男性生育調(diào)節(jié)藥物治療手冊

男性生育調(diào)節(jié)藥物治療手冊男性與女性生殖活動的最大區(qū)別在于:①成年男性每天能夠產(chǎn)生大約7千萬個精子，而女性每個月一般只排一個卵;②男性的精子發(fā)生是一個持續(xù)過程，不像育齡女性排卵存在周期性;③男性在性成熟后直至70歲之后都還可能保留生育能力，而女性在50歲左右逐漸進入更年期繼而閉經(jīng)，失去生育能力;④男性避孕的作用靶點比較單一，而女性避孕經(jīng)常通過多靶點發(fā)揮作用;⑤男性的性功能容易受多種因素的影響。因此，男性節(jié)育研發(fā)的難度遠遠高于女性節(jié)育研發(fā)。理論上講，在精子發(fā)生、成熟、排放、獲能以及受精的整個生殖生理活動中，干擾或阻斷任何一個環(huán)節(jié)，都可實現(xiàn)節(jié)育目的。目前男性節(jié)育的研究熱點集中在抑制精子發(fā)生、阻止精卵結合或影響精子成熟等環(huán)節(jié)。理想的男性節(jié)育方法應該具備下列條件:①不導致機體內(nèi)分泌失調(diào);②不影響性功能和第二性征;③起效快、效果可靠;④可逆性好;⑤對子代健康無影響;⑥價格低廉，易獲得，夫婦雙方樂于接受。一、抑制精子發(fā)生的藥物精子發(fā)生位于睪丸精曲小管生精上皮。精原細胞經(jīng)過數(shù)次有絲分裂、減數(shù)分裂和精子變態(tài)過程發(fā)育成為精子。激素類藥物、一些小分子化合物和物理因素均可干擾上述過程。在人類抑制精子發(fā)生需要10-15周的起效期，并持續(xù)維持較高的睪丸內(nèi)藥物有效濃度。因此，一些易感者可出現(xiàn)不可逆性精子發(fā)生障礙。（一）激素類制劑1.激素類男性避孕藥作用機制男性的生殖活動受下丘腦-垂體-睪丸軸系與生殖有關的激素調(diào)控。因此，可通過干擾其中一些關鍵環(huán)節(jié)來節(jié)制生育。例如，單獨使用外源性雄激素，或與孕激素制劑或促性腺激素釋放激素的拮抗藥合用，可抑制精子發(fā)生，同時外源性雄激素維持男性的性欲、性功能、第二性征與其他雄激素的正常生理功能。2.雄激素單方制劑避孕效果的臨床評估睪酮（T）是20世紀30年代人類第一個發(fā)現(xiàn)并合成的雄激素。為此，Butenandt和Ruzicka分享了諾貝爾獎。從此以后，T和T酯主要用于睪丸功能低下的雄激素補充/替代治療或骨質(zhì)疏松癥的治療。盡管早在20世紀30年代就已知攝人外源性T可以抑制精子數(shù)量和影響睪丸功能，但直到20世紀70年代后期國外才開始將T作為激素類男性避孕藥物進行系統(tǒng)研究。研究者發(fā)現(xiàn)，每天肌內(nèi)注射25mg睪酮丙酸酯，60d可使正常男性受試者全部達到無精子癥，并且在停止用藥后精子發(fā)生可恢復正常，未見嚴重不良反應。但是，缺乏針對睪酮丙酸酯單方用藥的臨床避孕效果評估。 （1）睪酮庚酸酯（testosteroneenanthate,TE）:為了從臨床上客觀評估T酯的實際避孕效果，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）和一些國際組織曾資助了大量臨床課題，研究TE的男性抗生育作用。通過對數(shù)百名志愿者的研究證明，每周肌內(nèi)注射200-250mgTE可使90%-95%的男性達到嚴重少精子癥和40%-60%的男性獲得無精子癥。每周200mgTE肌內(nèi)注射是最佳誘導和維持劑量，不良反應很少。增加注射劑量并不能增加男性抗生育效果。停止注射TE后3個月左右精子發(fā)生可恢復到基線值水平?；赥E的早期研究結果，世界衛(wèi)生組織（WH0)于1986—1995年組織贊助支持了兩項不同人種間的多中心臨床試驗，研究每周肌內(nèi)注射200mgTE的避孕效果、安全性和可逆性。271對志愿夫婦參加了第一項臨床試驗，其分布在7個國家中的10個研究中心。這些志愿者經(jīng)過篩選及對照期后進入抑制期，每周肌內(nèi)注射200mgTE直到獲得無精子癥（連續(xù)3次精液中未查到精子)，抑制期最長為6個月。受試者獲得無精子癥后進入12個月的避孕有效期。在此期間，TE肌內(nèi)注射避孕是唯一可采用的避孕方法，并觀察避孕失敗例數(shù)與精子發(fā)生出現(xiàn)反跳的例數(shù)。