O2的物理溶解系數(shù)6步法判斷酸堿失衡案例1男，22y，嚴(yán)重的上呼吸道感染既往：2型糖尿病ABG+生化：Na=128K=5.9Cl=94HCO3-=6PCO2=15PO2=102PH=7.19BG=324注：mg/dl÷18=mmol/L案例1問題：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確么？酸血癥還是堿血癥？最初是呼吸紊亂么？代謝因素代償合適么？如果是代酸，是高AG代酸么？還存在其他酸堿紊亂么？△AG是多少？什么因素導(dǎo)致了AG升高？酸堿平衡解讀6步法ＡＢＧ解讀６步法：判斷血氣檢測設(shè)備和標(biāo)本的可靠性明確是酸血癥還是堿血癥判斷原發(fā)性的是呼吸因素還是代謝因素明確是否發(fā)生了適當(dāng)?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙（ＡＧ）估算ＨＣＯ３－的值6步法：第一步判斷血氣監(jiān)測設(shè)備和標(biāo)本的可靠性：根據(jù)Hendersen-Hasselbachequation［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］案例1：第一步（數(shù)據(jù)是否符合）［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝２４×１５／６＝６０數(shù)據(jù)符合！第二步（酸還是堿）酸還是堿？PH＜7.35，酸PH＞7.35，堿通常和PH值傾向性一致的是原發(fā)因素即使PH值在正常值也存在酸堿平衡紊亂需要查看PaCO2、HCO3和AG案例1：第二步（酸還是堿）PH=7.19＜7.35酸血癥！第三步（呼吸還是代謝）誰和PH值傾向性一致，誰就是原發(fā)因素PH=PK+log(【HCO3】/0.03【PaCO3】)PH∝【HCO3】/【PaCO3】案例1：第三步（呼吸還是代謝）代謝和PH一致原發(fā)因素為：代謝性酸中毒HCO3-=6PCO2=15PO2=102PH=7.19第四步（代償是否合適）案例1：第四步（代償是否合適）實際PCO2=15在代償范圍內(nèi)代謝性酸中毒：PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2=1.5X6+8±2=17±2第五步：計算AGAG=Na-(Cl+HCO3-)AG：未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值A(chǔ)G正常值：12±2如果患者存在低蛋白血癥，每降低1mg/dl，AG下降2.5mmol/L案例1：第五步：計算AG高AG代酸！AG=Na-(Cl+HCO3-)=128-94-6=28第6步（計算△AG）△AG=實際AG-正常AG預(yù)估初始的【HCO3-】如果＜22，提示還有額外的非高AG代酸如果＞26，提示還有額外的代堿第6步（計算△AG）HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3A-增加=HCO3-下降△AG=△HCO3-案例1：第6步（計算△AG）△AG=28-12=16預(yù)估初始【HCO3-】=16+6=22因此，沒有潛在的酸堿平衡紊亂所以，這個病例診斷就是：

高AG代酸！案例1導(dǎo)致高AG代酸的原因：乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇中毒饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒三聚乙醛中毒對于這個案例：血糖=324mg/dl=18mmol/L應(yīng)該是糖尿病酮癥酸中毒！案例2男，32y，惡心、嘔吐，腹痛3天入急診4h前喝了點“something”幫助緩解腹痛既往：長期飲酒史查體：神清，無其他陽性體征實驗室檢查：

Na=132K=3.9Cl=82HCO3-=4PCO2=10PO2=110PH=7.25BG=68BUN=14bloodalcohol=106(＜20mg/ml尿Rt：蛋白、酮體（-），晶體（+）案例2：第一步［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝２４×10／4＝６０數(shù)據(jù)符合！案例2：第二步PH=7.25＜7.40酸血癥！案例2：第三步PH=7.25，PaCO2=10，HCO3-=4代謝因素與PH傾向性一致原發(fā)因素是代謝性酸中毒！案例2：第四步PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2

=1.5X4+8±2=14±2實際PaCO2=10，超過了代償范圍

還存在呼吸性堿中毒！案例2：第五步AG=Na-(Cl+HCO3-)

