醫(yī)院培訓(xùn)課件：《彌散性血管內(nèi)凝血患者的治療與監(jiān)護》

彌散性血管內(nèi)凝血患者的治療與監(jiān)護學(xué)習(xí)內(nèi)容彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）定義及其特征DIC的病因和發(fā)病機制DIC患者的臨床表現(xiàn)DIC的治療要點DIC患者的監(jiān)護措施定義

彌散性血管內(nèi)凝血（DiffuseIntravascularCoagulation，DIC）在某些致病因子的作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，微血管內(nèi)有廣泛的微血栓形成，從而引起的以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。特征DIC不是獨立的疾病多種致病因子的作用下，機體凝血與抗凝血之間失去平衡高凝→微血栓形成→低凝→休克、出血、栓塞、溶血發(fā)病率很高:10%-40%缺乏統(tǒng)一有效的診斷標(biāo)準DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成后血液凝固性降低----表現(xiàn)為出血致病因子凝血因子或血小板啟動凝血過程凝血因子、血小板被消耗纖溶過程被激活血液凝固性降低臨床表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙微血管病性溶血性貧血血液高凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)病因及發(fā)病機制

引起凝血功能障礙的原因很多，最常見的是感染性疾病。可以由單一因素或同時由多種原因引起。其始動環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成凝血功能障礙常見原因類型主要疾病感染性疾病革蘭陰性或陽性菌感染、感染性休克等

31-43%病毒感染如病毒性肝炎等

腫瘤性疾病肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等

24-34%婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等

4-12%創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等

1-5%（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)

組織損傷（創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等）腫瘤組織壞死、白血病細胞破壞可釋放大量組織因子（TF）入血＋Ca2＋＋FⅦ

凝血酶原激活物凝血酶凝血功能障礙（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng)

缺氧、酸中毒

血管內(nèi)皮細胞損傷活化Ⅻ釋放組織因子血小板粘附激活激肽系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血小板被激活激肽增多（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1、紅細胞的大量破壞

異型輸血、瘧疾等

使紅細胞大量破壞

釋放

ADP膜磷脂（紅細胞素）促進血小板粘附聚集局限凝血因子，導(dǎo)致大量凝血酶生成2、白細胞破壞或激活

早幼粒細胞白血病放療或化療

白細胞破壞釋放組織因子

內(nèi)毒素、IL-1和TNF等

單核細胞、中性粒細胞（激活）

表達組織因子3、血小板的激活影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1.單核巨噬細胞功能受損單核巨噬細胞具有清除循環(huán)血液中大分子物質(zhì)的功能，當(dāng)其功能受損時，大分子物質(zhì)（大腸桿菌內(nèi)毒素）激活凝血過程2.肝功能嚴重障礙肝臟具有合成凝血、抗凝血成分的功能，當(dāng)肝功能嚴重障礙時，凝血與抗凝血系統(tǒng)在數(shù)量上出現(xiàn)不平衡

Kuff氏細胞有清除纖維蛋白、解毒功能當(dāng)肝功能嚴重障礙時容易發(fā)生DIC3.妊娠致血液高凝狀態(tài)從妊娠第三周起，孕婦血液中多種凝血因子數(shù)量增多，例如血小板、纖維蛋白原、Ⅷ增加1倍，Ⅻ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅸ等不同程度增加，同時抗凝血成分抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原活化素等有所減少，因此，一旦凝血過程被激活容易發(fā)生DIC4.微循環(huán)障礙在休克病理過程中，微血管內(nèi)血流減慢、血液濃縮，以及酸中毒損傷內(nèi)皮細胞而激活凝血過程5.其它因素不恰當(dāng)使用皮質(zhì)激素，抑制單核巨噬細胞吞噬功能不恰當(dāng)使用纖溶抑制劑，破壞凝血與抗凝血之間的平衡，容易發(fā)生DICDIC的誘因容易發(fā)生血液凝固血液高凝狀態(tài)肝功能障礙單核巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙微循環(huán)障礙其他因素病因總結(jié)基礎(chǔ)疾病感染性疾病產(chǎn)科意外及婦科疾病惡性腫瘤及白血病外科及手術(shù)創(chuàng)傷內(nèi)科與兒科疾病誘發(fā)或加重因素單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙休克及酸中毒血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙DIC的分期臨床過程分為3期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期

1.高凝血期：由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多數(shù)患者血中凝血酶含量增多，導(dǎo)致微血栓的形成，此時的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主

2.消耗性低凝期：由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶，所以有出血的表現(xiàn)

3.繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期：由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶，所以有出血的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.出血：發(fā)生率84%-95%