此后，志愿者進入恢復期，直到精子計數(shù)達到用藥前水平或正常生育力水平。在累計1486個月的避孕有效期中，只發(fā)生了1例妊娠;若以比爾指數(shù)計算，相當于0.8/100（人.年)。WH0于1989年開始實施了第二項臨床研究，試圖檢測每周肌內(nèi)注射200mgTE導致精子計數(shù)低于300萬/毫升時的避孕有效性。共有來自9個國家15個中心的399對志愿夫婦參加了此項臨床試驗。357名志愿者完成了抑制期的研究，349人（98%）獲得了無精子癥或嚴重少精子癥（少于300萬/ml)。嚴重少精子癥志愿者發(fā)生了4例妊娠。若以比爾指數(shù)計算，相當于8.1/100（人.年)。無精子癥志愿者在累積暴露了230.4（人.年）后，未發(fā)生妊娠。將無精子癥和嚴重少精子癥兩者的比爾指數(shù)合并計算，結果為1.4/100（人.年)，其遠遠低于陰莖套第一年的避孕失敗率，即12/100（人.年)。志愿者在停藥后精子發(fā)生100%可逆。志愿者接受每周肌內(nèi)注射200mgTE未出現(xiàn)嚴重不良反應;但是由于T的同化作用，可出現(xiàn)體重略有增加并可能出現(xiàn)油性皮膚和痤瘡，以及血紅蛋白濃度在正常范圍內(nèi)的增加。每周肌內(nèi)注射200mgTE可明顯減低總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白濃度，未發(fā)現(xiàn)肝、腎毒性及前列腺特異抗原（PsA）濃度的變化。每周肌內(nèi)注射一次是難以被接受的，急需開發(fā)長效T酯制劑，這樣才能提高其可接受性和持續(xù)使用率。 （2）19-去甲基睪酮（19-nortestosterone,19-NT）:19-NT除具有較強的雄激素特性之外，還兼有睪酮10倍強的孕激素活性。因此，19-NT比TE對于垂體激素有更強的抑制作用。WH0曾資助印度尼西亞進行了多中心臨床研究，比較每周肌內(nèi)注射19-NT或TE與孕激素（長效醋酸甲孕酮，DMPA）合用的男性抗生育效果。結果證明，在無精子癥率方面，19-NT與TE對亞洲人有同樣的效果。但是，19-NT是睪酮的衍生物，不具有睪酮對于靶器官的全部特性或生理作用，可能不是一個理想的用于替代TE或用于單方雄激素避孕研究的雄激素衍生物。 （3）7a甲基19-去甲基睪酮（7a-methyl-19-nortestosterone,MENT）:MENT是一個人工合成的19-NT的衍生物，其最大特點是在代謝過程中轉化為雌二醇（E2)，但不轉化成DHT,具有一定程度的組織特異性。目前國外已研制出MENT的皮下埋植劑，MENT長效皮下埋植劑能夠以劑量依賴方式抑制正常人的促性腺激素釋放，乙酰MENT單方皮下埋植劑已用于抑制精子發(fā)生有效性的探索。一項研究顯示，35名白種人志愿者被納人臨床課題研究并分別接受1根、2根和4根MENT的皮下埋植棒。結果表明，精子發(fā)生抑制程度出現(xiàn)劑量依賴關系，2根劑量組的精子發(fā)生抑制程度不理想，4根組12人中的8人達到無精子癥。研究過程中也發(fā)現(xiàn)，血細胞比容與血紅蛋白濃度出現(xiàn)可逆性的增加，血脂出現(xiàn)一過性變化。也在考慮MENT與孕激素或GnRH類似物合用于男性激素避孕的研究。 （4）十一酸睪酮酯（testosteroneundecanoate,TU）注射劑:十一酸睪酮酯注射劑是目前臨床上唯一可用于避孕研究的長效T酯。中國浙江仙據(jù)制藥有限公司生產(chǎn)的TU是以茶子油為溶劑，含量為125mg/ml。TU單用或與其他藥物長期合用治療再生障礙性貧血，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。Partsch等人（1995）在對去勢猴開展的藥代動力學與藥效學研究結果表明，TU與TE相比存在明顯優(yōu)越的藥代動力學特性。TU的峰值濃度較TE明顯有所降低，TU的曲線下面積增大，達峰時間、平均滯留時間與清除半衰期較TE有明顯延長。在美國Melon基金會的資助下，張桂元等人（1998）對原發(fā)型性腺功能低下（克氏綜合征）病人進行的臨床藥代動力學研究結果顯示，500mg和1000mgTU單次肌內(nèi)注射可維持正常血清T濃度長達50-60d，不存在明顯早期爆破性峰值釋放并且能夠明顯抑制促性腺激素的分泌。