=132-82-4=46

高AG代酸!案例2：第六步△AG=46-12=34預(yù)估【HCO3-】=34+4=38所以，還存在代謝性堿中毒！案例2：病因？糖尿病酮癥或酒精性酮癥？長期飲酒史高AG代酸血糖正常尿中無酮體導(dǎo)致高AG代酸的原因：乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇中毒饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒三聚乙醛中毒案例2：病因？回顧病史：喝了點“something”高AG代酸尿中有晶體導(dǎo)致高AG代酸的原因：乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇中毒饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒三聚乙醛中毒案例2：病因乙二醇中毒：高AG代酸尿中有晶體晶體為草酸鈣結(jié)晶甲醇中毒：高AG代酸但尿中無晶體案例2：導(dǎo)致代堿的因素考慮可能因為潰瘍、胃炎或者胰腺疾病導(dǎo)致的嘔吐引發(fā)了代謝性堿中毒最終診斷：乙二醇導(dǎo)致的代謝性酸中毒合并嘔吐導(dǎo)致的代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒案例3女，46歲，逐漸加重的喘息入急診科既往：COPD胸片：右下肺滲出室檢：Na=140K=4.1Cl=98HCO3-=30PCO2=66PO2=38PH=7.28案例3：第一步［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝24×66/30＝53數(shù)據(jù)符合！案例3：第二步PH=7.28＜7.40酸血癥！案例3：第三步PH=7.28，PaCO2=66，HCO3-=30呼吸因素與PH傾向性一致原發(fā)因素是呼吸性酸中毒！案例3：第三步急性呼酸：[HCO3-]=[(PaCO2)-40/10]+24=[(66-40)/10]+24=26.6慢性呼酸：3~5天[HCO3-]=[(PaCO2)-40/3]+24

=[(66-40)/3]+24=32.6

實際HCO3-=30，位于急性與慢性之間，考慮慢性急發(fā)的呼吸性酸中毒。案例3：病因最可能的因素為：COPD合并急性加重的肺炎最終診斷：慢性COPD并急性加重的呼吸性酸中毒！案例4女，47y，大量飲酒之后惡心、嘔吐伴發(fā)熱入急診科室檢：Na=140K=2.9Cl=96HCO3-=18PCO2=49PO2=45PH=7.15BG=96尿Rt：4+酮體胸片：左上肺、右中、下肺滲出案例4：第一步［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝24×49/18＝65數(shù)據(jù)符合！案例4：第二步PH=7.15＜7.40酸血癥！案例4：第三步PH=7.15，PaCO2=49，HCO3-=18代謝因素及呼吸因素均與PH傾向性一致所以是代謝性合并呼吸性酸中毒！案例4：第四步還有代償么？已經(jīng)失代償了！案例4：第五步AG=Na-(Cl+HCO3)

=140-96-18=26高AG代酸！案例4：第六步△AG=26-12=14預(yù)估HCO3-=14+18=32所以，還存在代謝性堿中毒案例4：診斷尿中4+酮體：酒精性酮癥酸中毒？另外一個可能的原因：糖尿病酮癥但是，血糖96mg/dl=5.3mmol/L，正常的！案例4：診斷最可能的是：大量飲酒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，肺炎導(dǎo)致了呼吸性酸中毒最終診斷：三重性的酸堿失衡：代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒，代謝性堿中毒！案例5男，62y，喘息入住ICU在居所發(fā)現(xiàn)了一些空瓶子：速尿、依那普利、氯化鉀、阿司匹林胸片：肺水腫室檢：Na=140K=2.8Cl=108HCO3-=10PCO2=16PO2=106PH=7.42案例5：第一步［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝24×16/10＝38

數(shù)據(jù)符合案例5：第二步PH=7.42雖然PH值是正常的，但是并不意味著沒有酸堿平衡紊亂以7.40為標(biāo)準(zhǔn)：PH=7.42＞7.40堿血癥案例5：第三步PH=7.42HCO3-=10PCO2=16呼吸因素與PH值傾向性一致原發(fā)因素應(yīng)為呼吸性堿中毒案例5：第五步AG=Na-(Cl+HCO3)=140-108-10=22