出血形式多種多樣，包括皮膚組織毛細血管針尖樣出血點、紫癜、咯血、嘔血、便血、血尿等。晚期出血可長期不凝固。其發(fā)生機制是凝血物質(zhì)消耗，血液凝固性降低；同時纖溶系統(tǒng)激活，F(xiàn)DP形成，從多環(huán)節(jié)抑制凝血過程2.臟器功能障礙：發(fā)生率為40%-70%

微血栓形成可以栓塞機體的任一組織或器官，造成器官功能、障礙。表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腦栓塞、腎上腺皮質(zhì)栓塞、腦垂體栓塞。3.循環(huán)功能障礙：發(fā)生率為30%-80%

表現(xiàn)：低血壓或休克，休克也可引起多個臟器的功能衰竭機制：①微循環(huán)障礙、血栓形成；②冠脈栓塞所致的心功能受損，心輸出量減少；③激肽、補體系統(tǒng)激活后的產(chǎn)物釋放組胺，從而使毛細血管擴張、通透性增加，液體外滲，有效循環(huán)血量減少4.微血管病性溶血性貧血：發(fā)生率為25%

血液在凝固過程中在微血管內(nèi)形成纖維蛋白網(wǎng)，血液中紅細胞在血流的沖擊下強行通過纖維蛋白網(wǎng)被切割成各種紅細胞碎片，發(fā)生貧血5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)

DIC出血休克器官功能障礙

貧血實驗室檢查檢測凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。反映血小板質(zhì)與量的改變：血小板計數(shù)、血小板激活的分子標(biāo)志的測定反映凝血因子消耗的檢查：凝血時間、激活的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原反映繼發(fā)性纖溶亢進的檢查：葡萄球菌猬集試驗、FDP免疫測定、凝血酶時間測定有無全身性纖溶亢進的檢查：優(yōu)球蛋白溶解時間、纖溶酶原定量測定

診斷標(biāo)準（一）一般診斷標(biāo)準1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征（4）抗凝治療有效。3、實驗室指標(biāo)異常≥3項以上異常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L3p試驗陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化，或APTT縮短或延長10s以上（二）肝病合并DIC診斷標(biāo)準血小板<50×109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高Fib<1.0g/L血漿因子VIII:C活性<50％PT延長5s以上或呈動態(tài)變化3p試驗陽性或FDP>60mg/L，或D-二聚體升高或陽性（三）基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降3p試驗陽性或FDP>40mg/LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞比例>10%血沉<10mm/h治療原則

積極終止可逆性疾病，同時有效進行全身支持治療，如積極抗凝、積極止血、補充血容量，糾正休克、酸中毒、低氧血癥及水電解質(zhì)酸堿失衡治療要點1.去除誘因，積極治療原發(fā)病是有效救治DIC患者的前提和基礎(chǔ)。包括積極治療感染性疾病、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科及外傷處理、防治休克，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡等2.抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行

3.補充血小板及凝血因子適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者4.使用纖溶抑制藥物宜與抗凝劑同時應(yīng)用。適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)或DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血主要原因的患者

5.溶栓治療主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者?？稍囉媚蚣っ富騮-PA（人組織型纖溶酶原激活劑）6.其他治療

（1）糖皮質(zhì)激素：不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮：①基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；②感染-中毒休克并DIC，已經(jīng)有效抗感染治療者；③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者（2）山莨菪堿：有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早、中期可應(yīng)用，每次10～20mg，靜脈滴注，每日2～3次常見護理問題1.有出血的危險2.組織灌注異常3.氣體交換受損4.潛在并發(fā)癥：休克、微血管栓塞、呼吸衰竭等1.出血監(jiān)測

觀察出血部位、范圍及嚴重程度。多個部位的持續(xù)性滲血和出血，尤其是手術(shù)傷口部位、穿刺點和注射部位的持續(xù)性滲血，是DIC的特征性表現(xiàn)。出血多，病情重；出血減少，病情得到控制DIC患者的監(jiān)測2.實驗室檢查指標(biāo)監(jiān)測

檢查結(jié)果能為DIC診斷及治療效果判定提供依據(jù)。監(jiān)測凝血時間（CT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及時準確采集標(biāo)本，嚴密觀察檢查結(jié)果3.用藥監(jiān)測

熟悉救治DIC的各種常用藥物的名稱、劑量、使用方法和時間、主要不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理措施等等4.生命體征和休克的監(jiān)測

觀察生命體征、神智、尿量觀察皮膚顏色及溫濕度皮膚黏膜花斑和器官栓塞的癥狀及體征原發(fā)病的臨床表現(xiàn)DIC的特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫DIC患者護理1.維持靜脈通道通暢

迅速建立一條以上靜脈通道，以保證搶救藥物的應(yīng)用和液體的補充，注意維持靜脈通路的通暢2.注意休息臥床休息，根據(jù)病情采取何時的體位。如患者呼吸困難嚴重時，應(yīng)給予半坐臥位；休