在WH0的資助下，張桂元等人（1999）將TU用于男性避孕藥的劑量研究，發(fā)現(xiàn)500mg和1000mgTU每月肌內(nèi)注射一次能夠有效地和可逆地抑制精子發(fā)生。在500mg劑量組，6個月抑制期內(nèi)，11/12名志愿者成為無精子癥;在1000mg劑量組，12名志愿者全部成為無精子癥，且精子發(fā)生抑制的時相明顯要比500mg劑量組出現(xiàn)要早。但是當500mgTU在45d注射間隔時，精子發(fā)生抑制性反跳，可能是由于促性腺激素的抑制出現(xiàn)逃逸所致?；赥U的前期臨床研究工作進展順利，在WH0與中國政府的資助下，張桂元等人在國內(nèi)開展了一項有關TU肌內(nèi)注射劑的多中心臨床避孕有效性Ⅱ期臨床研究。此項研究涉及308名志愿者，分布在全國6個省市。在篩選合格后，志愿者繼續(xù)使用或改換成屏障避孕方法，每月接受肌內(nèi)注射TU,初始劑量為1000mg,隨后采用500mg作為維持量使用。每月進行精液常規(guī)檢查，一旦精子計數(shù)連續(xù)兩次達到無精子癥或嚴重少精子癥（300萬/ml)，即表示志愿者進入避孕有效期。在此期間，每月繼續(xù)接受500mgTU注射，但不能采取任何其他形式的避孕方法。296名志愿者進入了6個月的避孕有效期，其持續(xù)使用率達到95%。結果顯示98%志愿者獲得了無精子癥，避孕有效率為94.8%。常見不良反應輕微，未發(fā)現(xiàn)肝、腎毒性以及其他嚴重不良反應，可復性好。在WH0和中國政府共同發(fā)起與資助下，谷翊群等人在中國開展了TU臨床Ⅲ期試驗。這項研究是按照WH0監(jiān)控標準實施的前瞻性、多中心男性激素避孕藥的有效性、安全性、服務可行性與精子發(fā)生可逆性的臨床試驗。它包括2個月的對照期，30個月的治療期（6個月的抑制期和24個月的有效期)以及12個月的恢復期。在這30個月的治療期內(nèi)首先使用一個1000mg的初始注射劑量，隨后改為每月肌內(nèi)注射500mgTU作為維持劑量。此項研究共招募了來自中國10個中心的1045名志愿者，其中856人進人避孕有效期，733人完成了治療期并進入了恢復期。研究結果顯示，其方法失敗率為6/100（人.年)，避孕失敗率為1.1/100（人.年)，常見不良反應輕微，沒有報道嚴重的不良反應。（5）其他雄激素制劑①棒狀晶體融合的T皮下埋植劑在臨床上用于性腺功能低下病人的補充治療已經(jīng)多年，并且顯示較好的可接受性。Handelsman等人曾在高加索白種人身上單獨應用棒狀晶體融合的T皮下埋植劑6根x200mg抑制精子發(fā)生，產(chǎn)生了與TE相近的避孕效果，但不良反應更少。棒狀晶體融合的T皮下埋植劑能否作為男性避孕藥常規(guī)使用尚存在爭論。②通過注射可生物降解的裝載T的微球能夠維持性腺功能低下病人的血清T在正常范圍達到10周，也可作為雄/孕激素復方男性避孕中的雄激素組方。T微球注射在臨床使用的實用性受到挑戰(zhàn)，目前相關文獻發(fā)表寥寥無幾。③利用膜控制釋放技術，T也可透過皮膚吸收人血。具有自我控制并能模擬T的晝夜分泌規(guī)律。目前，一些臨床試驗正在探討將T皮膚貼劑單獨使用或與孕激素合用于男性避孕的可行性。結果表明，T皮膚貼劑單獨使用不能產(chǎn)生對垂體促性腺激素的完全抑制而達到與T注射劑型或T皮下埋植劑型相似的抑制精子發(fā)生效果。④T凝膠劑型較T皮膚貼劑對皮膚刺激性小，主要用于性腺功能低下病人的補充/替代治療，未用于男性抑制精子發(fā)生效果的探索。如果經(jīng)頰黏膜吸收的T制劑與一個口服孕激素制劑合用，有可能成為一個自控的復方男性口服避孕藥。3.激素類聯(lián)合用藥的男性避孕效果臨床評估（1）長效醋酸甲孕酮（DMPA）+雄激素:美國入口理事會資助實施了5項DMPA與TE合用研究，旨在發(fā)現(xiàn)最佳的抑制精子發(fā)生效果的劑量組合。100名志愿者每月接受注射100-300mgDMPA和100-250mgTE的劑量組合，治療周期4-16個月不等。大約有半數(shù)受試者獲得無精子癥，其余人達到了嚴重少精子癥，9名受試者的配偶妊娠。不良反應很輕微。谷翊群等人開展了將注射TU與DMPA合用于中國男性激素避孕的臨床研究。結果表明:在治療期內(nèi)所有志愿者都獲得了持續(xù)的無精子癥或嚴重少精子癥。所有志愿者都能忍受配伍注射，未見嚴重不良反應。