高AG代酸！案例5：第六步△AG=22-12=10預(yù)估HCO3-=10+10=20所以，還存在一個非高AG的代謝性酸中毒案例5：病因此患者應(yīng)該是吃了水楊酸呼吸性的堿中毒合并代謝性酸中毒提示上述診斷另外，患者的肺水腫強烈提示水楊酸中毒！案例6女，28y，因用有機溶劑清洗摩托車后出現(xiàn)難以解釋的煩躁，酸中毒室檢：Na=139K=1.7Cl=115HCO3-=12PCO2=28PO2=92PH=7.24BUN=7Cr=1.3尿PH=6.5比重=1.020無細(xì)胞案例6：第一步［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］＝24×28/12＝56案例6：第二步PH=7.24＜7.4酸血癥案例6：第三步PH=7.24，PaCO2=28，HCO3-=12

代謝因素與PH傾向性一致所以原發(fā)因素為代謝性酸中毒案例6：第四步PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2

=（1.5X12）+8±2=26±2

實際PaCO2=28，在代償范圍內(nèi)案例6：第五步AG=Na-(Cl+HCO3)=139-115-12=12AG正常，為正常AG的代酸案例6：病因甲醇中毒：常存在于有機溶劑中應(yīng)該為高AG代酸病史提示有機溶劑清洗摩托非高AG代酸尿PH=6.5（正常4.6~8）案例6：病因以下因素導(dǎo)致高氯型代酸：經(jīng)胃腸丟失大量鈉鹽，尤其是腹瀉無機酸攝入，比如氯化銨腎小管酸中毒案例6：病因如何鑒別非高AG代酸？尿PH值在機體酸中毒的時候，一個健康的腎可以增強排酸，所以通常尿PH值是低的（＜5.5）正常腎功能的時候尿PH＜5.5無機酸攝入或腹瀉導(dǎo)致酸中毒腎功能異常的時候機體酸中毒但腎排酸障礙尿PH＞5.5一些類型的腎小管酸中毒（遠(yuǎn)端型or1型）案例6：病因甲苯比甲醇更常見于有機溶劑可以經(jīng)皮膚吸收結(jié)果非高AG代酸遠(yuǎn)端腎小管酸中毒線索：常見的有機溶劑的構(gòu)成成分正常AG代酸1型腎小管酸中毒案例6：病因甲苯比甲醇更常用語有機洗劑中甲苯通過本例患者皮膚進(jìn)入，導(dǎo)致腎小管酸中毒最終診斷：甲苯中毒導(dǎo)致的高氯型酸中毒ABG中的氧合判斷下面來看如何通過血氣判斷氧合我們關(guān)心的不僅僅是PO2，SaO2的數(shù)值我們還需要注意FiO2，病人的呼吸狀態(tài)，年齡，既往肺功能，基礎(chǔ)疾病判斷氧合PO2=60FiO2=21%說明他/她呼吸空氣時氧分壓有60mmHg，如果他只有20多歲，那我們可能要繼續(xù)尋找導(dǎo)致低氧的原因了。如果他70歲左右了，那么，我們洗洗睡吧。PH7.43PCO235mmHgPO260mmHgHCO3-23.2mmol/LBE-1.1mmom/LSO292%FiO221%判斷氧合PO2=148FiO2=45%說明什么？該減FiO2了，記住，O2也是藥物，它也是有毒性的。過高的FiO2會導(dǎo)致氧中毒。PH7.52PCO229mmHgPO2148mmHgHCO3-23.7mmol/LBE0.8mmom/LSO299%FiO245%判斷氧合PO2=18FiO2=37%SO2=25%說明什么？這個時候，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)如果，這個時候患者的SPO2=88%，那么，不好意思，你抽到靜脈血了。如果，這個時候SPO2測不出，病人處于瀕死狀態(tài)，那么，你趕快搶救吧??！PH7.29PCO233mmHgPO219mmHgHCO3-16mmol/LBE-10.7mmom/LSO