（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險條款總則第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條本保險合同的被保險人應(yīng)為八十周歲以下、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人，包括保單載明的主被保險人及其家人。第三條本保險合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。第四條本保險合同的受益人包括：（一）身故保險金受益人訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權(quán)。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：1．沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；2．受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；3．受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔(dān)任何責(zé)任。投保人指定或變更身故保險金受益人的，應(yīng)經(jīng)被保險人書面同意。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人指定或變更身故保險金受益人。（二）傷殘保險金受益人和醫(yī)療保險金受益人除另有約定外，本保險合同的傷殘保險金、醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。保險責(zé)任第五條保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人依照下列約定給付保險金，具體承擔(dān)的責(zé)任和對應(yīng)的保險金以保險單載明的為準(zhǔn)，且身故保險金和傷殘保險金累計給付不超過意外傷害保險金額，醫(yī)療保險金累計給付不超過意外傷害醫(yī)療保險金額。（一）必選責(zé)任：意外傷害身故保險責(zé)任中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領(lǐng)人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險人生還后三十日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。被保險人身故前保險人已給付第（二）款約定的傷殘保險金的，身故保險金應(yīng)扣除已給付的傷殘保險金。（二）必選責(zé)任：意外傷害傷殘保險責(zé)任在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號為JR/T0083—2013，以下簡稱《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如第一百八十日日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。1．當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。2．被保險人如在本次意外傷害事故之前已有傷殘，保險人按合并后的傷殘程度在《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金，但應(yīng)扣除原有傷殘程度在《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)的傷殘保險金。在保險期間內(nèi)，前述第（一）、（二）款下的保險金累計給付金額以保險單載明的意外傷害保險金額為限。（三）可選責(zé)任：意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險合同釋義的醫(yī)院（以下簡稱“釋義醫(yī)院”）進(jìn)行治療，保險人就其自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用扣除保險單載明的免賠額后按賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。被保險人不論一次或多次發(fā)生本項保險事故，保險人均按上述規(guī)定分別給付意外傷害醫(yī)療保險金，但累計給付金額以保險單載明的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，累計給付金額達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險金額時，本項保險責(zé)任終止。被保險人如果已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按本保險合同的約定進(jìn)行賠付。責(zé)任免除第六條因下列原因造成被保險人身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（一）投保人、被保險人的故意行為；（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險（四）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死；（五）核爆炸、核輻射或核污染；（六）恐怖襲擊；（七）被保險人犯罪或拒捕；（八）被保險人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)；（九）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（十）被保險人從事高風(fēng)險運動或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動。第七條被保險人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（二）被保險人主動吸食或注射毒品期間；（三）被保險人作為駕駛?cè)擞邢铝星樾沃徽撸?、酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間；2、交通肇事駕車逃逸；3、飲酒、主動吸食或注射毒品、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品；4、無駕駛證，駕駛證被依法扣留、暫扣、吊銷、注銷期間；5、駕駛與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不相符合的機動車；6、實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者執(zhí)行任務(wù)的警車、載有危險物品的機動車或牽引掛車的機動車；7、駕駛出租機動車或營業(yè)性機動車無交通運輸管理部門核發(fā)的許可證書或其他必備證8、學(xué)習(xí)駕駛時無合法教練員隨車指導(dǎo)；（四）被保險人在中華人民共和國境外（含港澳臺地區(qū)）期間。第八條下列費用，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（一）保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品費（二）因椎間盤膨出和突出造成被保險人支出的醫(yī)療費用；（三）營養(yǎng)費、康復(fù)費、輔助器具費、整容費、美容費、修復(fù)手術(shù)費、牙齒整形費、牙齒修復(fù)費、鑲牙費、護(hù)理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。保險金額、賠付比例與免賠額第九條保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。本保險合同的保險金額分為意外傷害保險金額、意外傷害醫(yī)療保險金額，由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。本保險合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本保險合同保險中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，但依照本保險合同約定仍舊由被保險人自行承擔(dān)，保險人不予賠付的金額。被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額，但通過基本醫(yī)療保險、政府主辦補充醫(yī)療、公費醫(yī)療獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。免賠額、賠付比例由投保人、保險人在投保時協(xié)商確定，并在保險合同中載明。保險期間第十條本保險合同保險期間由保險人和投保人協(xié)商確定，以保險單載明的起訖時間為保險人義務(wù)第十一條訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十二條本保險合同成立后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條保險人按照第二十一條的約定，認(rèn)為被保險人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。