150mgDMPA與1000mgTU或更長效的雄激素聯(lián)合應用可能成為2-3個月肌內(nèi)注射一針的男性避孕藥的最佳劑量組合。（2）左炔諾孕酮（leyonorgestrel,LNG）+雄激素:LNG是19-去甲基睪酮（19-NT）的衍生物。其特點為，與DMPA相比是較強的促性腺激素抑制藥，但仍保留一些雄激素特性。Bebb等人一項類似的研究顯示，合用TE100mg/周與LNG500ug/d比TE單獨使用可增加避孕效果（無精子癥率+嚴重少精子癥率，94%ys61%)，并減少起效期時間（9周ys15周)。同一組研究人員試圖減少聯(lián)合用藥中的LNG日用量，從500ug減至250ug和125ug,獲得了相似的避孕效果，并減少了不良反應。Kamischke等人將溶于蓖麻油的TU長效制劑與口服的LNG合用于精子發(fā)生抑制有效性研究，所有志愿者均達到無精子癥或嚴重少精子癥。2006年Wang等人報道了一項LNG皮下埋植劑與T皮下埋植劑合用或單用的研究比較。結果表明，在T皮下埋植劑單用組精子發(fā)生抑制的種族差異明顯，90%以上中國人達到了嚴重少精子癥。添加LNG在中國人沒有進一步增加精子發(fā)生抑制效果，而在非中國人的精子發(fā)生抑制效果明顯，嚴重少精子癥率從T皮下埋植劑單用的59%達到添加LNG后的89%。 （3）炔諾酮（norethisterone,NET）+雄激素:炔諾酮有兩種制劑，一種是注射劑型，為庚酸炔諾酮 （NETE）;另一種是口服制劑，為乙酸炔諾酮（NETA)。長效注射用NETE是臨床上應用的女性避孕藥之一。在1988年，Guerin等人首先嘗試了在男性身上使用口服NETA與口服TU或雙氫睪酮（DHT）貼皮制劑合用于精子發(fā)生抑制的研究。該研究的大多數(shù)志愿者達到了無精子癥，其余的志愿者達到了嚴重少精子癥。研究人員將注射型NETE或口服的NETA與注射TU進行了劑量配伍臨床精子發(fā)生抑制試驗。結果顯示，兩者配伍使用比單獨使用存在明顯的精子發(fā)生抑制效果與優(yōu)越性，在口服劑型與注射劑型之間沒有存在明顯差異。注射劑型的NETE有可能成為一個與雄激素制劑（TU）在一個注射針筒內(nèi)的真正的復方男性激素避孕制劑。目前，WH0、世界銀行與美國避孕研究開發(fā)署（C0NRAD）共同資助了一項世界多中心、有400多對夫婦參加的臨床Ⅱ期試驗，驗證注射TU與注射NETE配伍應用于男性避孕的有效性、安全性與可復性。此項研究正在進行中。 （4）GnRH類似物與雄激素合用:1979—1992年國際上已開展12項，涉及106例健康自愿者接受GnRH類似物與雄激素合用的避孕效果研究。結果發(fā)現(xiàn)5-500ug的三種不同類（decapeptyl、buserelin和nafarelin)的GnRH-Agonists（GnRH-A,GnRH-激動藥）用藥時間為6-60周時，只能引起少數(shù)受試者出現(xiàn)無精子癥，余下多數(shù)人為少精子癥，甚至部分人精子發(fā)生不受影響。由于GnRH-A與雄激素合用存在較低的避孕效果，Behre等人為了研究是否GnRH-A與雄激素合用比雄激素單用存在優(yōu)點，進行了對照性比較研究。他們設置了3個試驗組，每組由8人組成。前兩組給予皮下長效釋放的GnRH-A（buserelin)，劑量分別為3.3mg和6.6mg,第三組給予安慰劑。在注射GnRH-A前1周給予突擊量（400mg)的19-NT注射，隨后每3周給予200mg的維持量。在GnRH-A試驗組，每組中只有2人達到無精子癥。而安慰劑組，雄激素單用可使半數(shù)受試者獲得無精子癥。血清激素測定發(fā)現(xiàn)，在GnRH-A試驗組受試者的血清LH持續(xù)被抑制在較低的水平，而受試者的血清FsH在5周后已經(jīng)恢復到正常水平，并且血清FsH與精子濃度存在強的正相關關系。這個發(fā)現(xiàn)表明要想獲得避孕效果，必須使LH和FsH都被抑制。目前尚不清楚是否使用極量的GnRH-A能夠長效抑制血清FsH。但是，當前所使用的GnRH-A和劑量不能應用于男性避孕。與GnRH-A不同，GnRH-Antagonists（GnRH-At,GnRH-拮抗藥）能夠快速抑制血清LH和FsH。盡管GnRH-At用于臨床男性避孕的臨床試驗時間比GnRH-A晚10余年，GnRH-At的臨床I期試驗卻發(fā)現(xiàn)其抑制精子發(fā)生作用明顯高于GnRH-A,并與補充T的時機有關。