第十四條保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，保險人將在確定是否屬于保險責(zé)任的基本材料收集齊全后，盡快做出核定。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十五條保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第十六條投保人符合保險法規(guī)定的退還保險費相關(guān)要求的，保險人應(yīng)當(dāng)按照保險法相關(guān)規(guī)定退還保險單的現(xiàn)金價值。投保人、被保險人義務(wù)第十七條除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險合同成立時交清保險費，投保人未按約定交納保險費，保險合同不生效。采用分期支付保險費的，投保人應(yīng)按照本保險合同的約定，按時支付保險費。投保人未按本保險合同支付保費的，保險人可以解除保險合同。第十八條訂立保險合同，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除本保險合同。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。第十九條被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人在接到通知后有權(quán)解除本保險合同，并按照接到通知的日期計算并退還原職業(yè)或工種所對應(yīng)的未滿期凈保費。被保險人未按本條約定通知保險人，若發(fā)生保險事故，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類危險程度增加但仍可承保或在拒保范圍內(nèi)但保險人認(rèn)定可以繼續(xù)承保的，保險人自接到通知之日起，按其差額增收保險費。被保險人未按本條約定通知保險人，若發(fā)生保險事故，保險人按其原交保險費與新職業(yè)或工種所對應(yīng)的保險費的比例計算并給付保險金。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類危險程度降低的，保險人自接到通知之日起，按其差額退還保險單的現(xiàn)金價值。第二十條投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十一條投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。保險事故發(fā)生后，被保險人需要治療的，應(yīng)在釋義醫(yī)院就診，若因急診未在釋義醫(yī)院就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入釋義醫(yī)院。若確需轉(zhuǎn)入非釋義醫(yī)院就診的，應(yīng)向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復(fù)，對于保險人同意在非釋義醫(yī)院就診的，對這期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本保險合同規(guī)定給付保險金。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。保險金申請與給付第二十二條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（一）身故保險金申請1．保險金給付申請書；2.保單號或其他有效保險憑證；中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險3．保險金申請人的身份證明；4．公安部門或醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書；若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；若為境外出險，需提供事故發(fā)生地使領(lǐng)館出具的的包含死亡原因的書面證明材料；如本保險合同要求的死亡證明可證明死亡原因的，可用死亡證明；否則，保險金申請人應(yīng)提供司法鑒定機構(gòu)或保險人認(rèn)可的機構(gòu)出具的死因鑒定報告；5．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；6．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。（二）傷殘保險金申請1．保險金給付申請書；2.保單號或其他有效保險憑證；3．被保險人身份證明；4．二級以上（含二級）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷5．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料，如承運人或交通安全部門提供的意外事故證明等；6．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。（三）醫(yī)療保險金申請1．保險金給付申請書；2.保單號或其他有效保險憑證；3．被保險人身份證明；4．釋義醫(yī)院出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費用原始憑證；5．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料；6．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。爭議處理和法律適用第二十三條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國境內(nèi)（不包括港澳臺地區(qū)）人民法院起訴。第二十四條與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害保險第二十五條保險金申請人向保險人請求保險金的訴訟時效，按照有關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故之日起計算。第二十六條本保險合同涉及的外幣與人民幣的匯率，以結(jié)算當(dāng)日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準(zhǔn)。第二十七條投保人和保險人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更保險合同的，應(yīng)當(dāng)由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單，或者投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。第二十八條在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。投保人解除本保險合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單原件；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起三十日內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值。釋義第二十九條【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡?！炯胰恕勘颈ｋU合同約定的家人指被保險人的父母、配偶、子女、配偶的父母?！颈ｋU人】指與投保人簽訂本保險合同的中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司?！疽馔鈧Α恐敢酝鈦淼摹⑼话l(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。【醫(yī)院】指保險人與投保人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)?！救松肀ｋU傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼】《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083—2013）是由中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布（保監(jiān)發(fā)[2014]6號）并經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會備案的中華人民共和國金融行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！咀砭啤恐秆褐械木凭看笥诨蛘叩扔?0mg/100mL。【酒后駕車】指車輛駕駛?cè)藛T在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL時的駕駛行為?！緹o有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證，駕駛證被依法扣留、暫扣、吊銷、注銷；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（寧波地區(qū)）個人人身意外傷害（3）實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客