如果兩者同時給予，無精子發(fā)生率為83.3%（15/18例)，而延緩補充T可使無精子發(fā)生率升高到90.9%（20/22例)，平均為88%（35/40例)，遠高于白種人單用T的無精子發(fā)生率（3個月內(nèi)為43%，6個月內(nèi)為67%)。在美國和德國分別進行的GnRH-At的臨床I期研究呈現(xiàn)出喜人的態(tài)勢。在美國進行的研究中共有8人參加，使用的是第一代GnRH-At（Nal-Glu)，參加者全部達到無精子癥。在德國進行的研究中共有6人參加，使用的是第三代GnRH-At（Cetrorelix)，6人全部獲得無精子癥。此外，引起平均精子發(fā)生完全抑制的時間為6-8周，短于T單用抑制精子發(fā)生所需的17周。近年來，這方面的研究報道較少。2005年，Matthieson等人報道了一項在T與LNG合用于精子發(fā)生抑制研究中加用5a-還原酶抑制藥或長效GnRH-At（Acyline)。結果表明，進一步添加Acyline并不能增加對垂體激素或精子發(fā)生的抑制作用。GnRH-At+T避孕法最主要的問題是必須用多種非天然氨基酸作為GnRH-At合成原料，造價昂貴。此外，需每天皮下注射且劑量較大（20mg/d)，注射部位可能會產(chǎn)生類似組胺樣的過敏反應。但因其產(chǎn)生無精子癥的比例較高、避孕效果好，歐洲科學家仍在積極改進劑型和給藥方法。在抑制期內(nèi)連續(xù)數(shù)天給予突擊量（20mg/d)，進入有效期后可改為2mg/d，可維持對促性腺激素的抑制。德國已研制成功長效GnRH-At（depoCetrorelixPamoate）用于抑制期后的維持量，肌內(nèi)注射1次后對促性腺激素及T的抑制作用達3周。目前正在通過受體結合分析法來篩選更便宜和可能口服的長效GnRH-At,并同長效T或T酯合用，可望成為有前途的高效、安全、可逆和實際可用的男性激素避孕方法。 （二）植物提取物與非激素制劑1.天然植物藥許多植物中具有避孕作用的有效成分，如:棉籽、雷公藤、昆明山海棠、紫金藤、番木瓜籽、sarcostemmaacidumstem等，這些抗生育作用的機制多為直接影響精子發(fā)生，但都因存在難以克服的不良反應而無法臨床應用。天然植物藥一直是避孕研究的熱點，WH0曾在南美和亞洲實施一項特別計劃，旨在尋找符合避孕要求的天然植物藥物，但迄今尚無突破性進展。 （1）棉酚:棉酚是棉籽油中的提取物，20世紀20—30年代就發(fā)現(xiàn)食用粗棉籽油可影響男性生育力。1972年證明了棉酚對大鼠和人的抗生育作用。1978年報道棉酚能夠通過阻斷精子發(fā)生來誘發(fā)不育。棉酚的臨床I期試驗始于1972年，以后逐步開展了臨床Ⅱ、Ⅲ期試驗，受試者達8000多人。確定了最佳常規(guī)起效量和維持量。此劑量的抗生育有效性達到98.5%。因此，棉酚被認為可以作為一個潛在的男性避孕藥，常見不良反應有:乏力，消化道癥狀，性欲減低，sGPT升高，心悸等;嚴重不良反應包括:0.75%受試者出現(xiàn)了嚴重的低鉀血癥，表現(xiàn)為疲勞與乏力，以及大約有9.90%的志愿者停藥后1年出現(xiàn)不可逆性精子發(fā)生抑制，這些嚴重不良反應可能與每天服藥量及總服藥量有關。在20世紀90年代后期，國內(nèi)開展了一項國際合作的多中心臨床避孕有效性的研究。目的為評估不同人種口服小劑量棉酚作為一個避孕藥是否會產(chǎn)生低鉀血癥以及不可逆性精子發(fā)生抑制。結果表明:每天給予10mg或者12.5mg的初始量以及35mg或43.75mg棉酚作為每周維持量，能夠導致男性抗生育作用且不會產(chǎn)生低鉀血癥或不可逆的精子發(fā)生。 （2）雷公藤多苷:雷公藤（TWH）是一種常見的中草藥植物，從這種植物根部得到的粗提取物—雷公藤多苷（GTW)已經(jīng)被廣泛用于臨床治療風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。1986年在雄性大鼠模型上證實了GTW能夠引起可逆的抗生育效應。臨床治療上也發(fā)現(xiàn)生育力正常的患自身免疫性疾病的病人在使用GTW治療后出現(xiàn)精子發(fā)生抑制、精子形成及附睪的精子成熟障礙。此后，開始了尋找其抗生育有效成分的分離和篩選研究來尋找有效的抗生育成分。至今，已從GTW中提取和分離出一系列的單體，如雷公藤甲素（T13)、雷公藤氯內(nèi)酯醇（T4)、雷醇內(nèi)酯（T9)、雷公藤羥內(nèi)酯（T15）和16-羥雷公藤羥內(nèi)酯（L2)，這些提取物具有部分阻斷鈣離子通道防止精子獲能的作用，但不影響生殖激素水平，幾乎沒有遺傳學風險。隨后，開展了臨床前動物實驗以研究這些單體的安全性、不產(chǎn)生免疫抑制的有效抗生育劑量、作用機制、毒理和抗生育的可逆性。盡管一些發(fā)表的文章報道了自身免疫性疾病患者在使用GTW后出現(xiàn)了抗生育效應，但也存在由于免疫抑制出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應。目前。缺乏一個針對中國健康男性具有良好設計的、前瞻性的、避孕有效性的臨床試驗。 （3）木瓜籽氯仿提取物:2002年，印度科學家Lohiya等人報道連續(xù)給予葉猴口服番木瓜籽氯仿提取物50mg/（kg.d）長達1年，觀察其抗生育作用。結果表明:90d后出現(xiàn)無精子癥，并維持至治療結束。停止治療后，上述檢測指標逐漸恢復，停藥150d后基本恢復至治療前水平。番木瓜籽提取物的作用機制可能為通過支持細胞的介導，選擇性地影響發(fā)育中的生精細胞，引發(fā)無精子癥。 （4）泰國研究人員發(fā)現(xiàn)，健康成年男性每日攝食芹菜75g,連續(xù)6周，精子濃度可以從1億/ml銳減到3000萬/ml,停食芹菜后4個月精子濃度可恢復到基線水平。近年來，國內(nèi)研究人員開展了一系列芹菜汁對雄性小鼠生育力影響的研究。結果表明:芹菜汁灌胃能夠顯著降低精子濃度，并且呈現(xiàn)劑量依賴關系;同時還能影響精子活力與運動參數(shù)。一些研究表明，芹菜汁中的芹菜素是一種植物性雌激素，能夠抑制睪酮生成過程中的17β-羥甾體脫氫酶活性，從而影響精子發(fā)生。芹菜汁的抗生育實驗結果不令人樂觀，各實驗劑量組與對照組比較，在雌鼠受孕率、著床數(shù)、胎鼠身長、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義，對胎鼠生長發(fā)育亦無明顯影響。 （5）鹿霍:是我國女性避孕驗方中的一味主藥。2007年王建剛等報道了鹿霍根4種提取物抗雄性小鼠生育作用的比較性研究。研究結果顯示，4種鹿霍根提取物均有抗雄性小鼠生育的化學成分，但水溶物作用較強且對睪丸組織及睪丸精子發(fā)生影響較小。既往研究結果表明，生物堿類的鴨嘴化堿有臨床抗生育作用;皂苷類的果籬樵皂苷能使頂體酶釋放提前而影響生育;三葉草、首蓿、羽扇豆等含異黃酮類成分，在綿羊具有抗生育作用。鹿霍根提取物含有以上相似成分，因此推測鹿霍根提取物的抗生育作用靶點在于抑制睪丸精子發(fā)生及干擾附睪精子成熟。對鹿霍根提取物化學成分的進一步分析及抗生育作用的深人研究，有可能發(fā)現(xiàn)比較理想的男性避孕藥。（6）其他:南非的科學家發(fā)現(xiàn)丁香中的提取物石竹酸在大鼠與猴體內(nèi)具有可逆性的抗生育作用，并且在猴體內(nèi)通過了初步安全性檢測。從中草藥植物紫金藤中提取的化合物，仍停留在臨床前實驗階段，尚需研究調(diào)查它們的作用靶點，可能的作用機制，單體分離，安全性的鑒定包括毒理學和遺傳風險，抗生育的有效性和精子發(fā)生的可逆性。2.人工合成藥物（1）硝苯地平:硝苯地平是鈣離子通道阻斷藥，能夠產(chǎn)生抗高血壓作用。它可能阻斷精子膜鈣離子通道，影響男性生育力，但不影響生殖激素水平。但目前缺乏硝苯地平的抗生育效果與可靠性的系統(tǒng)研究。有文獻報道，兩例男性服用鈣離子通道阻斷藥作為避孕藥使用未獲得抗生育效果，配偶發(fā)生妊娠。（2）NB-DNJ:研究發(fā)現(xiàn)，藥物直接作用于附睪精子起效快、恢復時間短，并且不干擾激素平衡，不影響精子染色體或基因完整性，無遺傳風險。由于附睪液的分泌量大、濃縮效率高，目前一些研究側重點在于使藥物特異性集中到附睪精子周圍發(fā)揮作用，以便提高藥效，減少藥物用量，降低毒性。2002年，英國牛津大學的研究人員yanderspoel發(fā)現(xiàn)口服3周烷化亞氨基糖（N-butyldeoxynojirimy-cin,NB-DNJ)通過抑制葡糖苷（脂）酰鞘氨醇的生物合成可以引起小鼠附睪精子頂體缺失、頭部畸形、線粒體結構異常等改變，導致精子活力下降和失去與卵子結合能力，產(chǎn)生抗生育作用。這些作用具有可逆性，停藥4周后小鼠生育力可以恢復。NB-DNJ不影響精子基因的完整性、不存在遺傳風險與避孕失敗造成出生缺陷的擔憂。2004年，NB-DNJ通過了美國與歐盟的藥物安全性評審，用于治療Gaucher?。ㄒ环N罕見的遺傳病)。但是，目前缺乏系統(tǒng)研究證明:①NB-DNJ能否在人體產(chǎn)生類似小鼠體內(nèi)的抗生育作用;②正常入口服NB-DNJ后對全身各個系統(tǒng)是否存在不良影響;③正常人能否耐受口服NB-DNJ的不良反應，如胃脹氣、腹痛、腹瀉與體重降低，身體虛弱、震顫與外周神經(jīng)病變;④是否抗生育作用的劑量遠低于治療Gaucher病的劑量;⑤NB-DNJ價格昂貴，是否正常人群能夠承受。這些研究吸引了美國NIH關注。目前，美國西雅圖的華盛頓大學正在招募志愿者進行NB-DNJ抗生育臨床試驗，用于確認其抗生育有效性與安全性。（3）AF-2364和AF-2785:氯尼達明（lonidamine)，即1-（2，4-二氯苯）-叫唑-3-竣酸[1-（2，4-dichloro-benzyl)-indazole-3-carboxylicacid]，屬于叫唑竣酸類化合物，最初是作為抗癌藥使用，對濃集線粒體的腫瘤細胞作用較強，同時也發(fā)現(xiàn)其存在較強的抑制精子發(fā)生作用。作為腫瘤化療藥，烷化劑的不良反應可以被忍受或忽視，但不適合作為避孕藥長期使用。Cheng等人以1-（2,4-dichlorobenzyl)-indazole-3-car-boxylicacid為核心結構合成了兩種新型叫唑竣酸衍生物，分別命名為AF-2364和AF-2785。AF-2364，即1-（2，4-二氯苯）-叫唑-3-碳酰腓，其抗生育效能較AF-2785更強，作用可逆。動物實驗研究表明，AF-2364通過干擾破壞生精細胞與支持細胞間的黏附連接功能，可逆性地使未成熟的生精細胞從精曲小管中過早脫落，但不影響精原細胞分裂與更新，導致給藥大鼠不育，從而產(chǎn)生抗生育作用。該藥物不影響生殖激素平衡，不存在肝、腎毒性，是一種很有潛力的男性避孕藥候選化合物。（4）Catsper:Catsper是英文cationchannelofsperm（精子陽離子通道)的縮寫，是離子通道蛋白大家族之一。研究人員發(fā)現(xiàn)，精子前向運動時需要尾部快速擺動，一個精子陽離子通道特異蛋白作為"閥門"掌控精子尾部鈣離子電荷內(nèi)移。這些鈣離子作為精子運動的燃料可引起精子尾部的纖維樣蛋白快速收縮，使精子超活化。目前，科學家已獲得Catsper基因缺陷的小鼠，這些小鼠的精子既缺乏泳動能力也失去穿透卵子外膜能力。如果一個藥物能夠特異阻斷Catsper的功能，可能會產(chǎn)生男性抗生育作用，然后再進一步評估其安全性。這些研究工作剛剛起步，處于非常早期概念階段。 （5）頂體酶抑制藥:在精子與卵子識別、結合與穿透過程中，精子的頂體酶需要消化包被在卵子外膜上的糖基。2005年，美國諾?？酥萘⒋髮W的研究人員發(fā)現(xiàn)，給雄性大鼠喂食卵子外膜上的包被糖基類似物，其能夠在附睪中與精子結合從而使精子失去與卵子的結合能力，由此能夠獲得92%的避孕成功率。研究人員正在進行計算機輔助藥物設計，希望獲得更強效的頂體酶抑制藥。 （6）CDB-4022:早在20世紀70年代，科學家們在篩選一系列抗組胺藥物的毒性實驗時偶然發(fā)現(xiàn)這些化合物具有抗精子發(fā)生作用。較為具有代表性的化合物為indenopyridine（sandoz20-438)，給予大鼠或狗口服后它能導致生精細胞從精曲小管上脫落，在大鼠停藥后10周或狗停藥后12周作用可逆。Inde-nopyridine不影響勃起與射精功能，不抑制下丘腦-垂體-睪丸軸系，未顯示出遺傳毒性或其他明顯不良反應，曾被考慮作為潛在的男性避孕藥候選化合物。隨后，科學家們合成了一些indenopyridine的類似物，如CDB-3632，在小鼠實驗中具有較好的抗生育作用，且不影響小鼠性欲與交配。但是，在大鼠的抗生育實驗中發(fā)現(xiàn)CDB-3632具有類似腫瘤放療或化療后產(chǎn)生的睪丸形態(tài)學變化，A型精原細胞大量脫落，大部分精子發(fā)生出現(xiàn)不可逆樣變化。1997年，Cook等人合成了一種新型、具有較強的抗生育作用的inde-nopyridine類似物，代號為CDB-4022。隨后開展了一系列的雄性大鼠實驗研究CDB-4022的口服抗生育劑量、量效關系、作用機制、毒理實驗與促進生育力恢復實驗等。基于前期的令人鼓舞的小動物實驗結果，2007年Hild等人在靈長類獼猴體內(nèi)進行了藥代動力學與抗生育實驗。獼猴（每組4只）口服12.5mg/kgCDB-4022或溶媒，17d后精子濃度降至100萬/ml。24d時取左側睪丸與附睪進行病理形態(tài)學檢查，結果表明:精曲小管中只存在精母細胞與圓形精子細胞，而睪丸輸出管與附睪管中可見大量未成熟的生精細胞。停藥后16周，精子濃度、精子活力與每次射精中的總精子數(shù)穩(wěn)態(tài)恢復，CDB-4022治療組與溶媒組沒有顯著差異。停藥后17周，右側睪丸與附睪的形態(tài)學檢查已經(jīng)恢復到了正常。在治療期間，生殖激素無明顯改變，也未見其他嚴重不良反應。2008年，同一組科研人員也報道了CDB-4022的抗生育機制。他們發(fā)現(xiàn)在口服CDB-4022后，血清抑制素B下降，F(xiàn)sH升高，血清激活素A、T與LH沒有變化。進一步對治療大鼠睪丸碎片開展的Western分析結果顯示，細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1或2（ERK1/2）在4h后出現(xiàn)磷酸化，使連接素黏附分子/絲狀肌動蛋白結合蛋白（nectin/afadin）復合物在治療后48h失去功能，但在治療24h后β1-整合素（integrin)，鈣黏蛋白（N-cadherin)，a與β-環(huán)聯(lián)蛋白（catenin）水平增加。在治療8h后，F(xiàn)as配基與受體表達增加。細胞膜與可溶性干細胞因子mRNA比值下降。治療大鼠睪丸切片的免疫組織化學分析結果表明，精曲小管支持細胞網(wǎng)絡結構明顯紊亂。這些結果揭示CDB-4022激活了絲裂原激活的蛋白激酶（MAPKs)信號轉導途徑，促凋亡因子與Fas表達增加，減少了促存活（prosur-yiyal)因子，例如:細胞膜干細胞因子的表達，改變了支持細胞-生精細胞黏附連接蛋白的表達，使精曲小管支持細胞結構紊亂，最終使生精細胞從精曲小管上皮脫落。盡管非激素類藥物研制的初衷是避開激素藥物對機體的不良反應，但其同樣存在不良反應。除棉酚與雷公藤多苷進行過人體試驗外，上述抗生育候選化合物只停留在動物實驗階段，還需經(jīng)過長期、大量、細致的考證與研究。二、干擾附睪內(nèi)精子成熟的藥物精子進入附睪后逐步獲得了運動能力與受精能力，成為成熟精子。目前公認，干擾附睪功能與精子成熟是比較理想的男性節(jié)育環(huán)節(jié)。其特點為:①避孕起效快;停藥后，生育能力恢復也快。②不影響睪丸內(nèi)精子發(fā)生，遺傳風險小。③不影響雄激素的分泌及性功能。（一）概述附睪精子成熟受多種因素的影響，激素、藥物和化學制劑等可直接作用于附睪精子，或通過改變附睪管腔液微環(huán)境，或通過干擾附睪上皮蛋白分泌的調(diào)控機制，影響精子結構和功能。因此，阻斷附睪精子生理過程中的某一環(huán)節(jié)或多個環(huán)節(jié)，可能抑制附睪的精子成熟，達到避孕目的。（二）影響附睪精子成熟的可能途徑1.激素類藥物影響附睪精子成熟附睪是雄激素作用的靶器官之一，垂體促性腺激素水平的降低也影響附睪精子的成熟。另外，使用超生理劑量雄激素還可抑制睪丸和附睪中雄激素受體基因表達，導致睪丸精子產(chǎn)量和附睪尾部精子活動率下降。附睪5a-還原酶在附睪頭部的活性最強，可將睪酮轉化為活性更強的雙氫睪酮，抑制5a-還原酶活性，可阻斷雙氫睪酮的產(chǎn)生，顯著影響精子成熟。2.直接作用于附睪精子成熟的藥物某些能定向進入附睪液的抗精子化合物可直接作用于精子膜，增加精子膜的脂質(zhì)過氧化反應，引起精子膜損傷;也可導致附睪上皮功能改變，造成一個不利于精子成熟的附睪微環(huán)境?；前匪畻钹海╯AsP）為磺胺啶和5-氨水楊酸（5-AsA）的偶氮化合物，用于治療風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎，經(jīng)口服后在結腸內(nèi)裂解為磺胺毗啶和5-AsA?；颊呙刻旆胹AsP2-4g,2-3個月后精子濃度偏低、不活動精子和畸形精子增加，精子頭尾斷裂、頂體和赤道后區(qū)水腫，引起不育。結果提示，sAsP的抗生育作用靶點在睪丸和附睪，可損傷附睪